廣泛性小細(xì)胞肺癌-抗惡性腫瘤藥案例分析

抗惡性腫瘤藥

案例討論整理課件【案例分析】【病史摘要】患者，男，55歲。身高168cm,體重64kg,體外表積1.72㎡?！静∈芳坝盟幨贰炕颊咴从?021年6月初無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無痰伴胸痛，遂來院行胸腔鏡檢查示：右側(cè)壁層、臟層胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。胸腔鏡刷片病理：查見大量小細(xì)胞癌細(xì)胞。右側(cè)壁組織活檢病理報(bào)告：〔胸壁〕小細(xì)胞癌浸潤(rùn)。骨ECT示：第四胸椎及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)濃聚影。整理課件診斷為小細(xì)胞肺癌廣泛期，并于2021年6月16日，2021年7月6日先后行“依托泊苷0.18g第1~3天+順鉑40mg第1~3天〞方案化療兩療程，過程順利，現(xiàn)返院擬行第3次化療。發(fā)現(xiàn)“高血壓〞6年，一直服用非洛地平緩釋片5mg口服每日1次，降血壓。入院后CT示：未胸腔積液。ECT示：與2021年6月骨顯像比較，第3胸椎出現(xiàn)新發(fā)濃聚影，第4胸椎濃聚影增大，考慮多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)濃聚影未見明顯變化，多考慮為良性病變；骨骼其他部位未見明顯異常。整理課件【入院查體】示：體溫：36.8℃；脈搏：73次/分；呼吸：12次/分；血壓：152/103mmHg。PS評(píng)分為2?！驹\斷】右肺小細(xì)胞肺癌IV期〔雙肺內(nèi)、右胸膜、胸椎、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移〕；高血壓2級(jí)，極高危組。藥物名稱溶媒用法用量給藥途徑用藥時(shí)間非洛地平緩釋片每日1次，每次5mg1口服第1~10日烏苯美司膠囊每日3次，每次10mg口服第1~10日整理課件藥物名稱溶媒用法用量給藥途徑用藥時(shí)間香菇多糖注射液5％葡萄糖250ml每日1次，每次1g靜脈滴注第1~10日奧美拉挫凍干粉劑0.9%氯化鈉100ml每日1次，每次40mg靜脈滴注第5~10日托烷司瓊注射液0.9%氯化鈉100ml每日1次，每次6mg靜脈滴注第5~10日還原性谷胱甘肽凍干粉劑5%葡萄糖250ml每日1次，每次1.2g靜脈滴注第5~10日順鉑注射液0.9%氯化鈉500ml每日1次，每次40mg靜脈滴注第5~7日紫杉醇脂質(zhì)體凍干粉劑5%葡萄糖500ml即刻，每次150mg靜脈滴注第6日甲氧氯普胺注射液

每日2次，每次20mg肌內(nèi)注射第6~10日重組人粒細(xì)胞集落刺激子（G-CSF）

每日1次，每次300ug次皮下注射第10日整理課件一、高血壓類別收縮壓〔mmHg〕舒張壓〔mmHg〕正常血壓<120和<80正常高值120~139和〔或〕80~89高血壓≥140和〔或〕≥901級(jí)高血壓〔輕度〕140~159和〔或〕90~992級(jí)高血壓〔中度〕160~179和〔或〕100~1093級(jí)高血壓〔重度〕≥180和〔或〕≥110單純收縮期高血壓≥140和<90注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同的級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)。整理課件

高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危極高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或TODa高危高危極高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病極高危極高危極高危整理課件二、小細(xì)胞肺癌

小細(xì)胞肺癌是一種常見的原發(fā)于肺的惡性腫瘤。相對(duì)于非小細(xì)胞肺癌而言，小細(xì)胞肺癌的發(fā)病率較低一些，約占肺部惡性腫瘤總數(shù)的15%~25%。

整理課件〔一〕、病因和臨床病理特點(diǎn)1、發(fā)病和吸煙量、職業(yè)接觸史有關(guān)－幾乎均為吸煙者，通常是重度吸煙者2、惡性程度高、預(yù)后惡劣、病程開展迅速－可就診時(shí)絕大局部為進(jìn)展期，易早期轉(zhuǎn)移－倍增時(shí)間〔TD〕短75.9天,90%SCLC診斷時(shí)已有胸內(nèi)器官、組織侵犯、淋巴道、遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移，局限期：30—40%，廣泛期；60-70%－平均自然生存期僅3-6月，預(yù)后差，5年生存率平均約5%左右3、好發(fā)部位－以支氣管為中心播散，僅5%為外周孤立小病灶整理課件〔二〕、小細(xì)胞肺癌分期SCLC分期

2、AJCC/UICCTNM分期1、美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)(VeteransAdministrationLungStudyGroup,VALG〕的分期常分為局限期(Limiteddisease)和廣泛(extensivedisease)兩期。3、ISALC(國(guó)際肺癌組織)分期整理課件

1、小細(xì)胞肺癌分期成因1、絕大局部SCLC患者在診斷時(shí)已經(jīng)Ⅲ\Ⅳ期2、TNM分期在SCLC主要應(yīng)用于手術(shù)切除者3、小細(xì)胞肺癌的分期目的圍繞是否適合行放療，局限期病變不直接由T或N決定，而是基于病變是否在放療野內(nèi)4、VALG分期被臨床廣泛采用整理課件

2、國(guó)內(nèi)小細(xì)胞肺癌分期1、局限期定義病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)2、廣泛期:有明顯上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹、胸腔積液3、早期行手術(shù)患者按TNM分期。近年來，手術(shù)治療小細(xì)胞肺癌的意義正被重新評(píng)估，而TNM分期蘊(yùn)含的信息量遠(yuǎn)比VALG分期大得多，精確分期對(duì)于選擇手術(shù)有重要價(jià)值，在某些時(shí)候，TNM分期是必要的。整理課件3、治療策略---抓主要矛盾！1、局限期〔有治愈的希望〕：化、放療同步治療極早期可以考慮手術(shù)治療2、廣泛期〔無治愈可能〕：以化療為主的綜合治療！注意：誘導(dǎo)治療有效的患者均需考慮PCI整理課件4、化療化療是SCLC主要的治療方式－目前推薦的一線化療方案主要是聯(lián)合化療方案－化療藥物同時(shí)應(yīng)用優(yōu)于序貫應(yīng)用－劑量要足－短間歇、序貫性強(qiáng)－強(qiáng)化劑量?jī)?yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量－周期性交替方案優(yōu)于單一方案－綜合其他療法整理課件1、高血壓：對(duì)一般高血壓，先用副作用少的藥物，如未取得滿意療效可逐步加用一種或多種作用機(jī)制不同的藥物?？煽紤]分級(jí)治療。一級(jí)：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可選用一種藥物，一種無效可改用另一種。二級(jí)：聯(lián)合用藥，兩種藥物并用，自小量開始，有效為止，假設(shè)無效轉(zhuǎn)入三級(jí)。三級(jí)：聯(lián)合用藥，三種藥物并用。四級(jí)：三級(jí)治療效果不佳者，可換用胍乙啶或可樂寧。三、用藥分析整理課件2、小細(xì)胞肺癌：小細(xì)胞肺癌治療對(duì)于化療很敏感。在治療局限期小細(xì)胞肺癌時(shí)，大約有40%~70%患者的病灶完全消失，廣泛期小細(xì)胞肺癌也可以獲得20%完全緩解。近年來，一些新藥和新的聯(lián)合化療方案被應(yīng)用于小細(xì)胞肺癌的治療，包括伊立替康、紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、拓?fù)涮婵?、吉西他濱、洛鉑、氨柔吡星、培美曲塞等等，單藥或聯(lián)合化療，提供了更多的選擇，也為病人提供更多的希望和時(shí)機(jī)。整理課件〔一〕、控制高血壓藥物非洛地平緩釋片【主要成效】高血壓(可單獨(dú)使用或與其他抗高血壓藥物合并使用)。【藥理作用】該品可使外周血管阻力下降而致血壓降低，該藥理作用與用藥劑量相關(guān)，并有伴隨反射性心率增加。該品的降壓作用呈劑量依賴性，與血藥濃度呈正相關(guān)。整理課件【不良反響】⑴服用該品后常見的不良反響是外周水腫(多發(fā)生在用藥后2～3周，發(fā)生率與年齡和用藥劑量有關(guān))、頭痛和面部潮紅。外周水腫通常程度較輕，與年齡和給藥劑量有關(guān)。還可見乏力、熱感、心悸、惡心、消化不良、便秘、眩暈、感覺異常、上呼吸道感染、咳嗽、流鼻涕、噴嚏、皮疹、牙齦增生。⑵發(fā)生率較低或與該品關(guān)系不確定的不良反響有：全身胸痛、面部水腫、流感樣病癥；心血管心肌堵塞、低血壓、暈厥、心絞痛、心律失常、心動(dòng)過速、早搏;胃腸道腹痛、腹瀉、嘔吐、口干、脹氣、反酸;內(nèi)分泌男性乳?！舅幤方伞繉?duì)非洛地平過敏者、嚴(yán)重低血壓者、主動(dòng)脈狹窄者禁用。整理課件〔二〕治療SCLC有效藥物(單藥有效率＞30%)環(huán)磷酰胺〔CTX〕異環(huán)磷酰胺〔IFO〕氮芥〔HN2〕阿霉素(ADM)表柔比星(EPI)氨甲蝶呤(MTX)長(zhǎng)春新堿(VCR)依托泊苷〔VP-16〕替尼泊苷(VM-26)卡鉑(CBP)六甲密胺(HMM)拓?fù)涮婵?TPT)伊立替康(CPT-11)紫杉醇(PTX)氨柔比星(amrubicin)整理課件廣泛期小細(xì)胞肺癌的治療：〔最多4-6個(gè)周期〕聯(lián)合用藥EP方案：順鉑+VP-16

EC方案：卡鉑AUC+VP-16CAV方案：環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿；〔2B類〕TP方案：紫杉醇+順鉑整理課件進(jìn)一步化學(xué)治療1、臨床試驗(yàn)2、3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)且體質(zhì)較好者，為難治型SCLC，可考慮應(yīng)用紫杉醇、多西紫杉醇、健擇〔吉西他濱〕及異環(huán)磷酰胺、伊利替康、拓?fù)涮婵?、腫瘤復(fù)發(fā)超過3個(gè)月以上6個(gè)月以內(nèi)，為敏感型SCLC，拓?fù)涮婵祮嗡幹委熓菢?biāo)準(zhǔn)方案，也可考慮應(yīng)用CPT-11、健擇、紫杉醇、口服VP-16或長(zhǎng)春瑞濱4、腫瘤復(fù)發(fā)超過6個(gè)月以上者，仍可維持一線治療方案整理課件紫杉醇+順鉑1、從抗腫瘤藥物作用原理考慮：紫杉醇是新型抗微管藥物，通過促進(jìn)微管蛋白聚合，抑制解聚，保持微管蛋白穩(wěn)定，抑制細(xì)胞有絲分裂，使細(xì)胞終止于G2期和M期。屬細(xì)胞周期特異性藥物。順鉑在體內(nèi)先將氯解離，然后與DNA上的堿基共價(jià)結(jié)合，形成雙鏈間的交叉聯(lián)結(jié)或單鏈內(nèi)兩點(diǎn)的聯(lián)結(jié)而破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能。屬于細(xì)胞周期非特異性藥物。二者聯(lián)合用藥可產(chǎn)生互補(bǔ)性〔既可破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)還能夠抑制蛋白質(zhì)合成〕，在臨床上觀察到有明顯的增效。整理課件紫杉醇+順鉑2、從藥物的敏感性考慮：紫杉醇：主要用于在治療卵巢癌、乳腺癌和非小細(xì)胞肺癌。順鉑：抗瘤譜廣。對(duì)睪丸胚胎癌及精原細(xì)胞瘤療效較好。對(duì)卵巢癌、肺癌、鼻咽癌、淋巴癌、膀胱癌等也有效。聯(lián)合化療中常用藥物之一。整理課件紫杉醇+順鉑3、從細(xì)胞周期增殖動(dòng)力學(xué)考慮：

紫杉醇屬細(xì)胞周期特異性藥物。使細(xì)胞終止于G2期和M期。順鉑屬細(xì)胞周期非特異性藥物。

二者合用，可殺傷各細(xì)胞周期細(xì)胞，故療效可提高。整理課件紫杉醇+順鉑4、從藥代動(dòng)力學(xué)關(guān)系上考慮：紫杉醇靜脈滴注后，血漿蛋白結(jié)合率為89%~98%。該藥不易血腦脊液屏障，通過肝臟代謝，腎臟排泄。順鉑口服無效，靜脈注射后在體內(nèi)主要聚積于肝、腎及膀胱。主要以原形從腎排出，排出較慢。整理課件紫杉醇+順鉑5、從藥物的毒性考慮：紫杉醇：骨髓抑制、神經(jīng)毒性、心臟毒性和過敏反響。順鉑：可見惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉等。腎毒性與給藥劑量有關(guān)。還能致聽力減退及神經(jīng)病癥。二者毒性不同，一方面可增強(qiáng)療效，另一方面可減小毒性。整理課件紫杉醇+順鉑6、從療效方面考慮：為獲得最正確治療效果，選擇的藥物應(yīng)包括最有活性的藥物，這些藥物在單藥治療同一腫瘤時(shí)能獲得局部療效，如有可能，應(yīng)優(yōu)先考慮選用療效好的藥物。紫杉醇和順鉑在單獨(dú)治療肺癌時(shí)均有一定療效，二者合用可明顯增強(qiáng)療效。整理課件〔三〕、抗惡性腫瘤藥輔助用藥1、止吐藥：

托烷司瓊注射液：適應(yīng)癥為預(yù)防和治療癌癥化療引起的惡心和嘔吐。在任何化療周期中，鹽酸托烷司瓊最多應(yīng)用6天。注意：高血壓未控制的患者，用藥后可能引起血壓進(jìn)一步升高，故高血壓患者應(yīng)慎用，其用量不宜超過10mg/天。甲氧氯普胺注射液：一種

鎮(zhèn)吐藥。整理課件〔三〕、抗惡性腫瘤藥輔助用藥2、刺激造血系統(tǒng)藥物：重組人粒細(xì)胞集落刺激子〔G-CSF〕：對(duì)中性粒細(xì)胞系有特異性促生長(zhǎng)作用。主要用于多種血液系統(tǒng)疾病及腫瘤化療、白血病化療后的中性粒細(xì)胞減少癥。也可用于自體骨髓移植時(shí)促進(jìn)中性粒細(xì)胞增加和再生障礙性貧血引起的粒細(xì)胞缺乏癥。整理課件〔三〕、抗惡性腫瘤藥輔助用藥3、其它藥物的使用：奧美拉挫凍干粉劑：本品對(duì)消化性胃潰瘍確有良好療效,