全院血糖管理培訓(xùn)

全院血糖管理Whole-hospitalbloodglucosemanagementlogo演講人：XXX時間：XX.XX.XX醫(yī)療培訓(xùn)|教育課件|醫(yī)療手冊|醫(yī)院血糖管理................................................................................................................................................醫(yī)學(xué)常識科普課件................................................................................................................................................................................................................................................................................................Medicaltraining|educationalcourseware|Medicalmanual|hospitalbloodglucosemanagement目錄CONTENTS01糖尿病流行現(xiàn)狀及危害全院高血糖的分類及危害全院高血糖的診斷全院高血糖的控制目標(biāo)血糖監(jiān)測的頻率不同科室的全院高血糖管理策略0203040506糖尿病流行現(xiàn)狀及危害01................................................................................................................................................糖尿病心血管疾病75%糖尿病患者最終死亡原因--心血管疾病心血管疾病是死亡率最高的糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病就是心血管疾病初次診斷糖尿病的患者1/21/32/344%21%15%存在高血脂!存在高血壓!存在心血管疾病!醫(yī)全院高血糖逐年增加住院患者中有38%被診斷患有糖尿病，其中67%已知DM,33%未知DM1中國心臟調(diào)查研究結(jié)果顯示，冠心病住院病人中糖尿病患病率為53%，糖調(diào)節(jié)受損患病率為24%，故總的糖代謝異?；疾÷蕿?7%2高血壓患者中有2/3伴糖代謝異常3全院高血糖分類及危害02................................................................................................................................................全院高血糖分類1已知糖尿病:住院前診斷并治療3醫(yī)院相關(guān)高血糖：住院時高血糖，出院后恢復(fù)正常，如應(yīng)激、藥物影響等2新診斷糖尿?。撼鲈汉蟠_診全院高血糖的危害增加危重患者的死亡率影響卒中、心肌梗塞緩解時間增加全院感染手術(shù)并發(fā)癥（感染、傷口愈合延遲）增加分娩的死亡率增加住院時間和費用321456全院低血糖的危害嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率低血糖是全院血糖管理的主要障礙之一A低血糖可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如昏迷和腦損害低血糖是增加MICU死亡率的獨立危險因素BC全院高血糖管理是重點制定和調(diào)整降糖方案使血糖盡快達(dá)標(biāo)ADBC防止低血糖加強糖尿病教育，幫助患者建立良好的飲食運動習(xí)慣維持血糖長期控制，延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)全院血糖管理的目的在于03全院高血糖的診斷................................................................................................................................................糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO1999糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或01空腹血漿葡萄糖(FPG)水平z7.0mmoll(126mg/dl)或02口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2hPG水平211.1mmol/l(200mg/dl)以上均為靜脈血血漿測試4.2010年ADA:HbA1c26.5%03全院血糖診斷01高血糖任何一次血糖檢測>11.1mmol/L或空腹血糖>7.0mol/L02應(yīng)激性高血糖無糖尿病病史，且HbA1c<6.5%04嚴(yán)重低血糖血糖<2.2mmol/L03低血糖血糖<3.9mmol/L常見低血糖原因A停止經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)B停止全胃腸外營養(yǎng)或葡萄糖輸注C餐前注射胰島素后未進(jìn)食D減少皮質(zhì)類固醇用量E血液透析后04全院高血糖的

控制目標(biāo)................................................................................................................................................AACE/ADA2009全院血糖控制目標(biāo)降低危重病人的感染率、并發(fā)癥及死亡率010605030204危重患者：7.8-10mmol/L非危重患者餐前血糖<7.8mmol/L老年患者血糖不宜控制太嚴(yán)格為避免低血糖發(fā)生，當(dāng)血糖<5.6mmol/L應(yīng)重新評估胰島素劑量隨機血糖<10.0mmol/L血糖監(jiān)測時間點的意義時間點適用范圍餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險時餐后2小時血糖空腹血糖已獲良好控制，但仍不能達(dá)標(biāo)者睡前血糖注射胰島素患者，特別是注射中長效胰島素患者夜間血糖胰島素治療已接近達(dá)標(biāo)，但空腹血糖仍高者其他出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時監(jiān)測血糖劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖05血糖監(jiān)測的頻率................................................................................................................................................血糖監(jiān)測頻率多次胰島素注射或胰島素泵使用者，每天監(jiān)測至少3次01血糖控制差或病情危重者，應(yīng)每天監(jiān)測4-7次02胰島素治療者在治療開始階段每日監(jiān)測至少5次，治療達(dá)標(biāo)后每日測2-4次03住院患者血糖監(jiān)測頻率階段性腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)患者：應(yīng)達(dá)到足夠的血糖監(jiān)測頻率，以預(yù)防營養(yǎng)輸入時的高血糖和輸入后的低血糖持續(xù)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)患者：每4-6小時測一次血糖靜脈胰島素輸注患者：應(yīng)每0.5-2小時監(jiān)測一次血糖大多數(shù)普食患者：測定三餐前和睡前血糖口服降糖藥物選擇藥物類別缺點全院應(yīng)用磺脲類易引起低血糖避免使用瑞格列奈、那格列奈主要作用于餐時對象受限制雙胍類胃腸道癥狀乳酸性酸中毒大多數(shù)患者慎用，尤其對于心臟病，如CHF、血流灌注不足，肝腎功能不全和慢性肺部疾病TZDs噻唑烷二酮類起效緩慢引起血管內(nèi)容量擴增不適于起始治療尤其對誘發(fā)CHF和入院診斷有血液動力學(xué)改變者α糖苷酶抑制劑不適用于不能進(jìn)餐者胃腸脹氣對象受限制給藥方式特點及須知皮下注射要覆蓋基礎(chǔ)和餐時胰島素需求靜脈注射持續(xù)靜脈胰島素輸注微量靜脈輸液泵全院糖尿病的治療——胰島素治療06不同科室的全院高

血糖管理策略................................................................................................................................................心內(nèi)科高血糖2001年美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南將糖尿病列為冠心病的等危癥糖尿病患者罹患心血管疾病的危險是無糖尿病者的2-4倍無心肌梗死史的糖尿病患者未來8-10年發(fā)生心肌梗死的危險高達(dá)20%急性冠脈綜合征(ACS)是由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，其急性期可因升糖激素作用使血糖明顯升高聯(lián)合心血管計劃(CCP)研究顯示，50％以上確診ACS的患者入院時伴血糖升高急性冠脈綜合征與高血糖心內(nèi)科高血糖急性心肌梗死(AMI)后出現(xiàn)的高血糖可作為觀察AMI預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子強化胰島素治療能顯著降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，但需密切監(jiān)測血糖，避免低血糖急性心肌梗死與高血糖血糖下降≥11.7mmol/L血糖下降<1.7mmol/L血糖不下降入院血糖>9.4mmol/L的AMI患者，血糖下降與30天死亡率的關(guān)系A(chǔ)MI住院患者30天死亡率腎內(nèi)科高血糖在西方國家，糖尿病已成為慢性腎臟病(CKD)和終末期腎臟病(ESRD)的主要原因腎功能減退改變了糖代謝、胰島素代謝及藥代動力學(xué)，使糖尿病ESRD的血糖控制變得很棘手糖皮質(zhì)激素治療患者的血糖管理對較大劑量糖皮質(zhì)激素治療患者，應(yīng)監(jiān)測48小時血糖適當(dāng)時加用胰島素治療對于已經(jīng)開始胰島素治療的患者，應(yīng)注意在激素應(yīng)用早期調(diào)整胰島素劑量激素減量過程中，應(yīng)提前調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖發(fā)生腎內(nèi)科高血糖·我國一項調(diào)查顯示，ESRD血液透析患者中DN的比例約為19％·糖尿病腎病患者血管病變嚴(yán)重，多需用高滲超濾透析，如未及時給予胰島素治療，血糖會明顯升高甚至引起酮癥酸中毒·同時由于胰島素作用延遲，且腎病患者對血糖波動反應(yīng)不靈敏，可能出現(xiàn)低血糖血液透析與血糖管理腎功能不全患者的血糖監(jiān)測·腎功能不全時胰島素降解減少，胰島素可能需減量·另一方面又可能產(chǎn)生胰島素抵抗，需加大胰島素劑量·因此，病情多樣應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，建議進(jìn)行全天

7－8點血糖譜腎內(nèi)科高血糖ESRD患者推薦使用胰島素控制血糖，盡量避免使用口服降糖藥物格列奎酮：主要經(jīng)肝臟代謝，半衰期短，在GFR下降的患者可考慮使用瑞格列奈：完全經(jīng)肝臟代謝，不增加CKD低血糖風(fēng)險，可用于腎衰竭患者那格列奈：代謝產(chǎn)物有弱降糖活性，CKD患者使用應(yīng)慎重二甲雙胍：腎功能不全患者禁用TZDs引起液體儲留和充血性心力衰竭，晚期腎功能衰竭或透析不充分時應(yīng)慎用阿卡波糖在CKD3期可用，CKD4-5期應(yīng)避免使用ESRD患者高血糖的藥物治療腎內(nèi)科高血糖CKD患者的胰島素作用時間延長，低血糖風(fēng)險增加，建議按以下方法調(diào)整劑量：GFR>50ml／min時胰島素劑最不需調(diào)整GFR10-50ml／min劑量可減少到75％GFR<10ml／min劑量減少到50％腎內(nèi)科的胰島素應(yīng)用腎內(nèi)科高血糖透析前一餐停用胰島素和降糖藥物，攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì)，無須限制碳水化合物上機前護士詢問患者飲食情況及是否應(yīng)用降糖藥物，若進(jìn)食不足，應(yīng)準(zhǔn)備糖塊等食品采用5.5mmol/L含糖透析液，準(zhǔn)備50%葡萄糖靜推用透析lh末可能開始出現(xiàn)低血糖，低血糖發(fā)生率隨透析時問延長而增高因此要嚴(yán)密觀察低血糖表現(xiàn)，可疑時做床旁血糖監(jiān)測，迅速明確診斷及時處理。嚴(yán)重低血糖應(yīng)立即經(jīng)血管通路推注或泵入50％葡萄糖40-100ml，同時降低血流量，必要時輔以吸氧血液透析患者的血糖護理措施血糖>10mmol/L開始靜脈胰島素強化治療靜脈胰島素治療應(yīng)將血糖水平控制在7.8－10.0mmol/L之間某些患者可以將血糖控制在較低的目標(biāo)范圍6.1－7.8mmol/L

不推薦<6.1mmol/L或>10mmol/L的目標(biāo)值ICU病房血糖控制目標(biāo)ICU的強化降糖治療可能降低患者死亡率強化降糖有效降低ICU住院時間、減少新發(fā)腎臟損傷但有研究認(rèn)為強化降糖因增加嚴(yán)重低血糖發(fā)生率，反而增加ICU患者死亡率及時監(jiān)測血糖，預(yù)防低血糖，是強化降糖的安全性保障強化降糖的臨床效果進(jìn)入ICU病房測初始血糖，此后每1-2小時測定一次ICU病房血糖控制目標(biāo)ICU胰島素輸注患者的血糖監(jiān)測以下情況時應(yīng)每30分鐘測一次血糖：滴注停止大劑量靜脈輸注胰島素快速滴注血管升壓藥當(dāng)血糖結(jié)果>11.1mmol/L、或<5.6mmol/L糖尿病合并手術(shù)糖尿病患者接受手術(shù)的幾率比非糖尿病患者高約10％的糖尿病患者會接受各種原因的手術(shù)治療圍手術(shù)期代謝控制是糖尿病患者能否渡過危險期的關(guān)鍵一般手術(shù)BG升高1.1mmol/L大手術(shù)BG升高2.1-4.6mmol/L手術(shù)科室外傷和手術(shù)患者的高血糖外傷患者血糖>12.2mmol/L會增加呼吸機使用時間、住院天數(shù)、ICU停留時間、感染和死亡風(fēng)險嚴(yán)重外傷患者即使無糖尿病史，也會因神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂引起高血糖和胰島索抵抗血糖>11.1mmol/L時，明顯影響手術(shù)切口愈合手術(shù)科室血糖控制不佳對手術(shù)的影響代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥抵抗力下降，容易并發(fā)感染組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合增加手術(shù)復(fù)雜性、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險住院時間延長，費用增加，死亡率增高外科血糖控制目的手術(shù)科室03020405不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失有利于傷口愈合不影響白細(xì)胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率避免在麻醉和術(shù)中用藥時引起低血糖01圍手術(shù)期的血糖管理術(shù)前準(zhǔn)備急診手術(shù)：評估血糖水平以及有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，并及時糾正擇期手術(shù)：血糖應(yīng)控制在6.7～10.0，空腹血糖最好<7.8mmol/L對于口服藥物血糖控制不佳的患者，改用胰島素治療小手術(shù)：一般僅需控制飲食或口服降糖藥物即可控制血糖；手術(shù)前晚或手術(shù)當(dāng)天停用口服藥物大中手術(shù)：于手術(shù)前3天停用口服藥物，改用胰島素治療；應(yīng)建立兩條靜脈通路，一條用于輸注葡萄糖和胰島素；另一條用于輸注血制品或其它液體圍手術(shù)期的血糖管理術(shù)中處理STEP2STEP3STEP1術(shù)中應(yīng)每0.5-1小時測定血糖濃度或隨時監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，參考患者平時對胰島素的敏感性及腎糖閾，調(diào)整胰島素與葡萄糖的比例根據(jù)血糖波動隨時調(diào)整胰島素用量，使術(shù)中血糖保持在6.0-11.0mmol／L一般為3-5克葡萄糖加普通胰島素1U圍手術(shù)期的血糖管理術(shù)中處理020304050601肝臟疾病患有以下疾病者，應(yīng)適當(dāng)增加術(shù)中胰島素用量肥胖者心臟搭橋手術(shù)等并發(fā)嚴(yán)重感染糖類皮質(zhì)激素治療圍手術(shù)期的血糖管理術(shù)后處理恢復(fù)正常飲食前，仍予胰島素靜脈輸注，飲食恢復(fù)后可予胰島素皮下注射對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L中小手術(shù)后一般的血