頑固性高血壓的診斷與治療思路

頑固性高血壓治療戰(zhàn)略(ResistantHypertension)CVDMortalityTotalMortalityChinesePublicHealthMinistry：2002NationalPublicHealthStatisticsData38%62%OthersCVD23%77%Stroke+CHDOtherCVD

MortalityinChina世界衛(wèi)生組織報告(2000)

17,000,000人死于動脈粥樣硬化疾病1/3全球死亡—第一位80％分布在低中等收入國家估計到2020年動脈粥樣硬化疾病死亡添加達25,000,00019,000,000發(fā)生在開展中國家中國高血壓流行現狀2004營養(yǎng)與安康情況調查結果:(18歲以上人群)

高血壓患病率18.8%患病人數＞1.6億

知曉率30.2%治療率24.7%控制率6.1%

頑固性高血壓流行病學頑固性高血壓確切發(fā)病率—國內外尚無可靠研討數據

ALLHAT實驗中,27%的患者接受才干種或更多降壓藥治療血壓控制并不稱心,在整個ALLHAT研討人群中大約50%患者需三種或三種以上降壓藥才干控制血壓15%可以劃分為頑固性高血壓.

頑固性高血壓流行病學CONVINCE實驗中,33%的病人無法達標VALUE研討中經過30月治療,40%患者未達標.頑固性高血壓流行病學AHA發(fā)布:頑固性高血壓粗患病率20-30%(2021)

CHINA頑固性高血壓粗患病率估計在30-40%以上高血壓有效治療帶來的益處腦卒中↓35–45%

冠心病↓20–25%

心力衰竭↓50%其他危險因素,OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級HTSBP140~159或DBP90~992級HTSBP160~17或DBP100~1093級HTSBP≥180或DBP≥110無其他危險因素危險高度增加1-2個危險因素危險極度增加≥3個危險因素,MS,OD或糖尿病危險高度增加危險高度增加危險高度增加危險極度增加明確的CV疾病或腎臟疾病危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加血壓(mmHg)頑固性高血壓治療的重點頑固性高血壓流行病學上述研討給人們的啟示:

頑固性高血壓的發(fā)病率能夠比想象的要高很多!!!概念頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?服三種/三種以上全劑量不同作用機制降壓藥(必需包括利尿劑),而血壓仍堅持在以下程度:

1.普通人群手測血壓≥140/90mmHg2.糖尿病/腎臟損傷患者≥130/80mmHg(血肌酐≥130ummol/L,或尿蛋白＞300mg/24小時)3.ISH≥160mmHg(2005中國高血壓指南)

頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?

英國高血壓協(xié)會(定義補充,1999)4.24小時ABPM日間平均血壓≥128/83mmHg

5.24小時ABPM平均血壓≥125/80mmHg概念傳統(tǒng)定義存在的問題

1.藥物劑量全劑量?......如利尿劑2.合理?......3.強迫要求運用利尿劑的不合理性(1).無明顯容量負荷過多的患者(2).用其他4-5種降壓藥可以達標的患者(3).尿酸/糖尿病/脂代謝紊亂患者2005中國高血壓指南定義改善生活方式+≥3種降壓藥繼續(xù)≥3個月

血壓仍不能達目的程度

稱為頑固性高血壓/難治性高血壓.24小時ABPM24小時ABPM診斷頑固性高血壓的意義及臨床證據?1.24小時ABPM監(jiān)測能更全面了解病人一天的血壓變化2.靶器官損害與24小時ABPM平均血壓/日間平均血壓關系更親密(與診所手測血壓比較):

24小時ABPM24小時ABPM平均血壓↑10mmHg

總死亡率↑23%心血管死亡率↑34%24小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據1999年英國高血壓協(xié)會發(fā)布

24小時ABPM與診所手測血壓的相關性結果:

24小時ABPM平均血壓148/83=160/90mmHg(診所血壓)

平均相差12/7mmHg.

24小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據照此類推,:

ABPM日間平均血壓=診所血壓(mmHg)128/83140/90

ABPM24小時平均血壓=診所血壓(mmHg)125/80140/9024小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據因此英國高血壓協(xié)會將

ABPM日間平均血壓≥128/83mmHgABPM24小時平均血壓≥125/80mmHg

作為頑固性高血壓診斷規(guī)范24小時ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據雖然ABPM日間平均血壓/ABPM24小時平均血壓均可作為診斷頑固性高血壓的臨床證據.但夜間SBP比日間更能預測預后:有研討闡明夜間繼續(xù)血壓升高是預后不良的特征24小時ABPM一項頑固性高血壓的研討:n=86,DBP=95mmHg,均接受過三種降壓藥物治療將一切病人按ABPM規(guī)范分三組:-------------------------------------------------------------------------------組別平均DBP(mmHg)n(例)1＜8829288-97293＞9728--------------------------------------------------------------------------------上述三組診所血壓并無差別頑固性高血壓的研討:結果?-------------------------------------------組別心血管死亡率(%)

12.2

29.5313.6------------------------------------------------------------------------24小時ABPM

上述有關結果闡明

在診斷頑固性高血壓及其制定治療戰(zhàn)略方面

ABPM都較診所血壓更加優(yōu)越頑固性高血壓高血壓常見緣由1.未查處的繼發(fā)性緣由:呼吸睡眠暫停綜合癥(OSA),腎動脈硬化/狹窄(占高血壓患者20%),Cushing綜合征(70-90%為高血壓),嗜鉻細胞瘤(占高血壓患者0.1-0.6%),醛固酮增多癥:占高血壓患者6.1%,占頑固性高血壓患者20%

頑固性高血壓高血壓常見緣由2.降壓治療依從性差

3.仍在運用升壓藥(如口服避孕藥,腎上腺類固醇藥物,可卡因,麻黃,甘草等).

頑固性高血壓高血壓常見緣由4.肥胖/改善生活方式失敗(如體重添加,酗酒)5.容量負荷過重(利尿不充分,進展性腎功能不全,高鹽飲食)

6.血壓丈量不規(guī)范頑固性高血壓高血壓的治療對策控制體重/肥胖消除/控制呼吸睡眠暫停綜合癥(OSA)控制高鹽飲食4消除中樞交贊賞活/添加缺乏膂力活動/減少長期應激5控制酗酒6消除/控制腎動脈斑塊/狹窄7其他……肥胖全球性疾病肥胖肥胖(腹型,BMI﹥25)(代謝綜合征…..)↓肥胖性腎小球硬化↓宏大腎小球→腎功能異?！駻Ib↑↓高血壓→瘦素↑↓↑NE↑/SNS↑/ET↑/ATII↑↓↓心腦血管事件↑↑肥胖與高血壓近年來的研討闡明腎臟構造的變化在肥胖相關的高血壓發(fā)生開展中具有重要意義:脂肪組織已被以為是一個內分泌器官:

脂肪組織可分泌廋素,ATII,NO,PG等,并能分泌與IR有關的物質.

可見肥胖-IR/高血壓之間關系復雜肥胖與高血壓研討闡明:BMI﹥27,88%有IR,部分有HI

肥胖→IR→高血壓難以控制的機制?

1.肥胖→IR→Na潴留→周圍血管收縮↓肌肉毛細血管床↓↓呵斥降壓反響差2.HI→交贊賞活→藥效↓

肥胖與高血壓減肥對高血壓的意義

體重減少1Kg,BP↓1mmHg體重減少10Kg,BP,75%BP接近/或恢復正常體重減少10%,可使BP明顯下降,其作用甚至比降壓藥物更加顯著

肥胖與高血壓一組BMI﹥30的高血壓病人(n=27)7個月體重減少6.7Kg,平均BP從155/101mmHg→134/77mmHg其中之一7例隨訪3年體重堅持不變血壓仍在正常范圍

而未減肥的對照組3年的BP變化為153/98mmHg→158/111mmHg

肥胖與高血壓飲食干涉減肥對高血壓帶來的益處一組飲食干涉停降壓藥物的高血壓病人,每年體重下降4.5Kg,60%不服降壓藥物,BP維持正常,且與限鹽無關.

提示肥胖者減肥的重要性﹥限鹽肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性B-bloc---×---?體重↑→糖耐量↓/ＩＲ↑→DM↑

交贊賞活型肥胖伴高血壓需求運用B-bloc的病人?〔１〕a+B-bloc(2)Diltiazem/Verapamil

ACEI/ARB/a1—bloc/長效CCB小劑量利尿(√)

肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性二甲雙胍一組非DM,體重達標后,SBP/DBP↓→40/24mmHgDM患者也獲得一樣效果與其他多種抗高血壓藥物降壓幅度相當▲普通地體重減少﹥5%,SBP/DBP↓↓→7.1/5.4mmHg二甲雙胍

HOME實驗(高胰島素血癥代謝控制研討)顯示:二甲雙胍+胰島素結合治療能全面控制血糖,血脂和體重不添加低血糖發(fā)生率更重要的是改善胰島素抵抗大血管并發(fā)癥危險降低39%

二甲雙胍UKPDS亞組(肥胖/超重)分析顯示:

與胰島素或磺脲類強化治療相比二甲雙胍顯著減少超重/肥胖病人的心血管事件

二甲雙胍PERSTO研討進一步一定了二甲雙胍的心血管維護作用與胰島素和磺脲類治療比較二甲雙胍降低心梗和死亡率更為顯著這種作用被以為與降低胰島素抵抗和改善代謝有關二甲雙胍小規(guī)模研討顯示二甲雙胍能改善血管內皮功能和降低氧化應激反響呼吸暫停綜合征(OSA)OSA

﹥30%的EH病人合并阻塞型OSA而且﹥50%OSA是EH病人的獨立危險要素OSA→頑固性高血壓?

OSA→頑固性高血壓?

夜間反復呼吸暫?！脱跹Y→高碳酸血癥↓心率↑/EF↑→BP↑→淺睡眠↓交感活性↑↑→非勺型BP↑

OSA診斷病癥:高血壓,肥胖,打鼾伴呼吸暫停,過度思睡

診斷:呼吸睡眠監(jiān)測:1.呼吸睡眠暫停-低通氣指數(每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣平均次數,AHI)＞15次/小時(AHI＜5次/小時視為〞正常〞)2.夜間血壓明顯↑,且高于日間血壓

OSA治療非藥物治療:(1).繼續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療是目前常用的治療方式撫慰劑對照研討顯示:CPAP能減少患者日間嗜報睡,3-6月內降低血壓.

OSA治療(2)減重10%可改善呼吸暫停況及降低低通氣指數

(3)停用任何中樞抑制劑,戒酒,

OSA治療藥物治療:1.ACEI,a+B,非二氫吡定CCB合用較為有效可改善夜間血壓,減少呼吸暫停次數2.B-blocker不利于無并發(fā)癥的高血壓病人B-blocker→體重↑,尿病糖↑

3.塞嗪類利尿劑,二氫吡定CCB:無顯效OSA治療中樞降壓藥/減肥藥--不引薦降糖藥二甲雙呱25-50mgtid-引薦

長效CCB--引薦加呋塞米有助于提高降壓效果尤其對GFR＜30ml/min的腎功能↓者

低鈉飲食--引薦酗酒慢性酒精中毒是開展中國家的常見問題在開展中國家危險要素中占首位飲酒超量→交贊賞活↑→BP↑長期飲酒→腦GS利用率↓→腦功能↓血透患者頑固性高血壓長期血透患者50-80%易發(fā)生頑固性高血壓:慢性腎臟疾病和心血管事件具有親密的相關性,尤其腎功能明顯減退合并頑固性高血壓者慢性腎臟疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM2004事件數73108346901858088093824腎小球濾過率估計值(ml/min/1.73m2)年齡規(guī)范化后的CV事件發(fā)生率(每100人-年)血透患者頑固性高血壓有研討闡明

長效CCB+B–block