身體概念不良-本體系統(tǒng)功能障礙

身體概念不良

---本體系統(tǒng)功能障礙---

前臺北臺安醫(yī)院小兒復健科主任陳達德

上海火馬兒童發(fā)展中心醫(yī)療顧問

前言

身體概念是兒童動作操作以及學習表現(xiàn)的最根本基礎，同時卻也是家長所最不了解且最缺乏概念的發(fā)展領域之一。家長常常會發(fā)現(xiàn)并抱怨孩童有容易跌倒、頻繁受傷、動作遲鈍、操作笨拙、學習障礙等等常見問題發(fā)生，并時常會歸諸于粗心、不專心、行為問題、智力問題等因素，因而執(zhí)行不適切的處置與結論，使得孩童問題無法有效解決且嚴重影響親子互動質量。而事實上，這些看似復雜且困難的種種問題，其實原因很可能只是單純的身體概念不良，而藉由全盤的了解與正確的介入，不但可以改善及解決這些問題，更能有效地提升孩童的生活與學習的表現(xiàn)成效，藉此大幅地增進并改善孩童的生活質量以及親子關系。

機制

本體系統(tǒng)橫跨了中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS,centralnervesystem)以及周邊神經(jīng)系統(tǒng)(PNS,peripheralnervesystem)，其主要功能在于傳遞并解釋個體相關的本體信息以利產(chǎn)生合宜、有效的動作表現(xiàn)。本體系統(tǒng)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內主要是位于大腦前腦的動作區(qū)(motorarea)以及動作前區(qū)(pre-motorarea)，在周邊神經(jīng)系統(tǒng)則是主要分布于肌肉以及關節(jié)深處的本體受器。

不論當個體在靜止或動作時，位于全身肌肉及關節(jié)深處的本體受器都會持續(xù)地散發(fā)本體刺激，并經(jīng)由后內側丘系路徑(posterior-lemniscalpathway)將相關刺激訊息傳遞到丘腦thalamus，之后再由此傳遞到大腦皮層的動作前區(qū)與動作區(qū)，使各體能清楚了解身體各部位當時的分布情形與施受力狀態(tài)，并藉此為依據(jù)來有效且精確地掌握并控制身體各部位的動作以及個體整體的行為反應，而這種對于全身身體部位的了解與掌控，就是身體概念(bodyimage)。

而藉由大肌肉以及大關節(jié)的施力或受力，以及充足與多元的運動與活動量，可促使孩童逐漸發(fā)展出清晰且細密的身體概念，一但孩童對于肢體的了解越詳細，其對于肢體的使用則會變得更細致精確且更有效率。此外，藉由良好的身體概念并伴隨良好的順序概念(sequencing)，可發(fā)展出重要的動作計劃能力(praxis)，其不但能幫助個體更有效地了解并學習復雜的行為步驟，亦能藉此推演計劃出更多元且成熟的動作程序，使得個體能藉由成熟進階的預先計劃，來從事復雜精密的行為表現(xiàn)。

影響

一旦本體系統(tǒng)之身體概念功能出現(xiàn)障礙，其對于個體的首先沖擊與影響便是本體感覺相關的菜單現(xiàn)問題。由于孩童的本體功能發(fā)展都是依循者發(fā)展的三大原則---即是從頭到尾(fromcapitaltocaudal)、由近端到遠程(fromproximaltodistal)、有腹面到背面(fromventraltodorsal)，因此身體概念的障礙，就暗示者孩童在小腿、手背等(靠近尾、身處遠程、背面)身體部位的本體感覺功能較模糊、較遲鈍。所以當孩童在主動動作或被動閃躲時，都會因為這些部位的本體感覺功能不良，無法有效感受其多元且精確相關信息，因而產(chǎn)生被撞擊、被絆跌倒或其它種類受傷或意外的發(fā)生。此外，由于本體感覺的模糊與不足，亦會造成孩童在進行活動時，因為需要更多有關身體狀態(tài)的信息(以利后續(xù)動作計劃與動作產(chǎn)生)，進而產(chǎn)生若干代償性的行為，例如過度踮腳的行為---藉此動作增加腳跟阿基力士(Achilles’tendon)肌腱的張力，因而在相關的關節(jié)與肌肉瞬間增加大量的本體刺激，以提供更多更清楚的相關本體訊息。

除了本體感覺的不良以外，身體概念不良更會直接影響到個體對于身體動作的控制與表現(xiàn)。身體概念的模糊會造成個體對于自我身體部位的認識不良與不全，因此在進行活動時，會局限于使用少數(shù)概念較清楚的部位，而對于其它大部分概念較模糊的區(qū)域，會盡量避免使用或使用時相對困難與不順，因此造成整體動作表現(xiàn)的遲緩。此外，身體概念的不良也會造成對于肢體掌控部份的減少以及精細程度的下降，進而使得身體的分節(jié)動作發(fā)展困難，因此會使得個體的動作表現(xiàn)顯得粗糙、簡單且笨拙(如同機器人或木偶一般動作不流暢且不自然)，使得孩童的動作質量明顯受到影響，尤其是在進行大肢體大動作的時候，例如：舞蹈、國術、體操等等。

身體概念除了對于知覺動作領域的影響外，更重要的是它會進一部造成高階認知上的動作計劃(praxis)問題。當個體的動作是需要預先計劃(非反射性)，且涉及三個步驟以上的復雜程序時，就需要藉由良好的動作計劃能力方能達成。動作計劃能力最重要的基礎是身體概念(以及順序性概念)，一旦身體概念不良，就容易阻礙動作計劃能力的良好發(fā)展，進而造成個體無法有效理解或只能部份理解復雜的步驟程序，無法針對困難問題做出所需的復雜多步驟計劃。而由于學校學習幾乎都涉及到高階或復雜的認知學習與思惟，動作計劃能力的要求會隨者年齡增長而愈形提高，故動作計劃障礙的問題會特別容易出現(xiàn)在國小中高年級、或涉及高階認知學習的生活與學業(yè)科目之上。

改善

改善本體系統(tǒng)相關的身體概念發(fā)展，最基礎的作法便是藉由強化本體系統(tǒng)功能做其。其簡易的居家處置主要有三大方向：一是增加本體刺激經(jīng)驗來改善本體系統(tǒng)功能、二則是增加粗大動作操作機會與經(jīng)驗、三則是改善并提供動作計劃心智活動與經(jīng)驗。

增加本體刺激經(jīng)驗---家長可提供孩童本體刺激相關之游戲與活動，尤其是涉及抗地心大肌肉群的訓練(腹側以及背側)，例如：頸部、肩部、軀干以及髖部等。可藉由軀干大動作的運動或游戲活動，來提供軀干大量的本體動作以及相關知覺經(jīng)驗，活動應注意以需要大量的施力或受力、重復性高的特性者為佳，例如爬姿擺位、仰臥起坐、扶地起身、球上小飛機姿勢、蜘蛛走路(腹部朝上以四肢爬行)、側身翻滾、拉單杠等等，藉次訓練軀干腹部以及背部大肌肉群的良好本體功能。

增加粗大動作操作---最簡單的方式就是，家長可藉由平時建立孩童例行運動習慣來促進本體功能的發(fā)展，運動是有系統(tǒng)大量取得本體刺激以及動作相關經(jīng)驗最主要、也是最自然的方法，運動與躁動(如小孩平時闖東闖西的躁動)不同，其主要指針對特定的肌肉群做持續(xù)性的肌耐力訓練，故運動的進行須至少持續(xù)四十分鐘以上，且每天至少一次，藉此取得大量且多元的本體刺激以幫助發(fā)展

提供動作計劃機會---家長應鼓勵并營造孩童進行動作計劃的活動與機會，藉此刺激并提升孩童的身體概念能力。精細工具操作性的活動便是典型的動作計劃相關活動之一，例如：黏土陶塑、紙工美術、積木組砌等等。家長在教養(yǎng)態(tài)度上尤其需要特別注意，對于孩童的學習與表現(xiàn)，家長切忌不要過于急躁或過高要求，不要過度或太早給予孩童協(xié)助或提示，適度給予孩童嘗試試誤以及計劃操作的機會，方能對孩童有最大的幫助與效益。結語

身體概念功能是發(fā)展學習能力中最重要的基礎之一，其發(fā)展不良不但會直接沖擊孩童的動作能力、更會影響孩童的學習成效狀況以及社會適應功能。而藉由本體系統(tǒng)功能的正常發(fā)展與改善，可促進孩童自然且有效地發(fā)展其身體概念相關的基礎功能并促進其相關生理器官組織的成熟。家長一但發(fā)現(xiàn)孩童有身體概念發(fā)展上的問題時，千萬不可給予孩童過多錯誤的標簽以及壓力與責備，以免造成心理情緒上的反效果。只要家長提供孩童豐富與健康的動作發(fā)展環(huán)境，給予多一份的鼓勵與耐心，并配合專業(yè)醫(yī)療人員的計劃與介入，相信所有的孩童都能有效地克服本體相關的發(fā)展問題，進而達到良好的社會適應并擁有滿意的生活質量！動作計劃與學習能力不良

---本體系統(tǒng)功能障礙---

前臺北臺安醫(yī)院小兒復健科主任陳達德

上?；瘃R兒童發(fā)展中心醫(yī)療顧問

前言

動作表現(xiàn)是學習能力最直接、最顯而易見的觀測因子，而動作計劃能力則是個體學習與表現(xiàn)的核心功能。動作計劃的應用領域會隨者年齡及功能的發(fā)展而益形廣闊復雜，從最基本簡單的肢體模仿操作、到進階具體的思考組織應用，甚至更深遠抽象的革命啟發(fā)創(chuàng)造，都仰賴著動作計劃功能的良好發(fā)展與成熟。家長常常會關心孩童的學習狀況與學習表現(xiàn)，亦經(jīng)常有學習問題相關的抱怨與憂慮，其通常都訴諸于孩童本身心智功能的不良或個性懶散努力不足的因素。事實上根據(jù)統(tǒng)計，學齡時期的孩童約有30%的孩童的曾有學習相關的問題，其中大部分都跟心智功能或個性態(tài)度無關，其反而和家長們所陌生且忽略的動作計劃能力有著密切的關連。

機制

動作計劃能力(motorplanning,praxis)顧名思義，就是計劃動作執(zhí)行以及評析動作效果的能力。動作計劃能力并不像許多與生俱來的基本能力（例如冷、熱、痛、癢等原始觸覺能力），而是屬于較高階進步的后天功能，需要藉由大量的經(jīng)驗與整合學習而逐漸發(fā)展而來的。幼兒的行為表現(xiàn)基本上缺乏高階動作計劃的能力，其大多都是使用試誤學習的策略(try&error:即從機率及錯誤經(jīng)驗中學習)，而隨著個體年齡以及功能的成熟，其漸漸會轉變?yōu)橐詣幼饔媱澆呗?事前于心智思惟先行多元演練評估與審議)的學習為主，藉此增加成功機率并減低失敗沖擊。

動作計劃能力的發(fā)展基礎有二：一為身體概念功能(bodyimage)---即認識以及了解本身各部份肢體狀態(tài)以及位置的能力，二為順序性功能(sequencing)---即按照各種特性將對象依序排列的能力。身體概念屬于本體功能最基本的功能之一（詳見之前”本體功能障礙之身體概念不良”一文），負責偵測身體各部位的狀態(tài)與位置，良好的身體概念可以提供個體充分且精細的身體相關信息，使得個體能藉此進行復雜且精確的動作計劃；順序性功能是前庭系統(tǒng)最重要的基礎功能之一，負責架構個體因果連結、邏輯順序等基礎認知能力，良好的順序性能夠幫助個體處理各種知覺動作相關訊息的輸入，將看似龐雜無關的身體相關數(shù)據(jù)整合成有意義、有價值的情報、并藉此產(chǎn)生有目的、有計劃的動作執(zhí)行方案，使得動作計劃能力得以實現(xiàn)。

在大腦的神經(jīng)解剖結構中，負責動作計劃最重要的區(qū)域，便是位于前腦后上方的運動前區(qū)(PMA,Pre-motorArea)以及動作輔助區(qū)(SMA,SupplementaryMotorArea)，這些區(qū)域不但負責動作的計劃與步驟的擬定，并會將相關訊息傳送到動作區(qū)(motorarea)來直接影響動作的表現(xiàn)，此外，這些區(qū)域更是不同知覺刺激輸入的重要整合區(qū)，尤其是觸覺以及本體覺的刺激訊息，這兩大最重要的身體感覺系統(tǒng)，便是在此區(qū)域整合，以提供身體細膩完整、精確實用的信息，以利產(chǎn)生復雜多元、成功有效的動作計劃。

影響

一旦動作計劃功能發(fā)展出現(xiàn)障礙，對于個體的首先沖擊與影響便是動作表現(xiàn)與動作質量上的低落，而動作計劃能力的不良，其對于復雜動作的影響，尤其特別明顯?；旧蟻碚f，只要包括三個步驟以上的復雜動作，都會或多或少涉及并需要到動作計劃的能力，而越是復雜、步驟越多的活動或動作，則相對地對于動作計劃能力的要求則會越高，因此，一旦孩童的動作計劃能力不良的時候，首先會發(fā)現(xiàn)孩童的動作表現(xiàn)會偏廢或停留在簡單的大肢體游戲上，不喜歡從事競爭性、有規(guī)則性的球類運動或競賽，或缺乏精細操作性的建構活動或游戲。此外，這些孩童對于需要動作計劃能力的活動，例如心智運算或推理思考等等相關活動，也常會用一些代償或轉移技巧來逃避，例如會發(fā)現(xiàn)有類似不專心、注意力短暫或沖動控制不良沒耐心的情況，但這些情形卻不是必然性的，只是在特定的情境或活動下才會發(fā)生。

除此以外，動作計劃功能不良也會影響到孩童的學習能力，進而造成學習障礙的問題或學習效率不彰等相關現(xiàn)象，這類型的問題尤其在小學中年級以上會特別明顯。由于學習涉及到對外在事物的了解、投射與內化，并需要在自體上進行重演與練習的過程，所以動作計劃功能嚴重不良的孩童，亦會造成對事物根本理解上的障礙，進而造成后續(xù)學習上的問題。即使是動作計劃能力沒有嚴重障礙，只是功能較弱的孩童，也可以明顯地從孩童的學習效率中看出端倪、分別比較，尤其是在長、多步驟的學習下，有些孩童可以一次從頭演練學會，有些孩童要分段后則可再次從頭學會，有些則不但要分段、且要多次反復練習后，方有可能學會，其中的差異，動作計劃能力扮演著重要影響的角色。

更進一步地，動作計劃功能的不良更會影響孩童的進階抽象思考以及創(chuàng)造能力。外在的事物以及所有的知覺、動作等種種的經(jīng)驗，必須經(jīng)過學習內化成為心智能力的基礎認知能力，并藉由這些已理解的規(guī)則、條理，進一步復雜地架構出全新的、自創(chuàng)的意念，而這樣的過程，就需要成熟且強大的動作計劃能力作為基礎，方有可能實現(xiàn)。而實際上，家長也能從日常生活的游戲以及互動上，明顯地觀察到動作計劃能力對于孩童抽象思考以及想象創(chuàng)造的影響，有些孩童會不斷的嘗試新的組合玩法，有些孩子則會乖乖地只局限于少數(shù)的操作方法，這其中的差異，除了性格等等一般家長直接聯(lián)想到的因素外，其實動作計劃能力也是相當重要的一環(huán)，這某種程度也印證了俗話所謂：會玩的孩子最聰明！

改善

要改善個體動作計劃的能力，最基礎的做法便是藉由強化前庭本體系統(tǒng)功能，提升身體概念以及順序性菜單現(xiàn)這動作計劃能力的兩大基礎功能，并配合多元相關的知覺動作活動與經(jīng)驗，以動作再學習(motorrelearning)的觀點來改善動作計劃的能力。其簡易的居家處置主要有三大方向：一是增加本體刺激經(jīng)驗來改善本體系統(tǒng)功能、二則是增加前庭刺激經(jīng)驗來敢善前庭系統(tǒng)功能、三則是提供大量且多元的動作計劃心智活動與經(jīng)驗。

增加本體刺激經(jīng)驗---家長可提供孩童本體刺激相關之游戲與活動，尤其是涉及抗地心大肌肉群的訓練(腹側以及背側)，例如：頸部、肩部、軀干以及髖部等?？山逵绍|干大動作的運動或游戲活動，來提供軀干大量的本體動作以及相關知覺經(jīng)驗，活動應注意以需要大量的施力或受力、重復性高的特性者為佳，例如爬姿擺位、仰臥起坐、扶地起身、球上小飛機姿勢、蜘蛛走路(腹部朝上以四肢爬行)、側身翻滾、拉單杠等等，藉次訓練軀干腹部以及背部大肌肉群的良好本體功能。

改善前庭系統(tǒng)功能---家長可提供孩童水平前庭刺激相關之游戲與活動，例如溜直排輪、蕩秋千、溜滑梯、游泳運動等等，建議一天至少進行一次(至少30分鐘)以上的頻率，若是孩童年紀于四至七歲間則可增加至三次以上?；顒又腥艉⑼鲃右罄^續(xù)或停止活動時則不須限制或勉強，若孩童出現(xiàn)臉色蒼白或表情變化(有笑容變成表情平淡)時，則活動須立即緩和停止。此外，家長亦可提供孩童垂直前庭刺激相關之游戲與活動，例如跳床、跳繩、攀爬、翻筋斗、爬桿運動等等，建議一天至少進行一次(至少15分鐘)以上的頻率，同樣的，若是孩童年紀于四至七歲間，則可增加至三次以上，家長須特別注意的是，孩童若有心臟血管相關疾病，則須避免或密切監(jiān)控活動的進行。而最自然的方式，則建議是藉由日常運動來提供刺激，家長可藉由平時建立孩童例行運動習慣來刺激前庭功能的發(fā)展，運動是有系統(tǒng)大量取得前庭刺激最主要、也是最自然的方法，每天至少進行一次的運動活動，藉此取得大量且多元的前庭刺激以幫助發(fā)展。

提供動作計劃機會---家長應鼓勵并營造孩童進行動作計劃的活動與機會，藉此刺激并提升孩童的身體概念能力。精細工具操作性的活動便是典型的動作計劃相關活動之一，例如：黏土陶塑、紙工美術、積木組砌等等。家長在教養(yǎng)態(tài)度上尤其需要特別注意，對于孩童的學習與表現(xiàn)，家長切忌不要過于急躁或過高要求，不要過度或太早給予孩童協(xié)助或提示，適度給予孩童嘗試試誤以及計劃操作的機會，方能對孩童有最大的幫助與效益。

結語

動作計劃功能不但是動作表現(xiàn)的前提，也是學習功能的核心，更是高階認知菜單現(xiàn)的基礎，其發(fā)展不但會直接沖擊孩童的動作表現(xiàn)與程度質量、更會影響孩童的學習成效狀況以及未來社經(jīng)適應發(fā)展。而藉由本體系統(tǒng)以及前庭系統(tǒng)功能的正常發(fā)展與改善，可促進孩童自然且有效地發(fā)展其身體概念相關的基礎功能、建立良好順序性能力、并進而奠定動作計劃能力發(fā)展的基礎。家長一旦發(fā)現(xiàn)孩童有動作計劃功能相關行為表現(xiàn)上的問題時，千萬不要直接就否定孩童的智力、性情、行為等能力與努力，或貼上其它的主觀標簽、壓力與責備，以免造成心理情緒上的反效果。只要家長提供孩童豐富與健康的知覺動作發(fā)展環(huán)境，給予多一份的鼓勵與耐心，并配合專業(yè)醫(yī)療人員的計劃與介入，相信所有的孩童都能有效地克服動作計劃相關的發(fā)展問題，進而達到良好的社會適應并擁有滿意的生活質量！挑食

---兒童常見觸覺發(fā)展障礙系列之一---

前臺北臺安醫(yī)院小兒復健科主任陳達德

上?；瘃R兒童發(fā)展中心醫(yī)療顧問

前言

挑食可說是兒童最常見的、也是家長最頭痛的兒童發(fā)展問題。挑食的理由有千千百百種，從味道、到顏色、形狀、好不好吃等等，孩子似乎都可以找到各種合理化的借口，但不論如何，挑食終究會造成孩童在營養(yǎng)攝取上的不良，影響生理成長的正常發(fā)育，甚者，會造成骨質結構發(fā)展的障礙，而造成肢體姿態(tài)上的變異與疾患，以及其它種種后續(xù)問題。對于挑食這個現(xiàn)象與問題，家長們切不可忽視怠慢。

機制

很多家長會問，既然大部分的孩子在成長的過程中都有挑食的情形產(chǎn)生，那挑食到底是屬于正常還是不正常的現(xiàn)象呢？而它形成的原因與機制又有哪些呢？其實，任何現(xiàn)象與問題，其中正常與異常的差異只在程度以及延續(xù)時間的不同上而已，所以在解答這些問題前，首先必須了解正常的觸覺發(fā)展程序。

挑食的問題主要是反應了口腔的觸覺功能發(fā)展狀況，而口腔的觸覺系統(tǒng)又是所有觸覺系統(tǒng)發(fā)展的開始。人身上的觸覺系統(tǒng)又可以粗略分為兩大系統(tǒng)，一個是原始的觸覺系統(tǒng)(anterior-laterallemniscustactilesystem前外側丘系觸覺系統(tǒng))，另一個則是先進的觸覺系統(tǒng)(posterior-mediallemniscustactilesystem后內側丘系觸覺系統(tǒng))；顧名思義，原始的觸覺系統(tǒng)是最古老、最開始的觸覺功能，事實上，它也是天生的本能，是上天奉送的，出生后便與生俱來的能力。原始的觸覺系統(tǒng)主要負責感受”冷熱”、”痛癢”、”輕觸”等跟生存密切相關的感覺刺激(過冷會凍傷、過熱會燒傷、痛則代表外傷、癢則代表中毒、輕觸則暗示威脅的到臨)，而原始觸覺系統(tǒng)的反應也是非常的原始單調，只有兩種反應，不是攻擊便是逃避(fightorflight)。原始的觸覺系統(tǒng)在出生后便非常強大，主導孩童的行為反應，但隨者孩童與外界人物的互動時間增長，原本對于”冷熱”、”痛癢”、”輕觸”等感覺極度敏感的原始觸覺系統(tǒng)，會因為安全環(huán)境下的頻繁對象接觸與操作(如穿衣、握拿玩具、抓捏食物、擁抱成人等等)而逐漸地被減敏感，從原本極為極端與防御的反應，慢慢降為一般與認知的反應。

口腔的觸覺發(fā)展亦是如此，原本嬰兒的口腔只接收羊水以及自己拇指的吞吸，出生后對于外界的對象或質感都相當敏感與排斥，但在喂食的過程中，從媽**乳頭、奶水等這些溫暖細密的質感，慢慢到用嬰兒橡膠湯匙、半固體的食物這些顆粒稍粗稍大的質感，到后來的金屬制餐具、固體食物，甚至成人的復雜飲食如高纖維蔬菜、肉干等等粗糙的食物質感。這一系列的喂食改變，除了在生長上提供每時期必要的營養(yǎng)供給外，更是發(fā)展上最重要也最自然的觸覺減敏感手法，藉此將原始觸覺系統(tǒng)功能減低，促進先進觸覺系統(tǒng)發(fā)展，并使得兩個系統(tǒng)的主副相對關系對調改變(約在兩歲后)，以發(fā)展出合宜且成熟的觸覺功能與表現(xiàn)。

影響

挑食的借口雖有千百種，但其共同的現(xiàn)象便是對于食物材質的敏感與排斥，藉由上述的機制說明可以了解到，挑食主要是針對于粗質、食團在口腔停留時間長、或其它跟”冷熱”、”痛癢”、”輕觸”感覺刺激相關的材質或形式的食物。挑實在兩歲前原始觸覺系統(tǒng)尚未減敏感時乃為正常現(xiàn)象，但在兩三歲后便可說是某種程度的觸覺發(fā)展落后或問題。

誠如以上所言，挑食除了阻礙營養(yǎng)質與量的攝取，影響生理成長的正常發(fā)育以外(幼時因為挑食而過瘦，較大時則因為父母親供食狀況長期被制約而造成過胖)，挑食事實上也反應出口腔觸覺功能的過于敏感與發(fā)展落后?？谇贿^于敏感除了對于食