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文檔簡介
1/1官方指定長沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表官方指定長沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表:
長沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
(個(gè)人申請(qǐng))
NO。(()號(hào))
申請(qǐng)人
與受傷職工關(guān)系
受傷職工姓名
性別
______年齡
身份證號(hào)碼
聯(lián)系方式
送達(dá)地址
郵箱
單位名稱
聯(lián)系人
聯(lián)系電話
送達(dá)地址
郵編
工作崗位
入職時(shí)間
受傷時(shí)間
診斷時(shí)間
受傷部位
(以下由職業(yè)病人填寫)
職業(yè)病名稱
崗位
接觸時(shí)間
受傷
經(jīng)過
簡述
申請(qǐng)事項(xiàng):
申請(qǐng)人簽字(捺印):
______年______月______日
用人單位意見:
經(jīng)辦人簽字(公章)
______年______月______日
說明:此表一式二份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人(職工)各留存一份。
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