社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺本質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確埋伏期的病原體感染而在人院后平均埋伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。當(dāng)今抗生素時(shí)代，CAP依然是要挾人群安康的重要疾病，特別是由于社會(huì)人口老齡化、免疫損害宿主添加、病原體變化和抗生素耐藥率上升，CAP面臨許多新問(wèn)題。制定本指南旨在指點(diǎn)臨床建立可靠診斷，全面評(píng)價(jià)病情和確定處置方針，防止閱歷性治療的用藥混亂，減少抗生素選擇壓力，防止耐藥，改善預(yù)后，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。社區(qū)獲得性肺炎(community~acquired~penumonia，CAP)2一、CAP的臨床診斷根據(jù)1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病癥加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2．發(fā)熱。3．肺實(shí)變體征和(或)濕性噦音。4．WBC>10x109／L或<4X109／L，伴或不伴核左移。5．胸部X線摻查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改動(dòng)，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。3二、CAP的病原學(xué)診斷1．病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法：見(jiàn)表1。42．痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處置：痰是最方便和無(wú)創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本，但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何，直接影響細(xì)菌的分別率和結(jié)果解釋，必需加以規(guī)范。5(1)采集：須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行嗽口，并指點(diǎn)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲(chóng)可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)搜集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)展細(xì)胞學(xué)挑選，1次即可。(2)送檢：盡快送檢，不得超越2h。延遲送檢或待處置標(biāo)本應(yīng)置于4t保管(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保管標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處置。(3)實(shí)驗(yàn)室處置：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢挑選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)／低倍視野、多核白細(xì)胞>25個(gè)／低倍視野，或二者比例<1：2．5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培育基，必要時(shí)加用選擇性培育基或其他培育基。用規(guī)范4區(qū)劃線法接種作半定量培育。涂片油鏡檢查見(jiàn)到典型形狀肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。63．檢測(cè)結(jié)果(通常細(xì)菌、非典型病原體)診斷意義的判別：(1)確定：①血或胸液培育到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培育到病原菌濃度)10Fefu／ml(半定量培育++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本≥104efu／~(+—++)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標(biāo)本>1臚efu／ml(+)；③呼吸道標(biāo)本培育到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；④．血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度4倍升高。7(2)有意義：①合格痰標(biāo)本培育優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(>+++)；②合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③人院3天內(nèi)多次培育到一樣細(xì)菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度增高>1：32；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集實(shí)驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1：320或間接熒光實(shí)驗(yàn))1：256或4倍增高達(dá)1：128。8(3)無(wú)意義：①痰培育有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)；②痰培育為多種病原菌少量(<+++)生長(zhǎng)；③不符合(1)、(2)中的任何一項(xiàng)。9三、CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)許多要素添加CAP的嚴(yán)重性和死亡危險(xiǎn)。具備以下情形之一尤其是兩種情形并存時(shí)，假設(shè)條件允許建議住院治療。1．年齡>65歲。2．存在根底疾病或相關(guān)要素：①慢性阻塞性肺疾??；②糖尿??；③慢性心、腎功能不全；④吸人或易致吸人要素；⑤近1年內(nèi)因CAP住院史；⑥精神形狀改變；⑦脾切除術(shù)后形狀；⑧慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。

103．體征異常：①呼吸頻率>30次／min；②脈搏≥120次／rain；③血壓<90／60mmHg(1raniHg：0．133kPa)；④體溫>40t或<35~C；⑤認(rèn)識(shí)妨礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。

114．實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：①WBC>20x1櫨／L，或<4x1臚／L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1x109／L；②呼吸空氣時(shí)h0><601TRnHg、Pa02／Fi02<300，或PaC0>>50mmHg；③血肌酐(Scr)>106tanol／L或血尿素氮(BUN)>7．1mmoNL；④Hb<90S／L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30％；⑤血漿白蛋白<2．5s／L；⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培育陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(Pr)和部分凝血活酶時(shí)間(PIT)延伸、血小板減少；⑦X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速分散或出現(xiàn)胸腔積液。

12以下病征多為重癥肺炎的表現(xiàn)，需親密察看，積極救治。、1．認(rèn)識(shí)妨礙。2．呼吸頻率>30次／min。3．Pa0><60mmHg、Pa02／Fi0><300，需行機(jī)械通氣治療。4．血壓<90／60minHZ。5．胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48h內(nèi)病變擴(kuò)展)50％。6．少尿：尿量<凹ml／h，或<80ml／4h，或急性腎功能衰竭需求透析治療。13四、CAP的初始閱歷性抗菌治療建議’我國(guó)幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)開(kāi)展存在很大差別，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需求進(jìn)一步研討和積累資料，下述治療建議僅是原那么性的，須結(jié)合詳細(xì)情況進(jìn)展選擇。

141．青壯年、無(wú)根底疾病患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲吧唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。

152．老年人或有根底疾病患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素、p內(nèi)酰胺類／9內(nèi)酰胺酶抑制劑，或結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。

163．需求住院患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇：①第二代頭孢菌素單用或結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類；②頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類；③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；④青霉素或第一代頭孢菌素，結(jié)合喹諾酮類或氨基糖苷類。

174．重癥患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：①大環(huán)內(nèi)酯類結(jié)合頭孢噻肟或頭孢曲松；②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素／p內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類；③碳青霉烯類；④青霉素過(guò)敏者選用新喹諾酮結(jié)合氨基糖苷類。18闡明：①青霉素中介程度(MIC0．1—1．0vg／m1)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素C240萬(wàn)U靜脈滴注q4—6h。高程度耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)要素時(shí)應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類，或萬(wàn)古霉素、亞胺培南。②支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，閱歷性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述引薦藥物外，亦有人提倡喹諾酮類結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)以為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。19③疑有吸人要素時(shí)應(yīng)結(jié)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林／舒巴坦鈉、阿莫西林／克拉維酸。④抗菌藥物療程普通可于熱退和主要呼吸道病癥明顯改善后3—5天停藥，視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異。⑤重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療非常重要。20五、CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處置1．初始治療后48—72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)展評(píng)價(jià)。有效治療反響首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道病癥亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收普通出現(xiàn)較遲。凡病癥改善，不一定思索痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。假設(shè)病癥改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近．、或病原體明確并經(jīng)藥敏實(shí)驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來(lái)安康情況良好者可以出院服藥。

212．初始治療72h后病癥無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無(wú)效，其緣由和處置：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培育結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，謹(jǐn)慎調(diào)整抗菌藥物，并反復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)展分析并進(jìn)展相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主要素(如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)展相應(yīng)的處置。(4)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)仔細(xì)搜集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)展有關(guān)檢查，以便確診。22(此指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)于1998年5月在上海召開(kāi)的第三屆全國(guó)肺部感染及間質(zhì)性肺病學(xué)術(shù)會(huì)議經(jīng)過(guò))(收稿：1998-10-26修回：1998-12-20)23醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)24醫(yī)院獲得性肺炎(hospital8u3quiredpneumonia，HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(noso·comicalpneumonia，NP)，是指患者人院時(shí)不存在、也不處感染埋伏期，而于人院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院·)內(nèi)發(fā)生的肺炎。國(guó)際上多數(shù)報(bào)道HAP發(fā)病率0．5％—1．0％，在西方國(guó)家居醫(yī)院感染的第2-4位；ICU內(nèi)發(fā)病率15％—20％，其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18％—60％，病死率超越50％。我國(guó)HAP發(fā)病率1．3％〞3．4％，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29．5％)。HAP在病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床診治上與CAP有顯著不同。本指南從HAP的特點(diǎn)出發(fā)，并在—定程度上融人一些醫(yī)院感染預(yù)防與控制的實(shí)際與實(shí)際，對(duì)臨床處置提供指導(dǎo)，以期提高HAP的診斷程度，促進(jìn)抗生素合理運(yùn)用，減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播，改善預(yù)后，減少發(fā)病。25一、HAP的臨床診斷根據(jù)同CAP。但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見(jiàn)對(duì)HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)留意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、根底疾病肺進(jìn)犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎有10％—20％患者X線檢查完全正常。’26二、HAP的病原學(xué)診斷與CAP的要求與步驟一樣。必需特別強(qiáng)調(diào)：①準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP處置的重要性甚過(guò)CAP。②HAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培育2次。③呼吸道分泌物細(xì)菌培育尤需注重半定量培育。HAP特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本(包括下呼吸道標(biāo)本)病原學(xué)檢查存在的問(wèn)題不是假陰性，而是假陽(yáng)性。培育結(jié)果意義的判別需參考細(xì)菌濃度。此外，呼吸道分泌物分別到的表皮葡萄球菌、除奴卡苗外的其他革蘭陽(yáng)性細(xì)菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細(xì)菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確。27④在免疫損害宿主應(yīng)注重特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、分支桿菌、病毒)的檢查。⑤為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。⑥在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)展延續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)，指點(diǎn)臨床治療。⑦不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的迸發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)留意監(jiān)測(cè)、追溯感染源、制定有效控制措施。28三、HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)1．危險(xiǎn)要素：(1)宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它根底疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸人、近期呼吸道感染等。(2)醫(yī)源性：長(zhǎng)期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長(zhǎng)期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2·受體阻滯劑和制酸劑運(yùn)用者。(3)危險(xiǎn)要素與病原學(xué)分布的相關(guān)性：金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。銅綠假單胞菌：長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)期運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素運(yùn)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS。軍團(tuán)菌：運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性要素。厭氧菌：腹部手術(shù)、可見(jiàn)的吸人。

292．病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)：輕、中癥：普通形狀較好，早發(fā)性發(fā)病(人院≤5天、機(jī)械通氣≤4天)，無(wú)高危要素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無(wú)明顯異常。重癥：同CAP。晚發(fā)性發(fā)病(人院>5天、機(jī)械通氣>4天)和存在高危要素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定規(guī)范，亦視為重癥。30四、HAP的抗菌治療1．閱歷性治療：(1)輕、中癥HAP：常見(jiàn)病原體：腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等。．抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素(不用包括具有抗假單孢菌活性者)、p內(nèi)酰胺類／9內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過(guò)敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類。(2)重癥HAP：常見(jiàn)病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。31抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖苷類結(jié)合以下藥物之一：①抗假單胞菌p內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；②廣譜p內(nèi)酰胺類／p內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林／克拉維酸、頭孢哌酮／舒巴坦鈉、哌拉西林／他佐巴坦)；③碳青霉烯類(如亞胺培南)；④必要時(shí)結(jié)合萬(wàn)古霉素(針對(duì)MRSA)；⑤當(dāng)估計(jì)真菌感染能夠性大時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。322．抗病原微生物治療：(1)金黃色葡萄球菌(MSSA)首選：苯唑西林或氯唑西林單用或結(jié)合利福平、慶大霉素；替代：