靜脈炎及靜脈外滲的相關(guān)知識(shí)

靜脈炎及靜脈外滲的相關(guān)知識(shí)靜脈炎定義靜脈炎是由于物理、化學(xué)及感染等因素對(duì)血管內(nèi)壁的刺激而導(dǎo)致血管壁的炎癥表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)患者常主訴注射部位有熱、痛、緊繃及脹感,沿著注射部位的血管會(huì)產(chǎn)生條索狀的紅線,觸診時(shí)有發(fā)熱發(fā)硬的感覺。但此時(shí)輸液速度可能不變、減慢或停止,其取決于血栓形成與否,與造成阻塞的情況。靜脈炎的分級(jí)美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)INS的靜脈輸液護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)：0無臨床癥狀穿刺部位有紅斑,伴有或無疼痛;穿刺部位有紅斑、疼痛,伴有或無水腫;穿刺部位有紅斑、疼痛,伴有或無水腫,靜脈條紋形成,可觸及索狀物;穿刺部位有紅斑、疼痛,伴有或無水腫,靜脈條紋形成,可觸及索狀物,長(zhǎng)度＞2.5cm(1英寸),并有膿性滲出。導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要有以下7方面:導(dǎo)管針的材質(zhì)、長(zhǎng)度與管徑大小。穿刺人員的操作技術(shù)不佳。不適當(dāng)?shù)拇┐滩课?。?dǎo)管針留置時(shí)間過長(zhǎng)。(5)固定方法不當(dāng)。輸入液體的酸堿性太強(qiáng)或由于藥物不相溶而造成沉淀?；颊叩纳眢w情況,如年齡或疾病造成的血管壁脆弱。靜脈炎的分類根據(jù)靜脈炎的形成原因,可分為機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎和細(xì)菌性靜脈炎3大類。機(jī)械性靜脈炎癥狀 穿刺靜脈出現(xiàn)紅,痛通常導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎有3大主要原因:不恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒?穿刺部位未固定牢靠,造成針管的滑動(dòng)。選用的導(dǎo)管管徑太粗:導(dǎo)致血管壁受到刺激。穿刺部位太接近關(guān)節(jié)處:由于關(guān)節(jié)活動(dòng)造成針管與血管壁不斷地摩擦而發(fā)生炎癥?；瘜W(xué)性靜脈炎癥狀穿刺靜脈順走行方向發(fā)紅,局部壓痛主要原因:藥物稀釋不足、輸液的酸堿度過高、溶液的濃度過高、留置針材質(zhì)的差異性都是造成化學(xué)性靜脈炎的原因。細(xì)菌性靜脈炎癥狀穿刺靜脈出現(xiàn)紅,腫,痛,靜脈變硬.有時(shí)可見分泌物,嚴(yán)重可導(dǎo)致發(fā)熱.通常與消毒方法不正確、穿刺技術(shù)不佳、輸液套管無菌狀態(tài)的破壞、導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)(通常＞72h)有關(guān)。514有些資料還分有.血栓性靜脈炎:成因 選用的導(dǎo)管材質(zhì)過硬;導(dǎo)管固定不牢;導(dǎo)管型號(hào)不當(dāng);封管不當(dāng)癥狀 穿刺靜脈順走行方向出現(xiàn)紅,腫,熱,痛.嚴(yán)重可導(dǎo)致靜脈硬化處理 停止在此靜脈輸液.24小時(shí)內(nèi)冷敷,24小時(shí)后局部濕熱敷預(yù)防 熟練操作技術(shù),提高一次穿刺成功率.進(jìn)針?biāo)俣扰c角度要適當(dāng),避免損傷靜脈內(nèi)膜.掌握封管技術(shù)拔針后靜脈炎:成因 老年病人皮膚較松弛,留置時(shí)間長(zhǎng),拔針后針口未能及時(shí)復(fù)原(選用的導(dǎo)管材質(zhì)過硬)癥狀 穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅,痛,嚴(yán)重可見分泌物處理 對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒,包裹預(yù)防 選擇材質(zhì)柔軟的導(dǎo)管;避免在關(guān)節(jié)部位穿刺;拔針后及時(shí)進(jìn)行消毒,包裹,提醒病人要防水靜脈炎的預(yù)防措施611化學(xué)性靜脈炎依據(jù)治療的需要,選擇合適的靜脈輸液方式。(2)美國(guó)疾病控制預(yù)防中心(CDC)與靜脈輸液協(xié)會(huì)(INS)建議使用聚氨酯或硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管針。若患者有過敏反應(yīng),應(yīng)更換不同材質(zhì)的導(dǎo)管。(3)靜脈輸液人員應(yīng)熟悉藥物的pH值、作用及安全稀釋量,并注意給藥的具體方式及輸液速度。艮據(jù)INS的建議應(yīng)將藥物放在50?100m1的5%葡萄糖溶液，可降低靜脈炎發(fā)生的概率。612機(jī)械性靜脈炎選擇合適的部位，避免在關(guān)節(jié)部位放置留置針。操作人員技術(shù)熟練,避免穿刺后來回探測(cè)血管。使用無菌包裝的透明敷料固定留置針,透明敷料的固定比傳統(tǒng)的紗布加膠帶的形式牢靠且安全。613細(xì)菌性靜脈炎外周留置針的每72?96h更換。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,臨床上若只用膠帶來固定靜脈穿刺部位,不符合無菌操作原則,因膠帶本身未消毒。根據(jù)護(hù)理規(guī)范,正壓沖洗導(dǎo)管,避免血塊在導(dǎo)管內(nèi)形成,導(dǎo)致細(xì)菌滋生。使用無菌包裝的透明敷料,防止外界細(xì)菌的侵入。若有污染、潮濕、卷邊等現(xiàn)象需立即更換。外滲的定義靜脈用藥期間，藥液從血管漏出進(jìn)入血管周圍組織。外滲的臨床表現(xiàn)疼痛：程度為中度或重度疼痛，性質(zhì)通常為燒灼痛、刺痛。局部出現(xiàn)紅、腫。穿刺管無回血。(并不是所有以上癥狀都出現(xiàn))水皰：局部可出現(xiàn)水皰。皮膚發(fā)黑變硬：發(fā)黑變硬的皮膚下潰瘍可能已經(jīng)形成。當(dāng)厚的表皮壞死時(shí)，創(chuàng)面蒼白，毛細(xì)血管缺血，創(chuàng)面逐漸形成干黑色結(jié)痂。潰瘍?cè)缙诓幻黠@，當(dāng)損傷后的1-2周結(jié)痂脫落潰瘍的空洞即表現(xiàn)出來。典型的潰瘍?yōu)椋夯孛鎵乃赖摹ⅫS色纖維壞死，周圍為紅色的邊緣。外滲的臨床分級(jí)0級(jí)：沒有臨床表現(xiàn)。1級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于1英寸(2.5厘米)，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。2級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在1到6英寸之間(2.5-15厘米)，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。3級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑大于6英寸(15厘米)，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色、有淤血腫脹，水腫范圍最小處直徑大于6英寸(15厘米)，可凹性水腫，循環(huán)障礙，中等到重等程度的疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出。外滲的危險(xiǎn)因素(六個(gè)方面)1．外滲的危險(xiǎn)因素 病人a、 嬰幼兒——外滲常見的病人許多外滲發(fā)生于6個(gè)月以下的嬰兒，嚴(yán)重外滲小兒多于成人，嬰幼兒肢體固定困難，外滲后，難以作出疼痛的表達(dá)，容易造成嚴(yán)重的外滲。b、 老年人——行為失控導(dǎo)致注射針頭容易移位。老年人的自身?xiàng)l件使痛感減低，反應(yīng)遲鈍。皮膚松弛、靜脈脆弱、全身狀況衰老可增加外滲的可能，早期不易發(fā)現(xiàn)外滲，發(fā)現(xiàn)時(shí)較晚。c、 無法溝通的病人——接受麻醉的病人、使用鎮(zhèn)靜劑或處于昏迷狀態(tài)的病人、中風(fēng)、癱瘓的病人出現(xiàn)外滲不適癥狀不能表達(dá)，只有通過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)檢查發(fā)現(xiàn)。2．外滲的危險(xiǎn)因素 藥液發(fā)泡劑為：對(duì)組織有危害，如果進(jìn)入周圍組織，可引起組織損傷的溶液，包括化療藥，某些電解質(zhì)溶液，放射照影對(duì)比媒介，血管加壓素等。發(fā)泡劑與非發(fā)泡劑的區(qū)別：就是藥物外滲后是否引起組織壞死，例如氯化鈉深處，一般不會(huì)引起組織壞死。許多化療藥物外滲進(jìn)入周圍組織比血管中刺激性更強(qiáng)。a、發(fā)泡性藥物：放線菌素D、柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地新、諾維本、卡莫司汀、氮芥等。這些藥物損傷大、后果嚴(yán)重。b、 非發(fā)泡性藥物分為：強(qiáng)刺激性：足葉已甙、順鉑、甲氮米胺、紫杉醇。中等刺激：甲胺喋呤、米托蒽醌。無刺激：門冬酰胺酶、博來霉素、卡泊、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶阿糖胞苷、塞替派、巰嘌呤。易引起組織壞死的非化療藥物抗生素：氯霉素、慶大霉素、青霉素、萬古霉素。電解質(zhì)：氯化鈣、葡萄糖酸鈣、氯化鉀、碳酸氫鈉。血管加壓素：多巴胺、去甲腎上腺素。其它：氨茶堿、大于10%葡萄糖、安定、苯妥英、照影劑、靜脈營(yíng)養(yǎng)液。3．外滲的危險(xiǎn)因素 疾病癌癥：反復(fù)接受化療病人的靜脈脆弱，難以穿刺。靜脈穿刺部位與放療部位相同時(shí)。避免這些部位靜脈穿刺。發(fā)生外滲后，在其他部位再接受化療可能會(huì)使原來外滲部位組織損傷加重。乳房根治術(shù)、腋窩手術(shù)、淋巴結(jié)清掃破壞了肢體循環(huán)，使血流減少，可使輸液從靜脈穿刺處滲出。外周血管疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化可使靜脈血流減少，輸液外滲。靜脈血管組織彈性差的也容易。Raynaud's現(xiàn)象——?jiǎng)用}痙攣可影響外周循環(huán)，減低靜脈血流。糖尿病——外滲時(shí)外周神經(jīng)不能感受到疼痛，造成很嚴(yán)重的外滲。上腔靜脈綜合征——靜脈壓的升高導(dǎo)致靜脈輸液外滲的潛在危險(xiǎn)。反復(fù)靜脈注射及輸液——可導(dǎo)致血栓性靜脈炎，靜脈通暢受限。4．外滲的危險(xiǎn)因素--技術(shù)沒有經(jīng)驗(yàn)，年資低的護(hù)士進(jìn)行化療操作。外滲發(fā)生率升高。晚夜班、未做到定時(shí)頻繁巡視靜脈通道時(shí)。護(hù)理人員知識(shí)缺乏，對(duì)化療藥的特性及使用方法缺乏了解。選用鋼針。科研報(bào)道鋼針外滲率是留置針的兩倍。用敷料覆蓋穿刺部位。影響觀察。從而避免敷料覆蓋。用力推注化療藥液，或使用注射泵及輸液泵。所以也嚴(yán)格限制同一部位多次穿刺。5．外滲的危險(xiǎn)因素--部位選用了局部血管有病變（如：淋巴水腫、曾接受化療）的肢體。外周靜脈較中心靜脈容易發(fā)生外滲。選用了有靜脈炎的靜脈，由于血管收縮，導(dǎo)致血管內(nèi)壁壓力增加，而發(fā)生外滲。關(guān)節(jié)、皮下組織少的部位一旦外滲會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷、降低關(guān)節(jié)功能。外滲的治療最重要的是預(yù)防，通過加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)，重視病人的宣教，護(hù)士培訓(xùn)相關(guān)藥物知識(shí)的培訓(xùn)病人宣教管理制度加強(qiáng)巡視每班需詳細(xì)床邊交班。輸液外滲的治療方法1．熱敷與冷敷根據(jù)藥物的特性進(jìn)行熱敷和冷敷，嚴(yán)重的外滲需要手術(shù)治療。熱敷：促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加藥物的分散及吸收，降低外滲局部的毒性。冷敷：導(dǎo)致血管收縮，外滲范圍局限，使藥物逐漸通過局部血管及淋巴系統(tǒng)而消散。除了長(zhǎng)春堿類藥物，對(duì)于細(xì)胞毒性和非細(xì)胞毒性發(fā)泡劑外滲冷敷比熱敷更有效。濕熱敷會(huì)導(dǎo)致組織浸軟及壞死。2．皮質(zhì)類固醇目的：降低炎性反應(yīng)。使用方法：皮內(nèi)或皮下注射。局部涂搽類固醇軟膏。單獨(dú)或結(jié)合其它藥物治療。具有抗炎作用，增進(jìn)發(fā)泡劑外滲治療效果。3．解毒劑外滲的治療常用方法迅速處理，準(zhǔn)確及時(shí)的急救治療有助于防止外滲損傷的加重。分散稀釋法：生理鹽水、透明質(zhì)酸酶。持續(xù)干熱敷抬高患肢局限中和法：如可能使用解毒劑，透明質(zhì)酸酶，適用于氨茶堿、鈣制劑、10％葡萄糖、腸外營(yíng)養(yǎng)掖、含鉀制劑、長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿等。酚妥拉明適用于多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等。外滲處理的一般程序a.尋求富有觀察和處理外滲經(jīng)驗(yàn)的人員的幫助。b.帶手套。停止輸液、分離輸液管，但不拔除原有靜脈輸液針/留置管。（保留留置管的重要性：有助于局部釋放解毒劑，避免組織附加的損傷；有利解毒劑更直接接觸局部外滲藥物，最大發(fā)揮解毒作用。）用筆標(biāo)記外滲面積。以后做對(duì)比。盡量從靜脈留置針中抽吸殘余藥液和血液。注射等量的生理鹽水來稀釋外滲藥液或注射2ML1500單位u透明質(zhì)酸酶。從原留置針中注入解毒劑。拔除靜脈留置針。處理注射器及容器防止有害生物進(jìn)入容器中。電話通知醫(yī)生。如可能抬高局部。減輕水腫，增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)外滲（infl.）藥液吸收。避免局部受壓。即使輕微的壓力也會(huì)使發(fā)泡劑引起的外滲面積擴(kuò)大。根據(jù)藥物選擇熱敷或冷敷。觀察記錄。（住院病人至少48小時(shí)，門診病人至少3天。）所有與滲出有關(guān)的情況都應(yīng)該被記錄在病人的病歷中。最嚴(yán)重外滲的治療-手術(shù)?當(dāng)預(yù)防外滲潰瘍治療失敗時(shí)，建議外科手術(shù)。?對(duì)于面積大、劇痛的外滲早期手術(shù)有助于減輕組織壞死，以免影響皮下重要的神經(jīng)、血管、肌肉。特別是手背發(fā)泡劑引起的外滲。?一旦創(chuàng)面壞疽形成，需進(jìn)行外科清創(chuàng)術(shù)。多巴胺及多巴酚丁胺為血管收縮劑，在靜點(diǎn)過程中即使沒有外滲也可以導(dǎo)致沿血管出現(xiàn)發(fā)白等情況，外滲后使局部組織缺血甚至壞死，可選擇兩條靜脈交替靜滴，發(fā)生外滲后使用酚妥拉明等血管擴(kuò)張劑濕敷或局封。5%碳酸氫鈉注射液為高滲溶液，靜脈輸入碳酸氫鈉后，二氧化碳在血管內(nèi)積蓄，致使血管壓力升高，血管擴(kuò)張，導(dǎo)致穿刺部位的血管外滲，禁忌熱敷，其呈弱堿性，局部加熱后產(chǎn)生二氧化碳及碳酸鈉，使水溶液呈強(qiáng)堿性反應(yīng)，對(duì)血管刺激及組織損傷較大，外滲后可給予冷敷，使血管收縮，減少藥物的吸收?可用50%硫酸鎂溶液持續(xù)濕敷,6小時(shí)更換1次，間隔半小時(shí)，清潔皮膚后再繼續(xù)濕敷?使藥液經(jīng)過皮膚、粘膜、肌肉及導(dǎo)管組織吸收并滲入局部組織中舒張毛細(xì)血管和小動(dòng)脈,改善局部循環(huán)，減輕水腫，增加局部抵抗力?藥物中的鎂離子可作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，使肌纖維膜興奮性降低,還可作用于中樞神經(jīng)，阻斷病理性沖動(dòng),從而加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，但若濕冷敷時(shí)間過短（＜30min）則達(dá)不到作用[1].另外，可局部注射等滲鹽水或選用酚妥拉明局部封閉治療，以稀釋并阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合.鈣外滲主要是細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂釋放出大量水解酶引起的自溶改變，與機(jī)體死亡后的自溶機(jī)制相同，但不同的是壞死發(fā)生在活體內(nèi),壞死組織引起周圍組織反應(yīng),如充血、出血,炎癥反應(yīng)等。肉眼觀:壞死組織如范圍較小;或即使壞死范圍較大，在早期也難以辨認(rèn)。一般而言，壞死組織混濁而無光澤，缺乏正常組織的彈性，無血管搏動(dòng)，清創(chuàng)時(shí)無鮮血流出，失去正常的感覺和運(yùn)動(dòng)功能等。創(chuàng)面會(huì)逐漸變硬、發(fā)白，似骨樣組織，表面析出白色的微小顆粒，沿鈣劑外滲有報(bào)道可用50%的硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷，或用丹參注射液外敷,也有介紹說可用馬鈴薯、生姜外敷等。脂肪乳外滲，形成脂肪小滴，在輸注部位造成局部毛細(xì)血管或組織阻塞，毛細(xì)血管中可見脂肪栓子，引起皮膚出血。在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)高凝現(xiàn)象，血中脂肪乳糜和凝聚成10gm上的脂肪球（脂血癥的微粒均Vlym）,在脂肪酶的作用下水解成甘油和游離的脂肪酸，后