醫(yī)學課件白蛋白透析及血液凈化

北京大學醫(yī)學部重癥醫(yī)學學系首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院重癥醫(yī)學中心郭利民白蛋白透析及血液凈化MICU呼吸道隔離負壓病房危重醫(yī)學中心血液凈化團隊人工肝和連續(xù)性血液凈化各種血液凈化機型各種血液凈化手段24小時全天候治療PrismaWeili2MARSU200Sainuo8900WeiliAquas3HF4002Flex3IQ21國外北京地壇醫(yī)院歐洲MARSPromethus單次蛋白通過法CPFA國內(nèi)首先應(yīng)用連續(xù)血漿透析吸附重復白蛋白透析連續(xù)血漿濾過吸附日本CAPSPDF(600ml/h)僅限于2A膜靈活組裝的CAPS高流量PDF(3000ml/h)2A,3A,4A對照研究肝衰竭-人工肝血漿置換治療的局限性

白蛋白透析血液凈化臨床應(yīng)用肝衰竭及白蛋白的血流動力學

白蛋白的生理功能及其血液凈化作用肝衰竭-人工肝血漿置換治療的局限性

白蛋白透析血液凈化臨床應(yīng)用肝衰竭及白蛋白的血流動力學

白蛋白的生理功能及其血液凈化作用肝衰竭的生理紊亂迅速進展的肝性腦病氨中毒與假性神經(jīng)遞質(zhì)學說黃疸TBil≥171mol/L,或上升≥17.1mol/L·d直觀背后的其他蛋白結(jié)合毒素？低凝血癥PTA﹤40%,或INR≥1.5凝血因子合成嚴重障礙不同模式對PTA的影響變化P﹥0.05P﹥0.0501020304050治療前14.2%14.1%16%治療后46.3%17.1%17.8%PECHDFMARSPE治療具針對性,在肝衰竭治療中的地位無可替代FFP治療建議血漿凝血酶原時間(PT)反映凝血因子I,II,V,VII,X的活性II因子半衰期50-80hV因子半衰期12-24h，VII因子半衰期2-6hX因子半衰期為24-60h沒有必要預(yù)防性補給INR<7/PTA<17%發(fā)生自發(fā)性出血,或進行侵入性操作前IndicationsforTherapeuticApheresis

–ASFA2021I選擇血漿置換一線治療的疾病,無論是單獨治療或與其他治療方式聯(lián)合如:單獨血漿置換治療吉蘭-巴雷(Guillain-Barre)綜合征;血漿交換與免疫抑制劑和膽堿酯酶抑制劑聯(lián)合治療重癥肌無力II血漿置換作為二線治療的疾病,無論是單獨治療或與其他治療方式聯(lián)合如:單獨血漿置換治療大劑量的皮質(zhì)類固醇失敗的IV期急性播散性腦脊髓炎;血漿置換加類固醇治療無應(yīng)答的慢性移植物抗宿主疾病III血漿置換的優(yōu)化作用尚未確立,應(yīng)個體化決策如:腎源性系統(tǒng)纖維化,Sepsis和多器官衰竭(MOF)的血漿內(nèi)置換IV已有證據(jù)證實或提示血漿置換無效或有害的疾病,除非該情況下進行血漿置換治療是經(jīng)IRB批準如:活動性類風濕關(guān)節(jié)炎等JofClinApheresis,2021,25(3):83-177AAN神經(jīng)系統(tǒng)疾病血漿置換指南

A級血漿置換已確認有效并可在臨床應(yīng)用:重度急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(AIDP)和吉蘭-巴雷綜合癥(GBS)治療及慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病的短期治療血漿置換無效且不應(yīng)使用:慢性或繼發(fā)性近戰(zhàn)型多發(fā)性硬化(MS)B級血漿置換可能有效并可考慮應(yīng)用:輕度AIDP和GBS;IgA,IgG丙種球蛋白相關(guān)神經(jīng)病治療及激素抵抗型復發(fā)型MS急性加重期的二線治療血漿置換可能無效且不應(yīng)考慮使用:IgM丙種球蛋白病相關(guān)神經(jīng)病C級血漿置換可能有效并可考慮應(yīng)用:急性爆發(fā)性脫髓鞘性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病U級能否應(yīng)用血漿置換尚無定論:重癥肌無力(MG);鏈球菌感染相關(guān)兒童自身免疫神經(jīng)精神疾病和西德納姆舞蹈病Neurology,2021,76(3):294PE的其他適應(yīng)癥肝功能障礙凝血功能障礙

肝衰竭伴有肝功能嚴重障礙膽汁淤積性肝病HUS/TTP去除UL-vWFADAMST13抑制物補充vWFADAMST13H因子UL-Vwf:

血管性血友病因子超大多聚體;ADAMST13(vWFcp):血漿vWF多聚體裂解蛋白酶歐美PE報道薈萃年代國家作者診斷例數(shù)PE次存活率1983德國KrummeneALF并III/IV°HE74例(57.1%)1985德國MarkusFHF74例(57.1%)1986英國FreemanALF并IV°HE95例(55%)1982-99意大利DeSilvestroFHF70384(41%)1990美國RivielloALF并HE601995-01美國AkdoganFHF3921例(54%)1995-01美國SingerALF492433例(7.7%)*2001-05土耳其BektasALF/CLF3111318例(58.1%)*32例LT存活JapanPE開展情況我國重型肝炎PE的治愈好轉(zhuǎn)率早期Earlyphase中期Middlephase晚期Latephase平均Average199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早,中,晚分期實際反映病情輕,中,重程度PE療效分析

2001年P(guān)E治療分層研究15例急重或亞重肝半年存活率為86.7%220例慢重肝,出院存活率為43.2%江蘇省PE治療對照資料重肝晚期存活率與對照組無顯著性差異中期存活率隨并發(fā)癥增多呈急劇下降趨勢HRS對病死率的影響較大

HepaticencephalopathyHepatorenalsydromeSpontaneousperitonitisHemorrhageFluid,electrolyte,acid-baseunbalanceHemodynamicdisorderAcutelungsinjuryCerebraledemaSepsisDICComplicationsofLiverFailureLiverFailure合并AKI腦水腫的CBP2005AASLDHRS需要透析支持時,推薦使用連續(xù)的而不是間歇的方式顱內(nèi)高壓,腦水腫ALF顱內(nèi)壓增高者不能使用IHD,有腦水腫風險者應(yīng)使用CRRTIHD使MAP顯著降低而影響CPPPolsonJandLeeWM.AASLDpositionpaper.Hepatology,2005,41(5):1179-97BellomoR,RoncoC.WorldJSurg,2001,25(5):677-83血漿置換的缺陷去除的局限性分布容積廣,生成速率快,彌散性強NH4,Cr的去除;水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)枸櫞酸血癥高鈉血癥,低鈣血癥及代謝性堿中毒嚴重抑制AKBR,影響肝細胞再生透析失衡綜合征誘發(fā)/加劇間質(zhì)水腫,腦水腫,肺水腫

血漿區(qū)細胞外液細胞內(nèi)液置換失衡綜合癥短時間內(nèi)溶質(zhì)大量去除腦血流灌注減低FFP參加20%保存液,膠體滲透壓低(20-25mmHg:30mmHg)血流動力學不穩(wěn)定北京地壇醫(yī)院ICU數(shù)據(jù)人工肝血漿置換治療的局限尚無充足的循證醫(yī)學證據(jù)支持血漿治療固有的缺陷經(jīng)血傳播疾病的風險,過敏等不良反響單一治療模式的限制不能全面去除肝衰竭毒素血流動力學不穩(wěn)定,非等滲性治療不利于肝細胞再生枸櫞酸血癥,促肝細胞生長因子被去除血漿來源短缺PDF治療所致大分子免疫物質(zhì)蓄積的后果難以評價肝衰竭-人工肝血漿置換治療的局限性

白蛋白透析血液凈化臨床應(yīng)用肝衰竭及白蛋白的血流動力學

白蛋白的生理功能及其血液凈化作用肝衰竭血流動力學障礙HyperdynamicCirculationIncreaseinCO,MaintainnormalSV高動力循環(huán)狀態(tài),SVR降低和CO增加伴有更嚴重的代謝紊亂和凝血功能障礙異乎尋常的血流動力學演變導致極差的預(yù)后RelativehypovolaemiaInadequateresuscitation血容量缺乏,膿毒癥樣(sepsis-like)綜合癥外周血管衰竭可能是主要因素...擴容,保持有效膠體滲透壓(COP)...維持血管內(nèi)皮完整性,減少血管滲漏

...調(diào)節(jié)循環(huán)中血管擴張因子水平

白蛋白維持血流動力學穩(wěn)定維持膠體滲透壓控制血管內(nèi)外液體交換的因素有效膠體滲透壓(COP)有效靜水壓(HP)血漿膠體滲透壓-組織間液膠體滲透壓血管內(nèi)流體靜壓-組織間液流體靜壓取決于血漿蛋白(尤其是白蛋白)的濃度取決于血管內(nèi)血壓以及組織壓力小動脈小靜脈血流方向白蛋白維持70-80%有效膠體滲透壓，1g白蛋白約可以從組織間液中回收18ml液體維持血管內(nèi)皮完整性JacobM,BrueggerD,RehmM,etal.Contrastingeffectsofcolloidandcrystalloidresuscitationfluidsoncardiacvascularpermeability.Anesthesiology,2006,104(6):1223-31血管內(nèi)皮表層的構(gòu)成白蛋白與血管內(nèi)皮多糖-蛋白復合物白蛋白擴容防止液體外滲擴容作用持久DubniksM,PerssonJ,GrandePO.Plasmavolumeexpansionof5%albumin,4%gelatin,6%HES130/0.4,andnormalsalineunderincreasedmicrovascularpermeabilityintherat.IntensiveCareMed,2007,33(2):293-9微血管滲透性增加的情況下進行擴容試驗,5％白蛋白的血漿擴容效應(yīng)優(yōu)于HES或明膠或生理鹽水擴容效果優(yōu)于人工膠體內(nèi)源性NO–最強的血管擴張因子以亞硝基形式與白蛋白結(jié)合不同凈化種模式治療血中NO水平的變化MichaelE.Barron.Colloidchoicesinthecardiovascularsurgerypatient.ACME/CPE/CEMonograph

體外循環(huán)白蛋白保護性預(yù)充血漿灌流白蛋白保護性預(yù)充Albumin肝衰竭-人工肝血漿置換治療的局限性

白蛋白透析血液凈化臨床應(yīng)用肝衰竭及白蛋白的血流動力學

白蛋白的生理功能及其血液凈化作用……結(jié)合及轉(zhuǎn)運作用轉(zhuǎn)運載體與間接吸附結(jié)合位點與吸附性能白蛋白透析吸附MARS/CAPS白蛋白透析SPAD/RPAD

白蛋白透析凈化的臨床應(yīng)用白蛋白生理功能及其其血液凈化作用白蛋白的生化特征三級結(jié)構(gòu)1個結(jié)構(gòu)域1個亞級結(jié)構(gòu)6個螺旋1個亞級結(jié)構(gòu)6個螺旋1個結(jié)構(gòu)域1個亞級結(jié)構(gòu)6個螺旋1個亞級結(jié)構(gòu)6個螺旋1個結(jié)構(gòu)域1個亞級結(jié)構(gòu)6個螺旋1個亞級結(jié)構(gòu)6個螺旋靈活的三級結(jié)構(gòu),使其具有獨特的物質(zhì)結(jié)合轉(zhuǎn)運功能由585種氨基酸組成分子量為66KD

有利于結(jié)合轉(zhuǎn)運功能的三級結(jié)構(gòu)白蛋白結(jié)合物質(zhì)親脂性物質(zhì)膽紅素,膽汁酸,硫醇,酚類,吲哚類,苯乙醇胺等假性神經(jīng)傳導介質(zhì),芳香族氨基酸,中鏈飽和脂肪酸以及內(nèi)源性benzodiazepines類等促炎介質(zhì)與細胞因子內(nèi)毒素(脂多糖),可溶性細胞因子結(jié)合蛋白,可溶性細胞因子受體結(jié)合物;炎性細胞衍生的過氧化物;銅,鐵,釩,鈷,鎳等金屬離子，抑制金屬催化的過氧化損傷細胞因子膜蛋白受體BDFACSCalibur流式細胞儀CBA檢測MARS對細胞因子的去除細胞內(nèi)外白蛋白結(jié)合物質(zhì)的轉(zhuǎn)運超薄聚砜膜≦50000Dalton蛋白結(jié)合毒素的跨膜置換分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)

MolecularAdsorbentRecirculatingSystem專門為治療肝衰竭設(shè)計的新型人工肝系統(tǒng)

日本CAPS治療概況ContinuousAlbuminPurificationSystemConventionalDialysateHigh-fluxMembraneCharcoaladsorberbilirubinadsorberHigh-fluxMembrane

SubstitutionFluidforHemofiltrationContaining5%Albumin**CAPS對膽紅素的去除TBIL(mg/dl)051015202530354045PrePost

15%~25%8hours……分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)(CAPS)單次白蛋白通過透析(SPAD)重復白蛋白透析(RPAD)

轉(zhuǎn)運載體與間接吸附結(jié)合位點與吸附性能

單次白蛋白通過法(SPAD)2002年,PeszyznskiP等閉路循環(huán)體外試驗SPADvsMARS白蛋白結(jié)合常數(shù)與結(jié)合的位點有關(guān)AD對物質(zhì)去除率與結(jié)合常數(shù)有關(guān)BIL<BA增加白蛋白濃度或流速可改善去除效率AD(2%-10%)費用昂貴MARS可使白蛋白重復利用SPAD-SinglePassAlbuminDialysis白蛋白溶液作一次性透析液

(single-pass)

CVVHDF-SPADMultifiltrate:HF100碳酸氫鹽透析置換液20%HA500ml參加4.5L透析液袋透析白蛋白濃度2%濾過速度1L/hour透析液速度1L/hour48小時治療膽紅素降低可達-50%理論本錢24小時白蛋白12000;耗材4000*J?rresA,unpublishedobservation血清蛋白配位結(jié)合點LigandbindingsitesonSerumAlbuminCarterDC,AdvancesinProteinChemistry(45);1994親和位點的動態(tài)可變性分子外表190-300位上氨基酸殘基高親和位點呈相對疏水狀態(tài)血清濃度相當于600mol/L時,膽紅素主要結(jié)合在高親和位點上低親和位點當膽紅素與白蛋白兩者比值﹥1時，膽紅素那么結(jié)合在低親和部位第二部位結(jié)合可以輕易地被其他有機陰離子取代膽紅素的分類非結(jié)合膽紅素血紅蛋白形成的游離膽紅素,

間接膽紅素脂溶性,與白蛋白配位結(jié)合在血循環(huán)中運輸結(jié)合膽紅素膽紅素與葡萄糖醛酸基相結(jié)合形成,直接膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸脂,約占膽紅素總量的75%膽紅素雙醛糖酸脂,占正常膽汁的70%-80%膽紅素單醛糖酸脂,占20%-30%蛋白非結(jié)合型膽紅素未飽和白蛋白及葡萄糖醛酸結(jié)合的游離膽紅素

膽紅素高效液相色譜分析

-組份膽紅素-非結(jié)合膽紅素-組份膽紅素-即單葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素-組份膽紅素-即雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素-組份膽紅素結(jié)合型膽紅素和白蛋白以共價鍵結(jié)合在血液中生成凡登白試驗直接反響膽蛋白-與血清蛋白牢固結(jié)合,不能被肝細胞攝取肝炎,肝硬化,膽汁淤積隨病情進展逐漸增高8-90%去除率低,尿結(jié)合膽紅素消失,血漿中仍可測出重復通過白蛋白透析(RPAD)4.5%白蛋白透析液3000ml治療6-8h白蛋白透析(AD)治療前治療后降低(%)TBIL(mol/L)461±227288±17637.6±22.5TBA(mol/L)195±71121±5038.0±30.6NH3(mol/L)174±6697±4944.3±25.8LPS(Eu./ml)1.4±0.50.2±0.285.8±60.0NO(mol/L)125±5183±4033.6±21.6TNF(pg/ml)367±158214±11541.6±27.3IL-6(pg/ml)8.9±1.64.6±1.048.4±37.5劉強等,中山大學附屬第五醫(yī)院血液凈化中心肝衰竭-人工肝血漿置換治療的局限性

白蛋白透析血液凈化臨床應(yīng)用肝衰竭及白蛋白的血流動力學

白蛋白的生理功能及其血液凈化作用...MARS...CAPS...RPAD白蛋白透析凈化的臨床應(yīng)用

MARS與透析機連接在線治療ThefirstcaseofMARStreatmentinChina,May15th2001對膽紅素的去除治療開始(120.5:74.6,40.6%)治療6h(139:120.2,13.5%)MARS的治療作用及平安性眾多的臨床研究證實改善FHF和ACLF病人的HE降低或穩(wěn)定ICP,顯著增加腦血流量穩(wěn)定血流動力學改善或穩(wěn)定腎功能顯著改善肝臟合成功能在重危病人應(yīng)用非常平安應(yīng)用風險和腎透析或CRRT相當僅有輕微的血小板計數(shù)的下降2002年維也納外科會議TBILDBILTBAMARS膜去除性能的比較GFFFGG13.7%32.3%13.4%34.1%43.4%48.4%連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)ContinuousAlbuminPurificationSystemCAPS進口裝置的CAPS治療國產(chǎn)裝置的CAPS治療兩種連續(xù)白蛋白透析吸附系統(tǒng)組件對照

聚砜膜面積

MARS2.4M2:HF12001.6M2

膽紅素吸附柱容量

IE250:BL300:HA330去除膽紅素膽汁酸的效力TBILDBILTBATBILDBILTBA34.1%34.1%61.7%23.1%20.6%68.9%BL-300組HA-330組治療24h后TBil反跳率的對照MARSCAPS12%8.55%各種治療模式的對照TBILDBILTBABL30034.1%34.1%68.9%MARS25.5%28.4%54.8%HA330