嚴(yán)重感染診療新進(jìn)展課件

嚴(yán)重感染診療新進(jìn)展山東省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王春亭Sepsis：fromSepsis1.0toSepsis3.01991年芝加哥共識(shí)會(huì)議提出，1992年制定指在感染根底上符合全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕的2條及以上標(biāo)準(zhǔn)Sepsis=感染+SIRSSIRS體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12X109/L或<4X109/L，或未成熟粒細(xì)胞>10%Sepsis1.0該定義和標(biāo)準(zhǔn)幾乎把所有能夠觸發(fā)機(jī)體代償反響的感染均納入Sepsis沒(méi)有反映Sepsis的嚴(yán)重性和威脅性有悖于對(duì)Sepsis問(wèn)題關(guān)注的初衷造成臨床和研究評(píng)價(jià)混亂的局面Sepsis1.0Sepsis2.0華盛頓共識(shí)提出新Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)，Sepsis問(wèn)題向回歸本質(zhì)跨出了重要的一大步，但也遺留了一些問(wèn)題沒(méi)有修正Sepsis定義過(guò)于寬泛，敏感性過(guò)高，特異性差許多輕微感染即符合Sepsis，但無(wú)需強(qiáng)力干預(yù)有可能導(dǎo)致過(guò)度診斷過(guò)于復(fù)雜，臨床很少用Sepsis2.0Sepsis3.0定義：針對(duì)感染的失控宿主反響所致危及生命的器官功能障礙Sepsis是一種綜合征，其表現(xiàn)受病原體因素和宿主因素〔如性別、人種及其他遺傳決定因素、年齡、并存疾病和環(huán)境等〕影像，具有動(dòng)態(tài)開(kāi)展特征Sepsis與感染的區(qū)別在于存在異?；蚴д{(diào)的宿主反響及器官功能障礙器官功能障礙：因感染導(dǎo)致總SOFA評(píng)分急性改變≥2Sepsis3.0簡(jiǎn)而言之，Sepsis是一種危及生命的狀態(tài)，起因是針對(duì)感染的機(jī)體反響損害了自身組織和器官Sepsis=感染+SOFA≥2Septicshock定義：在Sepsis根底上出現(xiàn)補(bǔ)液無(wú)法糾正的低血壓以及血乳酸水平＞2mmol/LSepticshock被定義為膿毒癥的一種，相比單純膿毒癥有著更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，是根本的循環(huán)、細(xì)胞和代謝異常。Sepsis3.0新定義凸顯Sepsis是感染所致危及生命的器官功能障礙以器官功能障礙為核心器官功能障礙是失控的宿主反響造成自身?yè)p害的結(jié)果反映了當(dāng)前對(duì)Sepsis病理生理學(xué)機(jī)制的認(rèn)識(shí)，有助于從炎癥/免疫，以及非炎癥/免疫層面探討對(duì)Sepsis發(fā)生開(kāi)展的干預(yù)Sepsis3.0Sepsis治療新進(jìn)展感染是ICU永恒的主題因Sepsis入住ICUICU獲得性感染耐藥菌感染Sepsis

inICUBMJ.2021Feb8;352:h6420抗生素-雙刃劍2021年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)臨床別離菌2021年1—12月收集各醫(yī)院臨床別離菌共84572株G-:73%G+:27%細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌1679427.21其他嗜血桿菌1770.29克雷伯菌屬1212119.64拉烏爾菌屬1140.18不動(dòng)桿菌屬1012016.40多源菌屬750.12銅綠假單胞菌825713.38志賀菌屬770.12腸桿菌屬38166.18產(chǎn)堿桿菌520.08嗜麥芽窄食單胞菌24443.96奈瑟菌屬300.05變形桿菌屬18352.97羅爾斯頓菌屬280.05沙雷菌屬10591.71叢毛單胞菌250.04流感嗜血桿菌9681.57普羅威登菌屬210.03沙門(mén)菌屬8771.42氣單胞菌屬210.03檸檬酸桿菌屬7891.28黃桿菌屬150.02伯克霍爾德菌屬7701.25金桿菌屬150.02其他假單胞菌5230.85博特菌屬60.01摩根菌屬2980.48其他910.15莫拉菌屬2910.47合計(jì)61709100.0CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡菌812735.55腸球菌屬705830.87凝固酶陰性葡萄球菌435419.04（血液腦脊液等無(wú)菌體液）肺炎鏈球菌14296.25

-溶血性鏈球菌12895.64草綠色鏈球菌（血液及無(wú)菌體液）5152.25其他910.40合計(jì)22863100.0CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陽(yáng)性菌菌種分布2021年革蘭氏陽(yáng)性球菌構(gòu)成比山東省34家醫(yī)院ICU耐藥菌監(jiān)測(cè)2021年革蘭氏陰性桿菌構(gòu)成比山東省34家醫(yī)院ICU耐藥菌監(jiān)測(cè)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2021非ICUICU病原菌%病原菌%大腸埃希菌19.4鮑氏不動(dòng)桿菌20.7肺炎克雷伯菌11.9銅綠假單胞菌

13.3銅綠假單胞菌

11.8肺炎克雷伯菌11.2金黃色葡萄球菌9.7金黃色葡萄球菌9.8鮑氏不動(dòng)桿菌8.8大腸埃希菌7.8陰溝腸桿菌3.6嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌5表皮葡萄球菌3.3屎腸球菌4屎腸球菌3.1表皮葡萄球菌3糞腸球菌2.8洋蔥伯克霍爾德菌2.8嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌2.4陰溝腸桿菌2.2中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查(599例別離到694株菌)病原菌菌株數(shù)%病例數(shù)Sort鮑曼不動(dòng)桿菌17529.221銅綠假單胞菌12520.872金黃色葡萄球菌7712.853肺炎克雷伯桿菌589.684白色念珠菌355.845嗜麥芽窄食單胞菌274.516大腸埃希菌203.347陰溝腸桿菌132.178醋酸鈣不動(dòng)桿菌40.6720其他不動(dòng)桿菌屬81.3412鮑氏不動(dòng)桿菌感染傳播途徑人體傳染源非生命體傳染源患者定植皮膚咽喉腋窩腹股溝會(huì)陰部消化道感染患者肺炎、支氣管炎血流感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腹膜炎皮膚和軟組織感染健康護(hù)理工作者經(jīng)手傳染醫(yī)療器械呼吸機(jī)聽(tīng)診器監(jiān)護(hù)儀靜脈泵支氣管鏡血壓表套袖等醫(yī)院環(huán)境床墊、床頭框架枕頭窗簾洗滌槽垃圾桶電腦鍵盤(pán)等2021年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)鮑氏不動(dòng)桿菌藥敏全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)20212021年山東省ICU鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥，我們必須關(guān)注！Noactiontoday,nocuretomorrow！鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制基因組較大，可容納多種耐藥基因移動(dòng)元件青霉素集合蛋白改變產(chǎn)生多種藥物的滅活酶或修飾酶藥物作用靶位的改變及細(xì)胞膜通透性改變特異性外膜蛋白的缺失外排泵的過(guò)度表達(dá)細(xì)菌耐藥，我們必須關(guān)注！ICU泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染治療策略感染？病原菌G+orG-or真菌G+G-腸桿菌科非發(fā)酵菌耐藥評(píng)估、危險(xiǎn)因素評(píng)估嚴(yán)重程度感染部位？真菌念珠菌曲霉菌葡萄球菌腸球菌ICU泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染治療策略根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物聯(lián)合用藥，特別是對(duì)于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥通常需用較大劑量療程常需較長(zhǎng)根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物根據(jù)PK/PD理論制定適宜的給藥方案常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)

ICU泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染治療原那么

ICU泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染治療策略

藥物

方案

劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦單用/聯(lián)合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（國(guó)外）頭孢哌酮/舒巴坦單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類(lèi)單用/聯(lián)合IMP或MP1gq8h或q6hCNS中MP可加至2gq8h多西環(huán)素

聯(lián)合100mgq12h靜脈或口服氨基糖苷類(lèi)（丁卡）

聯(lián)合15~20mg/kg/d（國(guó)外）0.6/d（國(guó)內(nèi)）嚴(yán)重感染且腎功能正常加至0.8/d多粘菌素E

聯(lián)合2.5~5mg/kg/d或200~400萬(wàn)u，分2~4次替加環(huán)素

聯(lián)合100mg首劑，以后50mgq12h常采用2-3藥聯(lián)合方案以舒巴坦為根底，聯(lián)合以下一種米諾環(huán)素〔或多西環(huán)素〕多黏菌素氨基糖苷類(lèi)抗生素碳青霉烯類(lèi)抗生素以多黏菌素為根底：聯(lián)用舒巴坦或碳青霉烯類(lèi)抗生素以替加環(huán)素為根底，聯(lián)合以下一種舒巴坦碳青霉烯類(lèi)抗生素多黏菌素喹諾酮類(lèi)抗菌藥物氨基糖苷類(lèi)抗生素中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)

ICU泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染治療策略

優(yōu)化抗生素治療：正確選擇藥物還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠細(xì)菌藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)毒性耐藥性藥物代謝動(dòng)力學(xué)感染免疫力藥物宿主正確藥物+正確劑量+正確方案泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染，定植or感染？DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動(dòng)桿菌在人體定植比感染更為常見(jiàn)，在鮑曼不動(dòng)桿菌易感人群也如此泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染，定植or感染？呼吸道定植皮膚定植傷口定植胃腸道定植正常菌群在宿主細(xì)胞上定居、生長(zhǎng)和繁殖的現(xiàn)象稱(chēng)為定植鮑曼不動(dòng)桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染，定植or感染？鮑氏不動(dòng)常出現(xiàn)于伴嚴(yán)重的根底疾病患者，因此死亡率的上升與其說(shuō)是不動(dòng)桿菌感染，不如說(shuō)病情嚴(yán)重一些對(duì)照研究顯示，鮑曼不動(dòng)的感染并未增加死亡率有一些隊(duì)列研究顯示，伴鮑氏不動(dòng)感染的患