腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇課件

腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇1可編輯課件PPT

腸內(nèi)營養(yǎng)什么是腸內(nèi)營養(yǎng)？

臨床腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)口、腸道途徑為患者提供全面的營養(yǎng)素，并能夠維護、修復腸道正常功能，尤其是腸道的免疫和屏障功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的意義：

滿足機體營養(yǎng)需求；保護腸道這一最大的免疫器官及其功能；

改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對臨床治療的耐受性和依從性；

促進外傷及手術(shù)創(chuàng)口的愈合；

增強機體免疫力，減少臨床可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；

降低重癥患者的死亡率，縮短病程。2可編輯課件PPT

腸內(nèi)營養(yǎng)應用原則：如果腸道功能正常就應該使用腸道。如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道。

----給予途徑的藝術(shù)如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道。

----給予途徑與配方的完美結(jié)合3可編輯課件PPT有營養(yǎng)風險或已經(jīng)存在營養(yǎng)不良神經(jīng)疾病老年牙齒/五官科腫瘤兒科胃腸道疾病

腸內(nèi)營養(yǎng)適應情況：4可編輯課件PPT

腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥：腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴重燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺有增加機會性感染可能的情況為相對禁忌癥倫理學問題5可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)配方腸內(nèi)營養(yǎng)配方所有因特殊醫(yī)療目的而設計的營養(yǎng)制品通常不含有：乳糖，膽固醇，嘌呤，麥膠（麥筋）美國FDA用“醫(yī)療食品（medicalfoods，MF）”定義，系指有特殊飲食目的或為保持健康的食品，需在醫(yī)療監(jiān)護下

使用（1）是口服或管飼產(chǎn)品（2）必須標明用于健康紊亂、疾病狀態(tài)（3）必須標明在醫(yī)療監(jiān)護下應用6可編輯課件PPT腸道喂養(yǎng)的歷史可以追溯到約3500年前的古希臘人和埃及人時期。早期腸內(nèi)配方的變化混合奶生奶乳糖酸化脫脂牛奶商業(yè)胃蛋白酶，碳酸氫鈉，氯化鈉，和葡萄糖強化魚肝油，維生素B1氯化物，煙酸，維生素開發(fā)的商業(yè)

配方標準強化疾病專用7可編輯課件PPT16和17世紀（naso-andoropharyngealtube）鼻咽管或口咽管插入

食道輸注生雞蛋，威士忌酒和牛肉的混合物18世紀和19世紀各種食品的混合物

直腸管（rectaltube）：牛肉、威士忌、生雞蛋、胰臟和去纖維

蛋白的血液1910年經(jīng)鼻十二指腸管，現(xiàn)代腸內(nèi)配方和技術(shù)發(fā)展1949年化學定義的營養(yǎng)配方1970年特定疾病和障礙的營養(yǎng)配方1973年中國引入和應用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)—歷史回顧8可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)—早期胃灌食1790年，Hunter為50歲的中風吞咽患者：用鼻胃管法，灌注果凍、生雞蛋、糖、牛奶，和酒的混合物1851年，Reeve給精神患者灌注牛奶、雞蛋、牛肉茶、酒的混合物用葛粉增稠1876年，Dukes給患白喉“食道痙攣”的兒童治療5-8天，用橡膠鼻胃管，喂食溫熱的牛奶、雞蛋、牛肉茶、奶油和羊肉等1895年，Morrison用鼻胃管和口胃管喂養(yǎng)由奶油6盎司，白蘭地2盎司，馬錢子藥酒3滴和消化酶組成的混合液，每日3次，治療4周。腸內(nèi)營養(yǎng)—歷史回顧9可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)—直腸喂養(yǎng)古代埃及時期治療腹瀉，經(jīng)直腸（rectaltube）葡萄酒，牛奶和谷類（小麥和大麥），肉湯為灌腸劑1589年和1878年報道：用生雞蛋、牛奶、牛肉汁和新鮮動物胰臟混合灌腸（Kaufman稱可以病人正常生活9個月）1891年Brown-Sequard報道：用2/3磅的生牛肉（無脂肪或結(jié)締組織）和1/4磅的豬胰臟，注射器推入直腸，每日2次，治療卒中病人8天“thepatientwassowellfedbythatmeansthathehadnotvisiblylostfluidwhenhedied”腸內(nèi)營養(yǎng)—歷史回顧10可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)—直腸喂養(yǎng)1882年由Bliss報道了最著名的直腸喂養(yǎng)病例在1881美國第20任總統(tǒng)加菲爾德受槍彈傷79天期間經(jīng)直腸灌注水解牛肉汁（胨），牛肉類胨物和威士忌酒，每4小時1次沒有取出子彈，死于敗血癥和內(nèi)出血并認為:（1）結(jié)腸養(yǎng)分吸收是有限的（2）營養(yǎng)液的質(zhì)量差（3）體重丟失80磅JamesA.Garfield腸內(nèi)營養(yǎng)—歷史回顧11可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)—歷史回顧腸內(nèi)營養(yǎng)—小腸喂養(yǎng)1910年，Einhorn用橡膠管端金屬小球進入十二指腸為不能進食的3例患者行

鼻十二指腸喂養(yǎng)，給予牛奶240ml、生雞蛋1個和乳糖15g的混合液，每2小時

一次同時經(jīng)直腸灌注生理鹽溶液1夸脫對喂養(yǎng)液的不耐受成主要問題Morgan加熱和濾過Jones持續(xù)滴注法、逐漸加量：耐受性更好療程的第一天，2盎司甜牛奶，每分鐘60-120滴，每2小時調(diào)整滴數(shù)，每天增加2盎司，直到每天12盎

司雞蛋喂養(yǎng)法：首先每隔日加蛋清，然后每隔日加全蛋，最后每天加全蛋乳脂：如果沒有腹瀉或腹脹不耐受的癥狀出現(xiàn)，逐漸增加含乳脂的牛奶12可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)—歷史回顧腸內(nèi)營養(yǎng)—空腸喂養(yǎng)19世紀初氨基酸的發(fā)現(xiàn)和20世紀小腸消化吸收功能實驗研究的進展1918年Anderson首次報道空腸喂養(yǎng)，幽門梗阻手術(shù)中置管，持續(xù)給予含有水

解牛奶蛋白200ml，葡萄糖15g和威士忌8ml混合奶，24h達內(nèi)2500kcal第二次世界大戰(zhàn)期間，蘇聯(lián)醫(yī)生在術(shù)中置管營養(yǎng)給予牛奶400ml，甜黃油50ml，雞蛋2個，糖50g，鹽3-5g，蒸餾酒50-70ml混合液推注后，觀察到患

者的臉頰、嘴唇變紅和肢體溫暖，小腸充血、蠕動13可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)—歷史回顧腸內(nèi)營養(yǎng)—空腸喂養(yǎng)1939年Stengel和Ravdin用雙腔管技術(shù)第1次用酪蛋白水解物和添加電解質(zhì)和

維生素的配方，腸內(nèi)配方：1024kcal含蛋白質(zhì)74g，葡萄糖181g，出現(xiàn)了滲透

壓較高而導致腹瀉的問題1942年，第一個商用的腸內(nèi)營養(yǎng)配方（NUTRAMIGEN）治療兒童腸道過敏或疾

病1949年Rose高度純化的氨基酸、蔗糖、玉米油、淀粉、維生素和礦物質(zhì)的混

合物（化學定義配方）14可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)—商業(yè)配方1957年開始，由美國國家航空和航天局贊助研究“太空計劃”，開發(fā)了“低

渣的要素飲食”，營養(yǎng)全面1968年，Thompson報道一例僅有4cm空腸的病人，手術(shù)后的第39天開始用要素

膳后為正氮平衡；之前病人接受腸外營養(yǎng)和經(jīng)胃造口給予水解酪蛋白溶液；

最后因敗血癥在第85天死亡后尸檢顯示：“胃上皮細胞萎縮，十二指腸和4cm

空腸的小腸絨毛高度增加”后來的研究，要素膳對腸瘺、腸切除、炎癥性腸病和胰腺炎等外科的病人有

價值15可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)—勻漿食物優(yōu)點：

在醫(yī)院廚房制作，可以個性化配方耐受性更好更具成本效益天然食物缺點：

均勻性差，高粘度，易堵管不確定的營養(yǎng)成分，含量不均衡易受污染，需要管飼的患者往往免疫功能低下制備過程耗時不推薦使用自制的管飼配方如果腸內(nèi)營養(yǎng)制劑無法使用，可以用嬰幼兒配方奶粉替代16可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)—現(xiàn)代商業(yè)配方各種劑型：粉末狀合劑，混懸液，乳液；營養(yǎng)全面按正常人三大營養(yǎng)素熱能比例配制維生素和礦物質(zhì)按正常人的需要量配制，1500ml即可滿足100%RDA（口補充量

在1000ml以下，則需要添加多元維素制劑）

17可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑平衡型成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型疾病適用型【國家基本藥物目錄】，2002年版18可編輯課件PPT2009年衛(wèi)生部處方集通用型腸內(nèi)營養(yǎng)藥：氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)藥：分為腸內(nèi)營養(yǎng)粉、谷氨酰胺顆粒劑α-酮酸短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)藥：分為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)藥：又分為乳劑、粉劑、混懸液。疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)藥：又分為乳劑（TPF-D）、混懸液（TPF-D）、乳劑（TPF-T）、乳劑（TP-HE）、混懸液Ⅱ（TP）、免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)劑。19可編輯課件PPT選擇適合的配方-配方特點營養(yǎng)素mOsm/g葡萄糖、果糖5.5蔗糖、乳糖2.3低聚糖<1.1游離氨基酸5.8整蛋白無影響脂肪無影響各種營養(yǎng)成分對滲透壓的影響滲透壓等滲：<350mOsm/kgH2O中等高滲：350-550mOsm/kgH2O顯著高滲：>550mOsm/kgH2O嬰兒滲透壓：150-380mOsm/kgH2O嬰兒最高滲透壓：<460mOsm/kgH2O滲透壓在350-550mOsm/kgH2O為與血液晶體等滲配方，

理論上為胃內(nèi)喂養(yǎng)的最佳吸收配方。20可編輯課件PPT選擇適合的配方-配方特點正常能量密度：0.9-1.2kcal/ml高能量密度：>1.2kcal/ml低能量密度：<0.9kcal/ml高蛋白：>20E%21可編輯課件PPT選擇適合的配方-配方特點按蛋白質(zhì)來源分類：整蛋白型--適用于胃腸道功能正常病人價廉、物美、接近生理滲透壓不易引起高滲性腹瀉氨基酸型--無需消化即可被吸收味道差，滲透壓高，可能發(fā)生高滲性腹瀉短肽型--適于消化和吸收功能受限病人滲透壓中等，味道差22可編輯課件PPT蛋白質(zhì)來源--牛奶蛋白牛奶乳固體13%水87%乳蛋白質(zhì)27%其他78%乳清蛋白20%酪蛋白80%23可編輯課件PPT蛋白質(zhì)來源--大豆蛋白適合糖尿病患者含大豆異黃酮，干擾葡萄糖吸收降低胰島素抵抗用其代替酪蛋白可以延緩腎病的進展，有利于降低腎病病人的尿蛋白水平

腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學共識（廣東省藥學會2012年）24可編輯課件PPT乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白水解蛋白生物效價較高適中較低低于乳清蛋白和酪蛋白生物利用度99.30%97.16%92.55%93.72%吸收率好適中較差適中增強免疫力有無無無調(diào)節(jié)血脂無無有無價格高中低來源動物奶源動物奶源大豆任何含氮源的動物體，如皮膚、毛發(fā)、肌肉、骨骼等蛋白質(zhì)來源腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學共識（廣東省藥學會2012年）25可編輯課件PPTEN制劑類別商品名蛋白質(zhì)En%蛋白質(zhì)來源預消化配方短肽、氨基酸配方百普力/素16乳清蛋白氨基酸配方維沃15.3不詳

整蛋白配方

標準配方安素14大豆蛋白、酪蛋白瑞素15大豆蛋白、酪蛋白能全力/素16酪蛋白佳維體15.5酪蛋白糖尿病配方瑞代15大豆蛋白康全力17.1大豆蛋白伊力佳16.7酪蛋白高能量配方瑞高20大豆蛋白、酪蛋白瑞先15大豆蛋白、酪蛋白能全力16酪蛋白脂代謝障礙配方康全甘20酪蛋白腫瘤配方瑞能18大豆蛋白、酪蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑--蛋白質(zhì)比較腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學共識（廣東省藥學會2012年）26可編輯課件PPT選擇適合的配方—配方特點脂肪分類：脂肪含量標準型：>20%低脂肪型：5%-20%極低脂肪型：<5%高脂肪型：>50%脂肪來源長鏈甘油三酯（LCT）中鏈甘油三酯（MCT）LCT+MCT混合制劑早產(chǎn)兒制劑：增加MCT的比例27可編輯課件PPTEN制劑類別商品名脂肪%預消化配方短肽、氨基酸配方百普力/素15氨基酸配方維沃2.4

整蛋白配方

標準配方安素32瑞素30能全力/素35佳維體30糖尿病配方瑞代32康全力38.3伊力佳49高能量配方瑞高35瑞先35能全力35脂代謝障礙配方康全甘30腫瘤配方瑞能50腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學共識（廣東省藥學會2012年）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑—脂肪比較28可編輯課件PPT選擇適合的配方—配方特點中鏈甘油三酯的特點：指含6-12個碳鏈的脂肪酸1.不必與膽鹽形成混合微膠粒即可吸收2.不需胰酯酶的分解即可吸收3.在腸道內(nèi)的脂解速度較快4.當小腸吸收面積較小時亦能吸收5.可直接經(jīng)過腸上皮細胞進入門脈系統(tǒng)而無需通過淋巴循環(huán)6.可促進LCT的吸收不是必須脂肪酸29可編輯課件PPTEN制劑類別商品名脂肪%MCTEN%MCT占脂肪%預消化配方短肽、氨基酸配方百普力/素15747氨基酸配方維沃2.400

整蛋白配方標準配方瑞素301137瑞先3511.433瑞高352057脂代謝障礙配方康全甘301860腫瘤配方瑞能501632腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學共識（廣東省藥學會2012年）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方比較—MCT30可編輯課件PPT對比ω-3和ω-6脂肪酸在體內(nèi)的代謝過程，二者共用一系列的代謝相關酶類，但是代謝產(chǎn)物卻大相徑庭。ω-6脂肪酸代謝后生成花生四烯酸，是一系列炎性因子的前體，而ω-3脂肪酸代謝后生成的EPA和DHA則具有抗炎的作用。ω-3/ω-6多不飽和脂肪酸31可編輯課件PPT選擇適合的配方—配方特點糖類：玉米淀粉或麥芽糊其他谷物淀粉蔗糖不含有乳糖、膽固醇、嘌呤和麥膠對原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖不耐受，痛風。

高膽固醇血癥，麥膠過敏的患者安全的膳食纖維的作用:可溶性和不可溶性吸收水分利于排便促進消化酶分泌影響血糖水平降低膽固醇阻止膽石形成影響礦物質(zhì)吸收維護結(jié)腸粘膜完整性32可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方比較—膳食纖維商品名脂肪%DF種類DF（g/L）可溶性%不可溶%標準配方能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯膠、大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素154753紐纖素多聚果糖、水溶性及非水溶性15佳維體大豆纖維、燕麥纖維、阿拉伯膠、羥甲基纖維、果糖寡聚體（FOS）10.67623.5糖尿病配方康全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯膠、大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素158020瑞代大豆纖維15694伊力佳大豆多糖、低聚糖果糖、果糖寡聚體（FOS）14.4高能量配方瑞先菊粉、燕麥淀粉、抗性淀粉206733能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯膠、大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素154753腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學共識（廣東省藥學會2012年）DF：膳食纖維33可編輯課件PPT選擇適合的配方—液體液量限制液體的病人，需要精確計算液體輸入量液體配方含水量70-80%要使用的配方的實際含水量，而不是總?cè)莘e34可編輯課件PPT選擇適合的配方—病人因素年齡因素嬰幼兒應采用母乳或接近母乳的等滲液體的配方胃腸道功能

正常：采用整蛋白制劑；低下：采用氨基酸型或短肽型脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水，以中鏈甘油三酯代替部

分長鏈甘油三酯糖的耐受情況緩釋釋放能量的制劑疾病因素如肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷等35可編輯課件PPT游離氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)要素制劑維沃VIVONEXT-E-N100%游離氨基酸，必需:非必需氨基酸=53:47，支鏈氨基酸比例高達33%富含谷氨酰胺（12.9g/100gprotein）脂肪含量降至所需最低水平（<5%），減少對胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管分泌

的刺激富含硒、鉬、鉻等微量元素不需消化液或者極少消化液便可吸收無渣，糞便排出量少36可編輯課件PPT氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑的適應病癥

主要適應癥是先天性代謝性疾病，嚴重的蛋白質(zhì)過敏急性壞死性胰腺炎的恢復期低位腸瘺時的早期腸內(nèi)營養(yǎng)短腸綜合征的患者（小腸的長度短于60cm）炎性腸病疾患如：克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎ESPENGuidelines200637可編輯課件PPT短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)要素混懸液/粉劑85%短肽鏈水解乳清蛋白，15%游離氨基酸脂肪來源：50%植物油，50%中鏈脂肪酸碳水化合物以麥芽糖糊精為主，不含乳糖能量分布：蛋白質(zhì)15%，脂肪15%，碳水化合物70%滲透壓410mOsm/L，能量密度1kcal/ml在維持氮平衡和防止腸黏膜萎縮的作用上，短肽制劑優(yōu)于氨基酸制劑38可編輯課件PPT腸黏膜上皮細胞上二肽、三肽受體占2/3，氨基酸受體占1/3短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快短肽制劑較氨基酸制劑吸收更快，利用更完全39可編輯課件PPT胃腸道功能障礙配方選擇短肽配方無需消化，直接吸收，速度快，利用率高，避免因消化吸收不

全導致的腹脹乳清蛋白來源的蛋白質(zhì)生物利用率最高高碳水化合物、低脂肪配方對消化液分泌減少更易消化吸收脂肪中含50%MCT，直接吸收功能ESPENGuidelines200640可編輯課件PPT平衡型整蛋白型制劑的適應癥面或頸部創(chuàng)傷，顱頸部手術(shù)后吞咽功能性或神經(jīng)性損害意識喪失的病人和接受機械通氣的病人高分解代謝狀態(tài)，如癌癥、燒傷神經(jīng)性厭食腸道檢查準備期間及手術(shù)前后的支持41可編輯課件PPT整蛋白型制劑適用于“胃腸道功能較好的患者”接近等滲（200-350mOsm/L）需經(jīng)腸道消化含水量約70-80%123ESPENGuidelines2006ModifiedstandardformulaestandardformulaeReducedwaterMinusfiberPlusproteinMinusLCTPlusMCTEnergy-denseFiber-freeHigh-proteinMCT-rich42可編輯課件PPT高蛋白、高能量腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑含水量70%-77%用于高分解代謝而液體入量受限病人額均衡營養(yǎng)治療能夠滿足病人的能量需求和增加的蛋白質(zhì)需要量，減少氯丟失，促進蛋

白質(zhì)合成小腸容易吸收額中鏈三酰甘油（三酰甘油）為創(chuàng)傷后的代謝提供大量優(yōu)質(zhì)的能量底物43可編輯課件PPT免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑士強高谷氨酰胺含量1.3g/100ml，高精氨酸能量密度1.25kcal/ml40%MCT·60%LCT含大豆油，菜籽油，葵花籽油，魚油和MCT非蛋白氮：氮比率：79:1膳食纖維含量為0.9%44可編輯課件PPT免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑茚沛（Impact）富含精氨酸ω-3多不飽和脂肪酸核糖核酸的高蛋白不含乳糖和蔗糖45可編輯課件PPT腫瘤患者的專業(yè)營養(yǎng)配方瑞能能量密度（1.3kcal/ml）

蛋白質(zhì)18%，脂肪50%，碳水化合物32%

富含ω-3多不飽和脂肪酸，提高細胞免疫功能

富含維生素A、C、E和膳食纖維，幫助機體清除自由基，促進傷口愈合，

保護腸黏膜屏障，調(diào)節(jié)腸道功能。disease-specificformulae46可編輯課件PPT糖尿病或應激性高血糖配方選擇

緩釋淀粉加果糖，降低血糖指數(shù)

降低碳水化合物供能比

富含單不飽和脂肪酸，提高胰島素敏感性

富含膳食纖維，延緩血糖吸收，減少血糖波動ESPENGuidelines200647可編輯課件PPT肺疾病患者的營養(yǎng)配方益菲佳特點

低糖高脂肪，減少二氧化碳產(chǎn)生，含20%的中鏈脂肪酸

能量構(gòu)成：蛋白質(zhì)16.7%，脂肪55.1%和碳水化合物28.2%

高能量，1.5kal/ml

富含ω-3多不飽和脂肪酸和抗氧化劑，有效減少氧化自由基對肺部的損

害disease-specificformulae48可編輯課件PPT肝病患者的營養(yǎng)配方

高支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）

低芳香氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）

低脂肪，含中鏈脂肪酸

高能量密度

立適康支鏈氨基酸型0.9kcal/ml：支鏈氨基酸（占總氨基酸50%）disease-specificformulae49可編輯課件PPT腎病患