口服降糖藥的應(yīng)用

口服降糖藥的應(yīng)用內(nèi)容1治療指南2口服降糖藥分類3口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用在診斷為2型糖尿病時(shí)，胰島素抵抗和胰島素分泌不足早已同時(shí)并存2型糖尿病進(jìn)程WeyerC,etal.

JClinInvest.1999;104(6):787-94正常狀態(tài)：沒有胰島素抵抗，胰島功能正常代償期：患者存在胰島素抵抗而胰島細(xì)胞的功能又能代償胰島素抵抗，那么臨床不出現(xiàn)糖尿病的表現(xiàn)，血糖正常失代償期：一旦當(dāng)胰島功能分泌出現(xiàn)障礙，不能代償胰島素抵抗時(shí)，就出現(xiàn)血糖水平的升高，臨床診斷為2型糖尿病。糖尿病治療

維持生命緩解癥狀，改善生活質(zhì)量防止微血管和大血管并發(fā)癥使血糖正常使血脂正?？刂蒲獕航錈?/p>

降糖治療的收益

Kumamoto研究

強(qiáng)化治療與常規(guī)治療相比:

視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的相對風(fēng)險(xiǎn)降低67%

臨床神經(jīng)病變的進(jìn)展降低64%

腎病進(jìn)展降低66%KumamotoTrial.Diabetes

ResearchandClinicalPractice.2000;48:201-210降糖治療的收益

UKPDS糖化血紅蛋白每下降1%

糖尿病相關(guān)死亡下降

21%

心梗的發(fā)生下降

14%

微血管并發(fā)癥下降

37%

中風(fēng)的發(fā)生下降

12%

心衰的發(fā)生下降

16%

UKPDS35.BMJ2000,321:405-12口服降糖藥對糖尿病治療的意義在2型糖尿病人中，僅有15%~30%的病人發(fā)病開始時(shí)單純飲食運(yùn)動(dòng)療法可達(dá)到滿意的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。但是，一年后，這部分中多半的病人血糖逐漸升高，必須在飲食療法的基礎(chǔ)加上口服降糖藥才能使血糖控制滿意。因此，這意味著在2型糖尿病發(fā)病1年后，90%以上的病人必須使用口服降糖藥。朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:192.糖尿病治療藥物學(xué)上的里程碑

磺脲類 1957相繼問世二代、三代磺脲類雙胍類 1957α-糖苷酶抑制劑 1990 噻唑烷二酮類 1997GLP-1類似物2006DPP—IV抑制劑 2007

口服降糖藥（年）

餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑

瑞格列奈(1997),那格列奈(2000)朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.1:1-2.

中國2型糖尿病控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)．中國糖尿病防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.

AACE血糖達(dá)標(biāo)的路線圖：未曾治療的2型糖尿病人AACE血糖控制目標(biāo)HbA1c≤6.5%

FBG<110mg/dL餐前血糖<110mg/dL2hPPG

<140mg/dL6-78-9>107-89-10強(qiáng)化生活方式干預(yù)加強(qiáng)或聯(lián)合藥物包括腸促胰島素類似物強(qiáng)化生活方式干預(yù)加強(qiáng)或聯(lián)合藥物，包括腸促胰島素類似物與SU、TZD及/或二甲雙胍聯(lián)用強(qiáng)化生活方式干預(yù)加強(qiáng)或聯(lián)合藥物，包括餐時(shí)胰島素、腸促胰島素類似物、胰淀素類似物（與餐時(shí)胰島素合用）

強(qiáng)化生活方式干預(yù)起始或強(qiáng)化胰島素治療或加腸促胰島素類似物強(qiáng)化生活方式干預(yù)若HbA1c≤6.5%未達(dá)到起始HbA1c(%)生活方式干預(yù)達(dá)到的ACE血糖控制目標(biāo)（HbA1c、FPG與PPG）治療措施持續(xù)調(diào)整處方（2-3個(gè)月）目標(biāo)：FPGPPG胰島素治療目標(biāo)：FPGPPG評估：FPGPPG目標(biāo)：PPGFPG可選：格列奈類SU（小劑量）餐時(shí)胰島素首選：二甲雙胍TZDAGIDPP-IV抑制劑聯(lián)合用藥：二甲雙胍格列奈類AGITZDSUDPP-IV抑制劑可選：餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素制劑基礎(chǔ)胰島素類似物針對FPG和PPG聯(lián)合用藥：二甲雙胍TZDSU格列奈類DPP-IV抑制劑基礎(chǔ)胰島素類似物餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素NPH其它已證實(shí)的聯(lián)合用藥針對FPG和PPG聯(lián)合用藥：二甲雙胍TZDSU基礎(chǔ)胰島素類似物餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素NPH其它已證實(shí)的聯(lián)合用藥基礎(chǔ)胰島素類似物或NPH+餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素制監(jiān)測/調(diào)整處方至最大有效劑量以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方至最大有效劑量以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方至最大有效劑量以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方至最大有效劑量以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方至最大有效劑量以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)AACE血糖達(dá)標(biāo)的路線圖：已治療的2型糖尿病人AACE血糖控制目標(biāo)HbA1c≤6.5%

FBG<110mg/dL餐前血糖<110mg/dL2hPPG

<140mg/dL繼續(xù)生活方式干預(yù)目前HbA1c(%)目前治療治療措施6-6.56.5-8.5>8.5單藥或聯(lián)合治療單藥：格列奈類、SU、AGI、二甲雙胍、TZD、DPP4,預(yù)混胰島素,餐時(shí)或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合治療：格列奈類、SU、AGI、二甲雙胍、TZD、腸促胰島素類似物、預(yù)混胰島素類似物、速效胰島素類似物或基礎(chǔ)胰島素單藥或聯(lián)合治療監(jiān)測/調(diào)整處方以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)監(jiān)測/調(diào)整處方以達(dá)到ACE血糖控制目標(biāo)持續(xù)調(diào)整治療（2－3個(gè)月）

若已達(dá)到所有ACE血糖控制目標(biāo)，繼續(xù)目前治療若有必要，調(diào)整治療以達(dá)到ACE的FPG和PPG目標(biāo)起始聯(lián)合治療：二甲雙胍＋SU或格列奈二甲雙胍＋TZD或AGITZD＋SUDPP4+二甲雙胍DPP4＋TZD腸促胰島素類似物＋二甲雙胍和/或SU強(qiáng)化生活方式干預(yù)優(yōu)化聯(lián)合治療優(yōu)化胰島素治療若FPG高，加基礎(chǔ)胰島素若PPG高，加餐時(shí)胰島素若FPG和PPG均高，加或強(qiáng)化基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療或預(yù)混胰島素治療聯(lián)合已證實(shí)的口服藥制劑胰淀素類似物與餐時(shí)胰島素應(yīng)用SU、TZD或二甲雙胍患者加用腸促胰島素類似物強(qiáng)化生活方式干預(yù)起始胰島素治療（基礎(chǔ)-餐時(shí)）基礎(chǔ)＋餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素制劑聯(lián)合已證實(shí)的口服藥TZD＋腸促胰島素類似物基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素胰淀素類似物與餐時(shí)胰島素其它已證實(shí)的聯(lián)合治療，包括已證實(shí)的口服藥與胰島素聯(lián)合降糖治療考慮的問題有效性達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)？其它可能的益處？不良反應(yīng)順應(yīng)性價(jià)格選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項(xiàng)肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費(fèi)-效益比尚有待評估嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)．中國糖尿病防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.內(nèi)容1治療指南2口服降糖藥分類3口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用KobayashiM.DiabetesObes

Metab1999;1(Suppl1):S32–S40.口服降糖藥物的作用位點(diǎn)葡萄糖

胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織肝臟胰腺肌肉腸IG碳水化合物胃

-糖苷酶抑制劑胰島素促泌劑雙胍類噻唑烷二酮類藥物分類主要作用方式藥物劑量*mg/片最大劑量(mg)最大效果劑量(mg)降低HbA1c幅度磺脲類增加胰島素分泌格列本脲2.510bid10qd1.5-2.0格列吡嗪520bid10qd-bid格列吡嗪控釋片520qd5-20qd格列美脲1，28qd4qd非磺脲類胰島素促泌劑增加胰島素分泌瑞格列奈（諾和龍）1，24tid2tid1.5-2.0那格列奈60,120120tid120tid0.5-1.0雙胍類抑制肝糖輸出，減輕外周肌肉組織胰島素抵抗二甲雙胍250500850tid1000bid1.5-2.0格華止（緩釋片）5002000qd2000qd噻唑烷二酮類減輕胰島素抵抗羅格列酮48qd,4bid4bid1.5吡格列酮1545qd45qdα糖苷酶抑制劑延緩葡萄糖吸收阿卡波糖50100tid50tid0.5-1.0MichaelT.Sheehan,etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200*

中國市場現(xiàn)有劑量口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類磺脲類促泌劑β細(xì)胞生成胰島素并儲(chǔ)存在分泌小體中ATPADP丙酮酸電壓門控鈣通道Ca++Ca++GGGGGG葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子GGGGGGGGGGGK+通道K+NXK+通道阻斷──細(xì)胞膜建立極性SRK+磺脲類藥物作用機(jī)理

刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素

與β細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合

抑制ATP依賴性鉀離子通道。鉀離子外流，β細(xì)胞去極化，改變膜電位。

鈣離子通道開啟。鈣離子內(nèi)流增加，β細(xì)胞內(nèi)結(jié)合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。

抑制磷酸二脂酶活性。

cAMP水平增加，促進(jìn)B細(xì)胞內(nèi)結(jié)合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:192-193氯磺丙脲（Chlorpropamide）為第一代磺脲類降糖藥作用緩慢而持久，半衰期長代謝產(chǎn)物由腎臟排出，代謝產(chǎn)物比母藥作用更強(qiáng)可發(fā)生嚴(yán)重低血糖及夜間低血糖其他副作用為水潴留伴低鈉血癥和酒精誘發(fā)的面部潮紅劑量：每日一次，100～500mgJoslin’sDiabetesMellitus.2007;41:717格列本脲（Glibenclamide，優(yōu)降糖）為第二代磺脲類的第一個(gè)品種。半衰期較長，口服后與B細(xì)胞結(jié)合后緩慢釋放，持續(xù)作用時(shí)間長。降糖效果與其他磺脲類藥物相當(dāng)。從小劑量開始，每日一次，按需要緩慢調(diào)整。有胃腸道反應(yīng)。嚴(yán)重低血糖發(fā)生率高?？墒贵w重中度增加。對不同KATP通道相對缺乏特異性。Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:717格列齊特（Gliclazide，達(dá)美康?）為中效磺脲類降糖類藥在血中持續(xù)作用時(shí)間可達(dá)10-15小時(shí)對大多數(shù)患者，一日服用2次即可朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:194.

格列吡嗪（Glipizide，美吡達(dá)?）

吸收迅速、生物利用完全，為速效、短效制劑。降糖效果等同于格列本脲。應(yīng)在餐前給藥，攝食對其吸收有輕度延遲。Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:717格列吡嗪控釋片（GlipizideXL，瑞易寧?）是較特殊的胃腸道控釋系統(tǒng)設(shè)計(jì)的控釋片。每日一次，劑量為5～20mg,可使全天血藥濃度維持在一個(gè)較穩(wěn)定的水平。降糖作用與速效格列吡嗪相似。Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:717格列喹酮（Gliquidone，糖適平?）迅速吸收。口服后2-3小時(shí)出現(xiàn)血藥峰值，屬短效。主要由肝臟代謝。對輕度腎功能損害患者可考慮應(yīng)用。朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:194.

格列美脲（Glimepiride，亞莫利?）

對β細(xì)胞KATP通道的選擇性更強(qiáng)。不能恢復(fù)1相胰島素分泌，可增加2相胰島素分泌*。口服后1小時(shí)濃度明顯上升，2-3小時(shí)達(dá)峰值，但其降糖作用在24小時(shí)仍然存在。在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物通過腎臟排泄。每日一次給藥，劑量范圍1～8mg。低血糖發(fā)生率低于格列本脲。Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:718*Vander

WalPS,etal.DiabetMed1997;14:556-563磺脲類藥物的不良反應(yīng)

磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖 —老年人慎用，個(gè)體差異較大體重增加（高胰島素血癥）

5%的胃腸道反應(yīng)

皮膚瘙癢、斑丘疹少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏等朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:195.

磺脲類藥物的失效

原發(fā)性失效繼發(fā)性失效

口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類胰島素促泌劑藥物受體那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍?）與磺脲類藥物不同，該藥不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不抑制蛋白合成，不影響胰島素直接分泌口服后迅速吸收，15min起效，45～50分鐘達(dá)峰值半衰期1小時(shí)左右，3～4小時(shí)后作用基本消失。模擬胰島素的生理性分泌進(jìn)餐時(shí)服藥，發(fā)生空腹和餐后低血糖的可能性減小主要通過肝臟代謝，形成無降糖作用的產(chǎn)物由膽汁排出老年及腎功能不全患者可以安全使用Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:718-719服藥后時(shí)間(分鐘)0100200瑞格列奈濃

度

(ng/ml)2520151050300400起效時(shí)間：0－30分鐘達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí)半衰期：約1小時(shí)4-6小時(shí)被清除<8％經(jīng)腎排出甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍?）參考SFDA批準(zhǔn)的藥品說明書不同的胰島素促泌劑的清除途徑1諾和龍

基本不經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全不會(huì)造成藥物在體內(nèi)的蓄積21.《中國藥品手冊年刊》第八、九版，《藥品信息手冊》2003版

2.EurJClin

Pharmacol2001;57:147-152.EurJClin

Pharmacol(2001)57:147-152諾和龍?安全性

－腎功能不全時(shí)可安全使用

半衰期1h，作用維持時(shí)間4-6小時(shí)小于8%經(jīng)腎臟排泄，藥物不會(huì)蓄積代謝產(chǎn)物無生物活性諾和龍?無“腎功能不全”的藥物禁忌癥，因此即便“腎功能不全”的2型糖尿病患者仍可應(yīng)用瑞格列奈劑量及用法餐前服用餐前服用1.瑞格列奈的不良反應(yīng)

瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖*，通過給碳水化合物較容易糾正。*參考SFDA批準(zhǔn)的藥品說明書口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類雙胍類雙胍類藥物種類二甲雙胍苯乙雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化減少小腸葡萄糖的吸收不刺激胰島素分泌Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:721苯乙雙胍（phenformin，降糖靈）

歐美國家已被淘汰，僅少數(shù)亞洲國家在使用（包括中國），價(jià)格低廉。每日劑量不超過100mg，易發(fā)生乳酸性酸中毒，老年患者每日劑量不超過75mg為宜。對血糖的控制主要由于對空腹血糖的降低，對餐后高血糖的降低作用不明顯輕度改善高甘油三脂血癥，稍降低LDL膽固醇及升高HDL膽固醇不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其輕度降低食欲有關(guān)二甲雙胍Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:721雙胍類藥物不良反應(yīng)

消化道反應(yīng) 金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉

乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在維生素B12吸收不良Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:722二甲雙胍的禁忌癥腎功能下降：肌酐清除率<60ml/min，或血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.5mg/dl需要藥物治療的充血性心力衰竭患者年齡≥80歲，除非肌酐清除率顯示其腎功能還允許使用肝臟疾患長期酗酒者膿毒血癥或其他組織灌注下降的急性疾病靜脈注射造影劑期間Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:723雙胍類藥物－總結(jié)由于其作用特點(diǎn)，故不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對多見，二甲雙胍在治療劑量使用時(shí)少見單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖二甲雙胍劑量二甲雙胍:常用劑量1.5-2.0g/day

二甲雙胍緩釋片：起始劑量0.5g/day最大劑量2g/dayJoslin’sDiabetesMellitus.2007;41:721口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖米格列醇α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---阿卡波糖特點(diǎn)抑制α-糖苷酶，延緩單糖吸收減輕餐后高血糖單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖不增加體重α-糖苷酶抑制劑的臨床應(yīng)用Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:728注意：1.進(jìn)餐時(shí)服藥2.以低劑量開始，逐漸增加至滿意劑量阿卡波糖的不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:728a-糖苷酶抑制劑治療的禁忌癥有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）肝、腎功能損害者妊娠期和哺乳期對此藥呈過敏反應(yīng)者18歲以下糖尿病患者慎用嚴(yán)重貧血及有嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:200.口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑——格列奈類雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類Rosiglitazone（羅格列酮）Pioglitazone（吡格列酮）噻唑烷二酮類的作用機(jī)制

高選擇性激活PPARγ(peroxisome

proliferator

activatedreceptorγ,過氧化物酶增殖體激活受體γ)增加肌肉胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取增強(qiáng)皮下脂肪組織的脂肪合成，而對內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用增加外周組織對胰島素的敏感性增加肝臟的胰島素敏感性Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:724噻唑烷二酮類的作用機(jī)制PPARγRXRTZD增加胰島素敏感基因的轉(zhuǎn)錄GLUT4GLUT4FATPFATPGLUaP2ENZFATTYACIDTZD的常用劑量

藥物常用劑量

羅格列酮4-8mg

吡格列酮15－45mg

Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:725噻唑烷二酮類藥物的作用特點(diǎn)主要經(jīng)過肝臟代謝,從腎臟和糞膽排出羅格列酮的血漿半衰期為3～4小時(shí)，吡格列酮及其活性代謝物的半衰期在16~24小時(shí)左右，每日服藥一次即可極少引起低血糖Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:725噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng)與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖部分患者的體重增加可加重水鈉瀦留可增加心臟負(fù)荷－心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細(xì)胞減少Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:726當(dāng)前針對羅格列酮爭論熱點(diǎn)：

潛在的不良缺血性心血管事件

StevenE,et

al.N

EnglJMed2007;356:1-15內(nèi)容1治療指南2口服降糖藥分類3口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用UKPDS:2型糖尿病單一藥物療效單用飲食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲雙胍、胰島素HbA1c控制在7%以下的患者比率3年25-53%6年12-39%9年9-28%結(jié)論：單一藥物治療，血糖控制逐年減退。早期聯(lián)合治療對強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-2012口服藥聯(lián)合應(yīng)用的目的和意義單藥治療療效有限繼發(fā)失效2型糖尿病不同的發(fā)病機(jī)理作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用療效相加口服藥聯(lián)合應(yīng)用的益處

改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護(hù)細(xì)胞功能，延緩其衰竭減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡減少不良反應(yīng)7698HbA1c(%)10口服藥單藥治療飲食口服藥聯(lián)合治療口服藥+基礎(chǔ)胰島素口服藥單藥治療逐漸加量糖尿病病程口服藥

+每天多次胰島素注射保守的治療方式:傳統(tǒng)階梯治療方案DelPratoS,etal.IntJClin

Pract2005;59:1345–1355.口服藥+基礎(chǔ)胰島素口服藥+每天多次胰島素注射飲食口服藥單藥治療口服藥聯(lián)合治療調(diào)整口服藥劑量糖尿病病程7698HbA1c(%)10積極的治療:早期聯(lián)合治療策略DelPratoS,etal.IntJClin

Pract2005;59:1345–1355.固定劑量的復(fù)合新劑型美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)格列本脲/二甲雙胍（Glucovance）格列吡嗪/二甲雙胍（Metaglip）羅格列酮/二甲雙胍（Avandamet）瑞格列奈/二甲雙胍

巧用OHA降糖機(jī)制差異，合理互補(bǔ)Stonehouse

AH,etal.ExpertOpin

Pharmacother.2006Oct;7(15):2095-105.藥物類型增加胰島素分泌減少肝糖輸出增加胰島素敏感性增加葡萄糖攝取延緩葡萄糖吸收磺脲類√√√格列奈類√√√雙胍類√√√TZD√√√葡萄糖苷酶抑制劑√StuartR.et

al.TheAmericanJournalofMedicine(2005)Vol118(5A),4S–13S磺脲類格列奈類雙胍類TZD類葡萄糖苷酶抑制劑磺脲類XXXX??體重增加√√格列奈類？XXXX√√?增加低血糖雙胍類√√XXXX√?增加胃腸道不良反應(yīng)TZD類?體重增加√√XXXX葡萄糖苷酶抑制劑√?增加低血糖?增加胃腸道不良反應(yīng)XXXXXXXX：同類藥不建議聯(lián)合；√:已有研究證實(shí)聯(lián)用方案優(yōu)于單用或安慰劑?：需要進(jìn)一步研究可能的OHA聯(lián)合方案何時(shí)開始聯(lián)合治療方案？如果3個(gè)月后

HbA1Ｃ

>6.5%*

飲食鍛煉+OHA聯(lián)合治療如果診斷時(shí)HbA1Ｃ≥9%

飲食鍛煉+OHA聯(lián)合/胰島素0123456如果診斷時(shí)HbA1Ｃ<9%飲食鍛煉+單一OHA診斷后的月數(shù)6個(gè)月內(nèi)達(dá)到

HbA1Ｃ<6.5%的標(biāo)準(zhǔn)*

*

空腹/餐前血漿葡萄糖<110mg/dL(6.0

mmol/L)（如果沒有條件檢測HbA1c）

?聯(lián)合治療應(yīng)選用作用機(jī)制互補(bǔ)的藥物DelPratoS,etal.IntJClin

Pract2005;59:1345–1355.新診斷T2DM患者血糖管理方案理想的OHA聯(lián)合治療方案舉例諾和龍+二甲雙胍諾和龍+TZDOHA單藥療效是聯(lián)合治療的基礎(chǔ)藥物降糖優(yōu)勢降低HbA1c幅度格列本脲等長效磺脲類空腹血糖1.5-2.0諾和龍餐后血糖二甲雙胍空腹血糖TZD空腹血糖1.5阿卡波糖餐后血糖0.5-1.0那格列奈餐后血糖MichaelT.etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200諾和龍單藥療效參考

（薈萃分析的結(jié)果）諾和龍+二甲雙胍諾和龍與二甲雙胍對肥胖患者的療效RobertMoses