護(hù)理診斷及措施培訓(xùn)

護(hù)理診斷及措施Nursingdiagnosisandmeasures護(hù)理診斷就是指護(hù)士詢問(wèn)、察看，檢診病人后，通過(guò)對(duì)病人的病情、心理、家庭和社會(huì)狀況的了解，判斷出需要采用護(hù)理手段解決的核心問(wèn)題，據(jù)此做出的結(jié)論匯報(bào)人：XXX時(shí)間：20XX.X01/護(hù)理診斷的組成目錄CONTENTS02/護(hù)理診斷的排序03/128項(xiàng)護(hù)理診斷04/常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷的組成PART.01護(hù)理診斷就是指護(hù)士詢問(wèn)、察看，檢診病人后，通過(guò)對(duì)病人的病情、心理、家庭和社會(huì)狀況的了解，判斷出需要采用護(hù)理手段解決的核心問(wèn)題，據(jù)此做出的結(jié)論護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷就是指護(hù)士詢問(wèn)、察看，檢診病人后，通過(guò)對(duì)病人的病情、心理、家庭和社會(huì)狀況的了解，判斷出需要采用護(hù)理手段解決的核心問(wèn)題，據(jù)此做出的結(jié)論。?

護(hù)理診斷診斷名稱(chēng)是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康狀況的概述性描述，即診斷名稱(chēng)?，F(xiàn)存的：指護(hù)理對(duì)象目前存在的健康問(wèn)題。潛在的：指有危害護(hù)理對(duì)象的因素存在，不采取護(hù)理措施將會(huì)發(fā)生的問(wèn)題。陳述形式為：“有……危險(xiǎn)”?？赡艿模河锌梢傻囊蛩卮嬖?，但缺乏有力的資料支持，或有關(guān)原因不明。陳述形式為：“有……可能”。健康的：是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有向更高健康水平發(fā)展?jié)撃艿拿枋觥ｊ愂龇绞綖椋骸皾撛诘摹鰪?qiáng)”，“執(zhí)行……有效”。?

診斷名稱(chēng)護(hù)理診斷的組成是對(duì)名稱(chēng)的一種清晰地，正確的表達(dá)。為簡(jiǎn)單明了地表達(dá)診斷的意義及與其他診斷的不同處。?

定義是指臨床或個(gè)人所造成的健康狀態(tài)改變或其他問(wèn)題產(chǎn)生的情況。而這些通常都是“與”護(hù)理診斷“有關(guān)”的。因人類(lèi)個(gè)體天然的差異性及獨(dú)特性，相關(guān)因素因人因病情不同而不同：病理生理性的（生物的或精神的）心理上的，與治療有關(guān)的情境上的（環(huán)境或個(gè)人的）成熟上的（即年齡上的）?

因素護(hù)理診斷的組成是作出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。這些判斷標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)體征，或是一個(gè)癥狀，或是一群癥狀及體征，也可能是危險(xiǎn)因素，而這些標(biāo)準(zhǔn)是個(gè)體或團(tuán)體主動(dòng)表達(dá)或被觀察到的反應(yīng)。這可以是主觀的，也可以是客觀的，主觀資料、客觀資料有主要和次要的兩種：?

標(biāo)準(zhǔn)主要資料是診斷缺定時(shí)必須出現(xiàn)的；01次要資料是診斷時(shí)可能出現(xiàn)的。02護(hù)理診斷的排序PART.02護(hù)理診斷就是指護(hù)士詢問(wèn)、察看，檢診病人后，通過(guò)對(duì)病人的病情、心理、家庭和社會(huì)狀況的了解，判斷出需要采用護(hù)理手段解決的核心問(wèn)題，據(jù)此做出的結(jié)論護(hù)理診斷的排序排列順序就是將列出的護(hù)理診斷/問(wèn)題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問(wèn)題放在首位，其他依次排列。護(hù)士可根據(jù)輕重緩急采取行動(dòng)，做到有條不紊，一般可按下列順序排列：首優(yōu)問(wèn)題是指會(huì)威脅生命，需要立即解決的問(wèn)題。如：清理呼吸道異物、有暴力行為的危險(xiǎn)、體液嚴(yán)重不足等。在緊急情況下，可以同時(shí)存在幾個(gè)首優(yōu)問(wèn)題。中優(yōu)問(wèn)題指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問(wèn)題。如活動(dòng)無(wú)耐力、身體移動(dòng)障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)等。次優(yōu)問(wèn)題指那些人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化時(shí)產(chǎn)生的問(wèn)題。這些問(wèn)題并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。與上述問(wèn)題的不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問(wèn)題。128項(xiàng)護(hù)理診斷PART.03護(hù)理診斷就是指護(hù)士詢問(wèn)、察看，檢診病人后，通過(guò)對(duì)病人的病情、心理、家庭和社會(huì)狀況的了解，判斷出需要采用護(hù)理手段解決的核心問(wèn)題，據(jù)此做出的結(jié)論128項(xiàng)護(hù)理診斷北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）通過(guò)的以人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)(HumanResPonsePatterns)的分類(lèi)方法，現(xiàn)將人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分類(lèi)方法的128項(xiàng)護(hù)理診斷分列為：交換（Exchanging）溝通（Communicating）關(guān)系（Relating）賦予價(jià)值（Valuing）選擇（Choosing）活動(dòng)（Moving）感知（Perceiving）認(rèn)知（Knowing）感覺(jué)（Feeling）128項(xiàng)護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量（AlteredNutrition：MoreThanBodyRequirements）2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（AlteredNutrition：lessThanBodyRequirements）3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：潛在高于機(jī)體需要量（AlteredNutrition：PotentialforMoreThanBodyRequirements）4.有感染的危險(xiǎn)（RiskforInfection）5.有體溫改變的危險(xiǎn)（RiskforAlteredBodyTemperature）6.體溫過(guò)低（Hypothermia）7.體溫過(guò)高（Hypothermia）8.體溫調(diào)節(jié)無(wú)效（IneffectiveThermoregulatlon）9.反射失調(diào)（Dysreflexia）10.便秘（Constipation)11.感知性便秘（PerceivedConsttipation）12.結(jié)腸性便秘（ColonicConstipation）?

交換（Exchanging）128項(xiàng)護(hù)理診斷13.腹瀉（Diarrhea）14.大便失禁（BowelInconttinence）15.排尿異常（AlteredUrinaryElimination）16.壓迫性尿失禁（SiresIncontlnence）17.反射性尿失禁（ReflexIncontlnence） 18.急迫性尿失禁（UngeIncontlnence） 19.功能性尿失禁（FunctionalIncontlnence）20.完全性尿失禁（TotalIncontlnencd21.尿儲(chǔ)留（UrinaryRetentron） 22.組織灌注量改變（腎、腦、心肺、胃腸、周?chē)埽ˋlteredTissuePerfuslorl（Renal，Cereral，CardlopulmonaryGastrolntestlnal，Peripheral）?

交換（Exchanging）23.體液過(guò)多（FluidVolumeExcess） 24.體液不足（FluidVolumeDeficit）25.體液不足的危險(xiǎn)（RiskforFluidVolUmeDeficit）26.心輸出量減少（Decreasedcardiacoutput）27.氣體交換受損（ImnairedGasExc5anse）28.清理呼吸道無(wú)效（IneffectheAirwayClearance）29.低效性呼吸型態(tài)（IneffectiveBreathingPattern）30.不能維持自主呼吸（InabilitytoSustainSPontaneousVentilation） 31.呼吸機(jī)依賴（DysfunctionalVentilatoryWeaningResPonse，DVWR） 32.有受傷的危險(xiǎn)（RiskforInjury）128項(xiàng)護(hù)理診斷33.有窒息的危險(xiǎn)（RiskforSuffocation） 34.有外傷的危險(xiǎn)（RiskforTrauma） 35.有誤吸的危險(xiǎn)（RiskforAspiration） 36.自我防護(hù)能力改變（AlteredProtection）37.組織完整性受損（ImPairedTissueIntegrity）38.口腔粘膜改變（AlteredOralMucousMembrance）39.皮膚完整性受損（ImPairedSkinIntegrity）40.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（RiskforImPairedSkinIntegrity）41.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降（DecreasedAdaPtiveCaPacityIntracranial） 42.精力困擾（EnergyFielddistubance） ?

交換（Exchanging）128項(xiàng)護(hù)理診斷43.語(yǔ)言溝通障礙(impairedVerbalCommunlcatlon)?

溝通（Communicating）44.社會(huì)障礙（ImpairedSoialInteratlon 45.社交孤立（SocialIsolition）46.有孤立的危險(xiǎn)（RiskforLonelines） 47.角色紊亂（AlteredRolePerformance）48.父母不稱(chēng)職（AlteredParenting） 49.有父母不稱(chēng)職的危險(xiǎn)（RiskforAlteredParenting）50.有父母親子依戀改變的危險(xiǎn)（RiskforAlteredParent／Infant／ChildAtt8Chffi6llt） ?

關(guān)系（Relating）51.性功能障礙（SexualDysfunction）52.家庭作用改變（AlteredFamilyProcess） 53.照顧者角色障礙（CaresiverRoleStrain）54有照顧者角色障礙的危險(xiǎn)（RiskforCaregiverRoleStrain） 55.家庭作用改變：酗酒（AlteredFamilyProcess：Alcoholism）56.父母角色沖突（ParentalRoleConflict） 57.性生活型態(tài)改變（AlteredSexualityPatterns）128項(xiàng)護(hù)理診斷58.精神困擾（SpiritualDistress） 59.增進(jìn)精神健康：潛能性（PotentialforEnhanceSpiritualWell-Belug） ?

溝通（Communicating）69.遵守治療方案無(wú)效（個(gè)人的）（IneffectiveManagementofTherapeuticRegimen）（Individual）70.不合作（特定的）（Noncompliance）（Specitfy） 71.遵守治療方案無(wú)效（家庭的）（IneffectiveManagementofTherapeuticRegimen：((Families）72.遵守治療方案無(wú)效（社區(qū)的）（IneffectiveManagementofThera－peuticRegimen：Community）73.遵守治療方案有效（個(gè)人的）（EffectiveManagementofTherapeuticRegimen：Individual）74.抉擇沖突（特定的）（DecisionalConflict）（Specify） 75.尋求健康行為（特定的）（HealthSeekingBehaviors）（Specity）?

選擇（Choosing）128項(xiàng)護(hù)理診斷76.軀體移動(dòng)障礙（ImPairedPhysicalMobility） 77.有周?chē)苌窠?jīng)功能障礙的危險(xiǎn)（RiskforPeriPheralNeurovas－cularDysfunction）78.有圍手術(shù)期外傷的危險(xiǎn)（RiskforPerloperatlvePositioningInjury) 79.活動(dòng)無(wú)耐力（ActivityIntolerance）80.疲乏（Fatigue） 81.有活動(dòng)無(wú)耐力的危險(xiǎn)（RiskforActivityIntolerance）82.睡眠狀態(tài)紊亂（SleepPatternDisturbance） 83.娛樂(lè)活動(dòng)缺乏（DiversionalActivityDeficit）84.持家能力障礙（ImpairedHomeMaintenanceManagement）85.保持健康的能力改變（AlteredHealthMaintenance）86.進(jìn)食自理缺陷（FeedingSelfCareDeficit） 87.吞咽障礙（ImpairedSwallowing）?

活動(dòng)（Moving）128項(xiàng)護(hù)理診斷88.母乳喂養(yǎng)無(wú)效（IneffectiveBreastFeeding） 89.母乳喂養(yǎng)中斷（InterruntedBreast1ceding）90.母乳喂養(yǎng)有效（EffectiveBreastfeeding） 91.嬰兒吸吮方式無(wú)效（IneffectiveInfantFeedingPattern）92.沐浴/衛(wèi)生自理缺陷（Bathing/HygieneSelfCareDeficit） 93.穿戴/修飾自理障礙（Dressing/GroomingSelfCareDeficit）94.入廁自理缺陷（ToiletingSelfCareDeficit） 95.生長(zhǎng)發(fā)育改變（AlteredGrowthandDevelopment）96.環(huán)境改變應(yīng)激綜合征（RelocationStressSyndrome） 97.有嬰幼兒行為紊亂的危險(xiǎn)（RiskforDisorganizedInfantBehavior）98.嬰幼兒行為紊亂（DisorganizedInfantBehavior） 99.增進(jìn)嬰幼兒行為（潛能性）（potentialforDisorganizedInfantganlzedInfantkhavlor）?

活動(dòng)（Moving）128項(xiàng)護(hù)理診斷100.自我形象紊亂（BodyImagseDisturbance） 101.101.自尊紊亂（SolfEsteemdisturbance）102.長(zhǎng)期自我貶低（ChronicLowSelfEsteem） 103.103.情境性自我貶低（SituationalLowSelfEsteem）104.自我認(rèn)同紊亂（PersonalIdentitydisturbance） 105.105.感知改變（特定的）（視、聽(tīng)、運(yùn)動(dòng)、味、觸、嗅）（Sensory／PerceptualAlterations）（specify）（Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Taotile，Olfactory）106.單側(cè)感覺(jué)喪失（UnilateralNeglect） 107.107.絕望（Honelessness）108.無(wú)能為力（Powerlessness） 感知（Perceiving）109.知識(shí)缺乏（特定的）（KnowledgeDeficit）（Specify）110.定向力障礙（ImpairedEnvironmentalInterpretation）112.突發(fā)性意識(shí)模糊（AcuteConfusion） 113.漸進(jìn)性意識(shí)模糊（ChronicConfusion）114.思維過(guò)程改變（AlteredThoughtProcesses） 115.記憶力障礙（ImPairedMemoryy）認(rèn)知（Knowing）128項(xiàng)護(hù)理診斷116.疼痛（Pain） 117.慢性疼痛（ChronicPain）118.功能障礙性悲哀（DysfunctionalCrievins） 119.預(yù)感性悲哀（AnticiPatoryCrieving）120.有暴力行為的危險(xiǎn)：對(duì)自己或?qū)λ耍≧iskforViolence：Self-DirectedordrectedatOthers） 121.有自傷的危險(xiǎn)（RiskforSelf－Mutilation）122創(chuàng)傷后反應(yīng)（Post－TraumaResponse） 123.強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征（RaPe－TraumaSyndrome）125.強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：復(fù)合性反應(yīng)（Repe－TraumaSyndrome:CompoundReaction）126.強(qiáng)奸創(chuàng)傷綜合征：沉默性反應(yīng)（Rape－TraumaSyndrome：Silent）127.焦慮（Anxiety) 128.恐懼（Fear)感覺(jué)（Feeling）常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施PART.04護(hù)理診斷就是指護(hù)士詢問(wèn)、察看，檢診病人后，通過(guò)對(duì)病人的病情、心理、家庭和社會(huì)狀況的了解，判斷出需要采用護(hù)理手段解決的核心問(wèn)題，據(jù)此做出的結(jié)論常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【定義】非禁食的個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機(jī)體代謝需要的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：a.形體改變b.按身高與體重之比值計(jì)算，較正常平均值下10%~20%以上次要依據(jù)：a.不能獲得足夠的食物b.有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無(wú)力、口腔疾患不能進(jìn)食c.各種引起厭惡進(jìn)食的患者d.不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙e.缺乏飲食知識(shí)【預(yù)期目標(biāo)】病人能描述已知的病因病人能敘述保持/增加體重的主要措施病人能敘述保持/增加體重的有利性病人接受所規(guī)定的飲食病人體重增加________kg【護(hù)理措施】監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物和營(yíng)養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施疼痛【定義】個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺(jué)?！驹\斷依據(jù)】病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動(dòng)受限或保護(hù)性體位。【相關(guān)因素】1.與組織創(chuàng)傷有關(guān)。2.與組織炎癥有關(guān)。3.與組織缺血、缺氧有關(guān)。4.與體