多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識(shí)

多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識(shí)多發(fā)性硬化(MS)是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)炎癥性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的免疫介導(dǎo)性疾病。其病因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境、病毒感染等多種因素相關(guān)，MRI的影像學(xué)表現(xiàn)為CNS白質(zhì)廣泛髓鞘脫失并伴有少突膠質(zhì)細(xì)胞壞變，也可伴有神經(jīng)細(xì)胞及其軸索壞變。MS病變具有時(shí)間多發(fā)和空間多發(fā)的特點(diǎn)。MS的臨床分型MS好發(fā)于青壯年，女性更多見，男女患病比率為1：1.5～1：2。CNS各個(gè)部位均可受累，臨床表現(xiàn)多樣。常見癥狀包括：視力下降、復(fù)視、肢體感覺障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)、膀胱或直腸功能障礙等。一、復(fù)發(fā)緩解型MS(RRMS)疾病表現(xiàn)為明顯的復(fù)發(fā)和緩解過程，每次發(fā)作后均基本恢復(fù)，不留或僅留下輕微后遺癥。80％～85％MS患者最初為本類型。二、繼發(fā)進(jìn)展型MS(SPMS)約50％的RRMS患者在患病10～15年后疾病不再有復(fù)發(fā)緩解，呈緩慢進(jìn)行性加重過程。三、原發(fā)進(jìn)展型MS(PPMS)病程大于1年，疾病呈緩慢進(jìn)行性加重，無緩解復(fù)發(fā)過程。約10％的MS患者表現(xiàn)為本類型。四、進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS(PRMS)疾病最初呈緩慢進(jìn)行性加重，病程中偶爾出現(xiàn)較明顯的復(fù)發(fā)及部分緩解過程，約5％的MS患者表現(xiàn)為本類型。五、其他類型根據(jù)MS的發(fā)病及預(yù)后情況，有以下2種少見臨床類型作為補(bǔ)充，其與前面國際通用臨床病程分型存在一定交叉：1．良性型MS(benignMS)：少部分MS患者在發(fā)病15年內(nèi)幾乎不留任何神經(jīng)系統(tǒng)殘留癥狀及體征，日常生活和工作無明顯影響。目前對(duì)良性型無法做出早期預(yù)測。2．惡性型MS(malignantMS)：又名爆發(fā)型MS(fulminantMS)或Marburg變異型MS(MarburgvariantMS)，疾病呈爆發(fā)起病，短時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到高峰，神經(jīng)功能嚴(yán)重受損甚至死亡。MS的診斷一、診斷原則首先，應(yīng)以客觀病史和臨床體征為基本依據(jù)；其次，應(yīng)充分結(jié)合輔助檢查特別是MRI特點(diǎn)，尋找病變的時(shí)間多發(fā)及空間多發(fā)證據(jù)；再次，還需排除其他可能疾病。此外，除滿足以上3項(xiàng)條件外，應(yīng)盡可能尋找電生理、免疫學(xué)等輔助證據(jù)。鑒于MRI在MS診斷中的重要地位，我們推薦最好應(yīng)用1.5T及以上場強(qiáng)MRI掃描儀；頭部序列應(yīng)該包括平掃(矢狀面FLAIR序列，橫斷面T1、T2、DWI)及增強(qiáng)(橫斷面T1)；掃描層數(shù)為全腦覆蓋(30～32層)，層厚4mm；中心定位線為平行胼胝體膝部、壓部下緣連線；推薦注射造影劑后延遲10～15min做增強(qiáng)掃描。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)和利比(Rebif)。(1)β-干擾素：為一線治療藥物。推薦意見：①β-干擾素可降低RRMS和可能發(fā)展為MS的高危CIS患者的臨床發(fā)作和MRI發(fā)作(I級(jí)推薦)。②β-干擾素可減少M(fèi)S患者的T2病灶容積和延緩殘疾進(jìn)展(II級(jí)推薦)。③有可能發(fā)展為MS的高危CIS或已確診的RRMS或仍有復(fù)發(fā)的SPMS患者應(yīng)給予β-干擾素治療(I級(jí)推薦)。④β-干擾素對(duì)臨床無復(fù)發(fā)的SPMS患者的療效不清(Ⅳ級(jí)推薦)。治療原則：早期、序貫、長期。推薦用法：①倍泰龍：推薦劑量為250μg，皮下注射，隔1次。起始劑量為62.5μg，皮下注射，隔1次，以后每注射2次后，增加62.5μg，直至推薦劑量。②利比：推薦劑量為44μg，皮下注射，每周3次。起始劑量為22μg，皮下注射，每周3次，2周后可加量至推薦劑量。常見不良反應(yīng)及處理：①注射部位反應(yīng)：常見，甚至可引起注射局部壞死。注射前30min將藥物從冰箱取出、用藥前后冰敷、變更注射部位、注射部位皮膚避免直接日照和加強(qiáng)無菌注射技術(shù)等可有效改善注射部分反應(yīng)。②流感樣癥狀：常見于首次注射或增加劑量時(shí)。從小劑量開始、睡前給藥和適當(dāng)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛類藥物(如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等)可改善流感樣癥狀。應(yīng)注意避免常規(guī)使用對(duì)乙酰氨基酚，因其可能增加β-干擾素相關(guān)肝功異常的發(fā)生。隨著注射時(shí)間的延長，流感樣癥狀可逐漸減輕直至完全消失。③無癥狀肝功能異常：多為一過性，減量或停藥后可恢復(fù)正常。注意定期監(jiān)測肝功能。④其他：部分患者還可出現(xiàn)白細(xì)胞減少和甲狀腺功能，注意定期監(jiān)測血常規(guī)和甲狀腺功能，推薦開始用藥的前6個(gè)月每月檢查。(2)米托蒽醌(mitoxantrone)：第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)用于治療MS的免疫抑制劑，為三線治療藥物。推薦意見：幾項(xiàng)研究證實(shí)，米托蒽醌治療可以減少RRMS患者的復(fù)發(fā)率(II級(jí)推薦)；延緩RRMS、SPMS和PRMS患者的疾病進(jìn)展(Ⅲ級(jí)推薦)，但由于其嚴(yán)重的心臟毒性和白血病的不良反應(yīng)，建議用于快速進(jìn)展、其他治療無效的患者(II級(jí)推薦)。推薦用法：8～12mg/m2，靜脈注射，每3個(gè)月1次，終身總累積劑量限制在小于104mg/m2,療程不宜超過2年。主要不良反應(yīng)及處理：主要不良反應(yīng)為心臟毒性和白血病，整個(gè)療程結(jié)束后，也應(yīng)定期監(jiān)測LVEF。(3)環(huán)磷酰胺：三線治療藥物，可用于<40歲的早期進(jìn)展型(進(jìn)展時(shí)間<1年)的MS患者。推薦意見：研究發(fā)現(xiàn)環(huán)磷酰胺沖擊治療不能改變進(jìn)展型MS的病程(11級(jí)推薦)㈣J。研究顯示環(huán)磷酰胺沖擊加強(qiáng)化治療可能對(duì)年輕的進(jìn)展型MS患者有一定療效(Ⅳ級(jí)推薦)。推薦用法：400mg/2周，靜脈滴注，6～12次鞏固治療，總劑量不超過10g。主要不良反應(yīng)及處理：主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、感染、脫發(fā)、性腺抑制、月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)和出血性膀胱炎。惡心和嘔吐可適當(dāng)應(yīng)用止吐藥對(duì)抗。感染應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素。每次治療前應(yīng)行尿常規(guī)檢查，若出現(xiàn)出血性膀胱炎，可適當(dāng)延長用藥間隔。3．MS治療策略：臨床上對(duì)RRMS首選一線治療藥物，對(duì)于一線治療藥物療效不理想的RRMS和伴有復(fù)發(fā)過程的SPMS及PRMS可采用二線治療，二線治療仍無效者，可選用三線治療。對(duì)PPMS目前尚無有效治療。4．治療評(píng)價(jià)：患者在接受正規(guī)DMT過程中，疾病出現(xiàn)頻繁復(fù)發(fā)或病情惡化(>3次/年)，EDSS評(píng)分在1年內(nèi)增加1分以上或顱內(nèi)活動(dòng)病變數(shù)量較前明顯增加，界定為治療無效或失敗。評(píng)價(jià)治療失敗的最短治療時(shí)間為6～12個(gè)月。三、對(duì)癥治療1．痛性痙攣：可應(yīng)用卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬等藥物。2．慢性疼痛、感覺異常等：可用阿米替林、普瑞巴林、選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)及去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥物(NaSSA)類藥物。3．抑郁焦慮：可應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導(dǎo)治療。4．乏力、疲勞(MS患者較明顯的癥狀)：可用莫達(dá)非尼、金剛烷胺。5．震顫：可應(yīng)用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。6．膀胱直腸功能障礙：配合藥物治療或借助導(dǎo)尿等處理。7．性功能障礙：可應(yīng)用改善性功能藥物等。8．認(rèn)知障礙：可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑等。四、康復(fù)治療及生活指導(dǎo)MS的康復(fù)治療同樣重要。對(duì)伴有肢體、語言、吞咽等功能障礙的患者，應(yīng)早期在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)的功能康復(fù)訓(xùn)練。在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)上，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)耐心對(duì)患者及親屬進(jìn)行