成人瓣膜置換術圍手術期的護理

成人瓣膜置換術圍手術期的護理

Ｒ２Ａ１６７２－３７８３（２０１５）０７－０６２３－０１心臟瓣膜病是心臟瓣膜及其附屬結構由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液樣變性、先天性發(fā)育畸形及結締組織疾病等原因造成的以瓣膜增厚、粘連、纖維化、縮短為主要病理改變，以單個或多個瓣膜狹窄和／或關閉不全為主要臨床表現(xiàn)的一組心臟病。最常受累的瓣膜為二尖瓣，其次為主動脈瓣［１］。人工心臟瓣膜置換術在過去、現(xiàn)在及今后相當長時期內(nèi)仍將是治療這些患者的主要手段［２］。理想的人工心臟瓣膜應具有良好的血流動力學特征，即能提供無阻礙的前向血流，開放時跨瓣壓小，而關閉時返流容量??；不易形成血栓及發(fā)生感染無血液成分破壞；結構穩(wěn)定耐久；易于植入；費用合理等。盡管目前外科技術的進步改善了人工心臟瓣膜的功能，但至今臨床已有的人工心臟瓣膜并非理想［３］。雖然手術的危險性較大，術后患者恢復緩慢，且機械瓣膜置換術后需終身服抗凝藥等，但是做好圍手術期護理可提高手術的成功率、降低患者病死率以及促進患者的康復?，F(xiàn)就近年來成人心臟瓣膜置換術圍手術期的護理綜述如下。一、瓣膜置換手術的適應證風濕性二尖瓣或主動脈瓣膜嚴重關閉不全及狹窄、二尖瓣及瓣膜下結構病變嚴重、感染性心內(nèi)膜炎造成的瓣膜病變及先天性瓣膜病變。二、臨床中常見重癥瓣膜置換術的情況１、心臟瓣膜置換術后再次心臟手術心臟瓣膜置換術后可因各種原因引起瓣膜功能障礙、感染性心內(nèi)膜炎、瓣周漏、心室破裂等，導致血液動力學紊亂、心功能進行性惡化，危及患者生命，必須再次手術矯正，再次換瓣術后死亡率較高，國外報道為４％～４４％，國內(nèi)報道為１２％～５０％。２、巨大左心室行人工瓣膜置換術巨大左心室患者病程長、心肌損害重，常繼發(fā)多臟器功能障礙，加上全身營養(yǎng)差，免疫力低下，圍手術期病死率達１３％～４１％［４．５］。３、心功能Ⅳ級瓣膜置換術術前心功能Ⅳ級心臟瓣膜病患者的手術效果及預后與很多因素有關。三、護理３術前護理３．１術前準備及護理３．１．１心功能準備改善心功能根據(jù)美國紐約心臟病學的標準，適宜做手術的心功能為Ⅱ～Ⅲ級，對術前心功能Ⅳ級患者，除常規(guī)予強心、利尿等治療外，還應用正性肌力藥物和葡萄糖一胰島素一鉀（ＧＩＫ）液治療，間斷吸氧，嚴格臥床休息、限制活動，以減輕心臟負擔，待心功能改善后再行手術。（１）術前心功能Ⅳ級者常有肝大、腹水、下肢水腫、消瘦、營養(yǎng)不良等心臟惡病質表現(xiàn)，若沒有充分準備術后易發(fā)生低心排、脫機困難、嚴重心律失常、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥，故ＩＶ級心功能者必須在術前加強治療，待心功能改善至ＩＩＩ級時再行手術［６］。（２）對有肺動脈高壓病人予間斷吸氧，或遵醫(yī)囑給予卡托普利片等擴血管藥物降低肺動脈壓力。必要時術前行冠狀動脈造影術，及時了解心臟功能情況，作為術后參考。（３）對于再次換瓣術的患者，一般心功能較差，需密切監(jiān)測病人生命體征及出入量，變化，遵醫(yī)囑給予多巴胺或米力農(nóng)靜脈泵入，改善心功能。若心功能嚴重損害，血流動力學不穩(wěn)定，藥物治療不能改善心功能，危及生命時，通常需行急診手術，盡快為病人做好術前準備，同時做好搶救準備［７］。３．１．２營養(yǎng)支持心功能不全者往往伴有不同程度的營養(yǎng)不良，指導患者進食高熱量、高蛋白、含有豐富的維生素及纖維素的低脂、低鹽飲食及含鉀豐富的新鮮水果，少食多餐，避免進食過量，保持大便通暢，以防便秘而加重心臟負擔［尤其心力衰竭、水腫明顯者，告知并經(jīng)常提醒患者限鹽，如不吃咸菜、腌蛋等，控制鈉鹽的攝入，減少水鈉潴留。同時糾正貧血及電解質失衡，必要時少量輸血或血漿［避免誘發(fā)心力衰竭，合理安排休息，保證睡眠的充足，提高機體耐受手術的能力。３．１．３心理準備術前患者應有充分的心理準備，但是焦慮、緊張、恐懼、疑慮等是心臟圍手術期常見的心理反應，患者對于手術有很多顧慮：（１）手術的安全性、診斷是否明確、能否采取非手術治療、手術后的效果如何、術后并發(fā)癥及術后對將來生活和工作是否有影響。（２）患者要忍受長期病痛的折磨，又要承受來自家庭、社會和經(jīng)濟的壓力。（３）部分患者文化水平低，對疾病及手術過程缺乏認識，術前易出現(xiàn)憂郁、恐懼心理，精神緊張，導致失眠，術后易發(fā)生ＩＣＵ綜合征。（４）瓣膜再次置換病人大多有較長的病史，經(jīng)歷過１次心臟手術的打擊，再次手術風險高，無論在心理上還是在身體上都會產(chǎn)生巨大的壓力，對手術的成功及預后均會產(chǎn)生疑慮、恐懼心理，且住院費用較高，經(jīng)濟負擔較重［７］。（５）心臟瓣膜置換術不同于其他手術，術后有移植物留在心腔內(nèi)，而且還要終身服用抗凝血藥物，特別是術后對所換上的瓣膜產(chǎn)生心理排異［８］。對精神過于緊張的患者可適當給予鎮(zhèn)靜或安眠藥物，保證術前得到充分休息。３．１．４術前宣教護理人員應與患者建立良好的護患關系［巡視病房、查房時，多與患者溝通，及時了解患者真實想法，耐心細致解釋患者提出的問題［術前宣教時，讓患者了解疾病的病因并向患者簡單介紹手術及治療的過程，說明手術的必要性及手術后的注意事項，也可請手術康復期的患者現(xiàn)身說法［介紹ＩＣＵ環(huán)境，滿足患者獲得信息的需要，減輕焦慮恐懼情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療，以最佳的心理狀態(tài)迎接手術。向患者講解術前預防感染及減少呼吸道感染的重要性，對吸煙者告之吸煙對術后呼吸功能的嚴重危害，勸其或采取強制手段戒煙。３．１．５呼吸功能訓練術前指導患者正確進行呼吸訓練和咳痰訓練，向患者及家屬講解呼吸功能訓練的目的及意義：①術前２周教會患者腹式深呼吸方法。②指導患者有效咳嗽及排痰。③吹氣球可協(xié)助鍛煉肺功能。呼吸功能的鍛煉應在患者病情平穩(wěn)下進行，練習時密切觀察患者病情變化。④術前２周囑患者戒煙、戒酒，避免著涼，減少會客，預防感冒。⑤瓣膜置換術后病人人工瓣膜失去正常功能后，會出現(xiàn)不同程度肺淤血，部分病人伴有肺部感染，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，胸悶、氣促等癥狀，術前需加強肺部護理，改善呼吸功能。⑥對發(fā)熱、痰量較多病人行痰培養(yǎng)檢查，根據(jù)痰培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素抗感染治療。⑦對有煙、酒嗜好的病人，勸其戒煙、酒［７］。心臟手術后，肺部并發(fā)癥是術后發(fā)病率和病死率的首要原因［９］。因此，術前應做好肺部并發(fā)癥的預防，呼吸肌無力可能導致術后肺功能異常。３．１．６抗凝護理對于需再次換瓣的病人而言，因長期服用華法林抗凝，因此需觀察病人皮膚、黏膜、牙齦等處有無出血，有無嘔血或血便，在抽血、靜脈輸液結束拔針時需適當延長按壓時間。復查凝血功能，根據(jù)血凝血酶原時間（ＰＴ）和國際標準化率（ＩＮＲ）調整華法林劑量，術前停用華法林約１周［７］。４術后護理４．１循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護術后應嚴密監(jiān)測動脈血壓、中心靜脈壓、左房壓及尿量變化［持續(xù)心電監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)心律失常，同時應用血管活性藥物，如硝普鈉、多巴胺、異丙腎上腺素等，減輕心臟前后負荷，減輕心臟負擔。對于術前心功能較差，術中的創(chuàng)傷和缺血、低氧等影響，巨大左心室以及再次換瓣病人術后易出現(xiàn)低心排綜合征［１０］，通過密切監(jiān)測病人心率、血壓、中心靜脈壓、心排血量、肺血管壓力、出入量及末梢皮膚顏色及溫度等指標，評價心臟功能及循環(huán)狀態(tài)。對于血管活性藥物治療效果不佳時需及時行主動脈內(nèi)球囊反搏輔助治療［１１］。４．２呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護根據(jù)患者年齡、體重、肺順應性等調好的呼吸機進行機械通氣。采用保護性肺通氣策略，６．８ｍＬ／ｋｇ的潮氣量及高呼氣末正壓（ＰＥＥＰ）的治療策略，可在有效通氣的基礎上減輕呼吸機相關性肺損傷，改善患者愈后［１０］。對于大心臟患者一般給予較大潮氣量和較慢頻率以增加患者胸腔負壓，減輕心臟后負荷［１１］。應用呼吸機期間監(jiān)測血氣分析并根據(jù)其結果隨時進行調整，保持呼吸道通暢，以保證最佳通氣狀態(tài)。術后早期的疼痛、發(fā)熱、煩躁或進行氣管內(nèi)吸引時均會加重心臟負擔，增加氧耗量?；颊咴趲в袣夤懿骞芙邮軝C械呼吸期間，應充分鎮(zhèn)靜，給予持續(xù)靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物，適當輔助使用鎮(zhèn)痛藥物，在進行氣管內(nèi)吸引時，吸痰時間每次小于１５ｓ，吸痰前、后期都要給予膨肺給氧。術后早期盡量減少對患者的翻動和不必要的刺激［１１］。由于巨大左心室患者心胸比值增加，胸腔容積縮小，肺順應性下降，周圍氣道較早閉合，造成限制性通氣障礙，肺儲備力低下。二尖瓣病變又造成肺淤血和肺間質水腫，導致肺功能不全，容易引起呼吸功能衰竭，呼吸機輔助時間適當延長。４．３引流液的觀察瓣膜置換術后常規(guī)放置心包引流管、縱隔引流管、胸腔引流管，嚴密觀察每小時引流量、性質及有無凝血塊，間斷擠壓引流管，以防被血塊堵塞，致引流管不暢，發(fā)生心包填塞［根據(jù)引流液的顏色、量、性狀及時地發(fā)現(xiàn)有無活動性出血的發(fā)生。４．４神經(jīng)系統(tǒng)的觀察患者術后麻醉未清醒前每小時觀察雙側瞳孔大小及對光反射，清醒后定時觀察肢體活動情況，及早發(fā)現(xiàn)腦部并發(fā)癥［１２］。拔管后與患者交談，同時也觀察肢體活動情況，及時發(fā)現(xiàn)患者有無栓塞的發(fā)生。４．５心律失常的監(jiān)護由于手術創(chuàng)傷、缺氧、電解質紊亂、術前心功能差等原因，患者術后易發(fā)生心律失常，如心動過緩、室上性心動過速、心房纖顫、心房撲動、室性早博、心室顫動等，定時復查血氣分析及電解質，避免或及時消除導致惡性心律失常的隱患［１３．１４］。４．６傷口及傷口疼痛護理①胸部傷口、引流管傷口出現(xiàn)輕微紅腫不需要特殊處理，如果傷口出現(xiàn)滲血滲液，需及時通知醫(yī)生處理。②術后３ｄ內(nèi)疼痛主要感覺來自于刀口，可遵醫(yī)囑給予曲馬多等止痛藥。術后５ｄ可能會出現(xiàn)雙肋部腫痛或肌肉酸痛，是由于手術中撐開肋骨及特殊體位造成的，這些疼痛都是正常現(xiàn)象，一般不需要處理。但是如果患者出現(xiàn)與術前胸痛類似的疼痛，應及時通知醫(yī)生。由術中體位引發(fā)的疼痛，應協(xié)助患者盡早活動來緩解，做好解釋工作，減少患者緊張情緒，更好的配合治療護理。５術后并發(fā)癥的預防５．１低心排綜合征低心排綜合征是瓣膜置換術后常見的并發(fā)癥，國內(nèi)發(fā)生率４％～２１％，多由于術前心臟過大、心功能差、術中麻醉及體外循環(huán)不穩(wěn)定以及手術技術因素等引起。術后早期應用正性肌力藥物，如硝普鈉、多巴胺、異丙腎上腺素等擴血管藥，補足血容量、糾正酸中毒，預防低心排綜合征［１５］。５．２出血由于手術創(chuàng)面大或者魚精蛋白中和不夠，術后滲血往往較多，定時擠壓心包引流管及縱隔引流管，保持引流管通暢，如引流液過多應及時給予止血藥物［１６］。引流液多并有血塊或引流量突然減少時應注意觀察有無心率增快、中心靜脈壓升高、血壓下降、尿量減少及頸靜脈怒張，應高度警惕發(fā)生心包填塞。輕度出血表現(xiàn)為鏡下血尿、鼻出血、淤點、直腸出血、牙齦出血、皮膚淤斑等［重度出血表現(xiàn)為肉眼血尿、咯血、嘔血、黑便、便血、心包積血、顱內(nèi)出血等。５．３血栓形成與栓塞無論應用機械瓣還是生物瓣，術后均需抗凝治療。機械瓣置換術后則需終身抗凝治療［生物瓣一般抗凝治療３—６個月?？鼓Ч绾?，對手術后生活質量有直接影響?？鼓委煆氖中g后２４～４８ｈ開始。在切口不滲血的情況下，術后要及時抗凝，防止血塊的凝集和阻塞。應用抗凝劑期間，應注意嚴密觀察患者有無出血傾向，如鼻衄、皮膚輕微碰撞即出現(xiàn)淤血斑、女性月經(jīng)量增多、血尿、便血等。如出現(xiàn)頭痛、頭暈或肢體麻木或障礙，應警惕有血栓形成，及時與醫(yī)師取得聯(lián)系，復查血小板。在尚無理想的人工瓣膜治療前，機械瓣膜置換術后的終身抗凝是提高心臟瓣膜置換術后患者生活質量的主要措施之一。６出院指導及家庭護理６．１嚴格遵醫(yī)囑服藥出院后患者一般都需服用強心、利尿、擴張血管、降壓、抗凝藥物，告知患者藥物的作用，如服用強心藥物時，教會患者監(jiān)測脈搏或心率，若心率＜７０次／ｍｉｎ，自行停藥１ｄ［服用時間較長者，若出現(xiàn)有黃綠視癥狀，應立即回院復查。告知患者不能隨便更改抗凝藥物的劑量、服用藥物的時間，抗凝期問，避免食用影響抗凝藥效的食物和藥物，如波菜、豬肝、菜心、紅蘿卜等，定期復查凝血時間（ＰＴ），調整抗凝藥物用量［藥物有：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛等，并教會患者觀察有無出血傾向，如皮膚淤點、淤斑、牙齦出血、鼻出血、便血、血尿等，若有癥狀立即就醫(yī)。術后１年內(nèi)避免體力勞動和劇烈運動，注意防寒保暖，避免呼吸道感染。６．２家庭護理家庭是社會的基本單位，瓣膜置換術后患者院外康復和維持治療場所主要在家中，而瓣膜置換術后患者從出院至術后１年左右是康復的關鍵時期，因此，應將家庭隨訪和教育作為重點，以提高家庭成員對患者的支持作用［１７］。對心臟瓣膜置換術患者的護理，術前應給予耐心細致的健康宣教，正確指導患者練習有效的咳嗽及腹式深呼吸，充分做好心理準備，使患者術后能夠以良好的狀態(tài)迎接手術，很好地配合醫(yī)務人員，建立良好醫(yī)患關系，并做好細致的出院指導，促進心肺功能盡快恢復，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者滿意［１８］。參考文獻［１］王吉耀，廖二元，胡品津，主編．內(nèi)科學．北京：人民衛(wèi)生出版社，２０１０．２９９．３００．［２］肖錫俊，朱喜亮，唐紅，等．二尖瓣置換術后患者遠期超聲心動圖特征及其臨床意義．中國胸心血管外科臨床雜志，２０１３，２０（２）：１４８．１５１．［３］ＢｏｊａｒＲＭ，ＣｈｉｅｆＥｄｉｔｏｒ．Ａｄｕｌｔｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ．Ｂｏｓｔｏｎ：ＢｌａｃｋｗｅｌｌＳｃｉｅｎｔｉｆｉｃＰｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｓ，１９９２．１５５．１５６．［４］張寶仁，朱家麟．人造心臟瓣膜與瓣膜置換術［Ｍ］．２版．北京：人民衛(wèi)生出版社，１９９８：２６９．［５］楊鐵南，池一凡，孫忠東等．巨大風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換手術治療體會［Ｊ］．心肺血管病雜志，２００４，２３（２）：７０．［６］劉以堯，劉學剛，唐震等．心臟瓣膜瓣置換術８９例治療體會［Ｊ］．蚌埠醫(yī)學院學報，２００７，３２（４）：４１３—４１５．［７］黃云鏡，許可．心臟瓣膜再次置換術的圍術期護理．全科護理，２０１３．７（１１）２９３：１８４５．１８４６．［８］郭家強，吳清玉．心臟外科護理學［Ｍ］．民衛(wèi)生