《內(nèi)科護理》課件-第四章 泌尿病人護理-急性腎盂腎炎病人的護理

1急性腎盂腎炎病人的護理

2學習目標通過本學習任務的學習，你應當能夠：1、說出急性腎盂腎炎的定義、發(fā)病的原因。2、在教師指導下能夠進行病人身心狀況的評估，獲取病人的主要臨床表現(xiàn)3、說出急性腎盂腎炎主要的診斷方法和治療要點4、運用護理的操作流程完成急性腎盂腎炎病人的護理5、能夠?qū)毙阅I盂腎炎病人進行健康指導3任務描述：學習任務病例：王青，女，30歲?；颊哂?009年8月10日勞累后出現(xiàn)左側(cè)腰痛，伴尿頻，進而出現(xiàn)發(fā)熱，T38.0℃，口服“散列通”無好轉(zhuǎn)，當日下午左側(cè)腰痛加重，T38.4℃，診于當?shù)亻T診，未明確診斷，給予“撲熱息痛”口服，“安痛定注射液”肌肉注射后體溫一度下降。8月11日上午出現(xiàn)惡心嘔吐無腹痛腹瀉等，當?shù)亻T診給予抗炎補液等對癥治療后好轉(zhuǎn)。8月12日上午再次出現(xiàn)發(fā)熱，T38.5℃，診于我院住院治療。入院癥見精神差，左側(cè)腰痛，左下肢疼痛，尿頻無尿急尿痛。查體：面色晦暗，左腎區(qū)叩擊痛。血常規(guī)：WBC13.5×109／L，LYMPH%0.07，NEUT%0.898，尿成份分析：PRO﹢，RBC+，WBC+++。41、學習材料準備（1）調(diào)查：你聽說過腎病嗎？你知道腎病都有哪幾種？（2）查找資料：通過網(wǎng)絡、相關(guān)醫(yī)學雜志或到醫(yī)院查找有關(guān)急性腎盂腎炎病例。52、討論引導問題（1）何謂急性腎盂腎炎？（2）急性腎盂腎炎主要有哪些表現(xiàn)？（3）急性腎盂腎炎的易感因素有哪些？（4）急性腎盂腎炎的尿液檢查有何表現(xiàn)？（5）說出急性腎盂腎炎的治療原則。（6）列出急性腎盂腎炎病人主要的護理問題。（7）急性腎盂腎炎病人出現(xiàn)尿頻尿急尿痛你如何護理？（8）如何給病人進行健康指導？（9）列出急性腎盂腎炎病人的護理工作流程。63、制定護理方案（1）根據(jù)你收集的材料，制定出急性腎盂腎炎病人的護理的方案（2）以上討論結(jié)果和制定的護理方案經(jīng)教師審核通過才以實施。74、實施

（1）準備用物常用工具名稱用途及注意事項護理體檢常用器械各種護理記錄單8（2）各小組在模擬病房中進行角色扮演5、成果展示6、評價小組、教師進行評價，提出改進的意見，填入下表9評價項目評價標準評分

自評分互評分教師評分護理評估護理診斷護理措施溝通能力合作能力解決問題能力創(chuàng)新能力10尿路感染

供學生自學用11流行病學女性尿路感染發(fā)生率比男性高10倍。大多數(shù)婦女在其一生中會發(fā)生2次或多次泌尿系感染。尿感女性發(fā)病率:未婚女性發(fā)病率占2%

已婚女性發(fā)病率占5%

孕婦發(fā)病率占7%

老年女性發(fā)病率占10%為什么女性尿路感染發(fā)生率比男性高呢?12

尿路感染定義：由病原微生物直接引起的尿路急、慢性炎癥。分類：上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎）臨床特點：膀胱刺激征（尿急、尿頻、尿痛）血尿、膿尿概述1314致病菌1、G－桿菌最多見，大腸桿菌約占70％，其次是變形桿菌，產(chǎn)氣桿菌，克雷白桿菌，產(chǎn)堿桿菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌和葡萄球菌。2、綠膿桿菌→尿路器械檢查后3、變形桿菌、克雷白桿菌→尿路結(jié)石患者4、凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）→性生活活躍婦女。5、厭氧菌感染→偶可發(fā)生于復雜性尿路感染致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細菌混合感染15尿路感染感染途徑：

上行感染(最常見)主要為腸道、生殖道寄生菌，尤其是大腸桿菌

血行感染金葡敗血癥，變形桿菌，綠膿桿菌，糞鏈球菌。

淋巴感染

直接感染發(fā)病機理16為什么有些人容易感染有些人不易感染?

17機體防御能力排尿可帶走大部分細菌膀胱粘膜具有殺菌能力（分泌有機酸，IgA，吞噬）尿PH低：高濃度尿素，有機酸，

過分低張及高張。男性前列腺液有抗Gˉ桿菌的作用18易感因素1、女性

2、尿流不暢或尿液反流

3、尿路器械檢查

4、機體抵抗力下降

5、尿道口周圍器官炎癥6、細菌致病力

191、女性:本病好發(fā)于女性，女：男約10：1，尤以婚育齡婦女，女幼嬰和老年婦女多見?；橛g婦女：1.孕婦增大子宮壓迫輸尿管第二狹窄處。2.性生活不衛(wèi)生。女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。老年婦女：1.尿道肌組織松弛，管道開放。2.逼尿肌無力，尿液殘留。3.尿路粘膜退形性變。202、尿流不暢或尿液反流：

213、尿路器械檢查224、機體抵抗力下降23尿道口周圍炎癥

尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、前列腺炎等24細菌致病力細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力25臨床表現(xiàn)26尿路感染膀胱炎占60%

1.尿路刺激征(尿急,尿頻,尿痛)

2.恥骨弓上不適感、壓痛

3.全身癥狀輕

4.膿尿(白細胞尿)

5.血尿(30%，偶有肉眼血尿)

臨床表現(xiàn)27尿路感染急性腎盂腎炎

1.全身癥狀突出(起病急，畏寒，發(fā)熱，頭痛，惡心，乏力，食欲減退，嘔吐，白細胞升高)2.典型的尿路刺激征，膀胱區(qū)疼痛3.腰痛，腎區(qū)叩擊痛（上輸尿管點，肋脊角）

有壓痛4.膿尿，血尿，管型尿5.腎功能下降

臨床表現(xiàn)28尿路感染無癥狀性細菌感染常見于老年人、妊娠婦女

臨床表現(xiàn)29尿路感染1、腎乳頭壞死

高熱劇烈腰痛血尿可發(fā)生腎絞痛IVP：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征”2、腎周圍膿腫腎盂腎炎癥狀加劇出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰疼痛加劇并發(fā)癥30回到開頭的病例通過剛才的學習，你對兩個病人的病情有何種推測？通過哪些檢查可以進一步證實你的推測？31尿路感染尿常規(guī)尿的細菌學檢查影象學檢查

B超

X線靜脈腎盂造影（IVP）其他:急性腎盂腎炎血白細胞↑，N核左移。ESR↑。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復

實驗室和其他檢查32尿常規(guī)

1.新鮮清潔尿2.尿液渾濁（膿尿、血尿）3.尿沉渣：白細胞≥5個/HP或≥8×106

/L

白細胞管型、膿細胞管型尿路感染

實驗室和其他檢查33

實驗室和其他檢查尿的細菌學檢查

1.中段尿培養(yǎng)注意事項：使用抗生素之前或停藥5天以上的尿標本。清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小時）。尿標本要保持清潔。中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實驗。（中段尿本取到1小時內(nèi)培養(yǎng)）2.膀胱穿刺查到細菌即為尿路感染

3.尿涂片鏡檢≥1個/油鏡即為尿路感染4.亞硝酸鹽實驗34B超

目的：找誘因

X線靜脈腎盂造影（IVP）

急性尿路感染不宜作IVP。兩側(cè)腎臟大小不一，腎盂、腎盞變形，腎積水。尿路感染實驗室和其他檢查35尿路感染以真性細菌尿為準繩真性細菌尿定義（排除假陽性的前提下）：

膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長；

清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml女性尿路刺激癥狀嚴重，白細胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診診斷36尿路感染定位診斷表現(xiàn)位置全身表現(xiàn)腰痛、腎區(qū)叩擊痛尿白細胞管型尿蛋白滅菌膀胱沖洗實驗抗體包裹細菌腎功能檢查X線靜脈腎盂造影膀胱炎無/輕無無無/微量細菌無—少—多（—）無無腎盂腎炎突然畏寒、寒戰(zhàn)、高熱有有有細菌量無變化（+）有腎盂、腎盞變形腎積水。37病例患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨弓上不適感一周?；颊咭?，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱1天。

問題：這兩個患者癥狀有哪些相同點哪些不同點？她們患了何種疾??？38通過哪些檢查可以進一步證實你的推測？主要：尿常規(guī)尿的細菌學檢查通過病史+體檢+檢查+診斷醫(yī)生最后診斷：甲：為急性膀胱炎乙：為急性腎盂腎炎下一步如何進行治療，兩者的治療是否相同？39治療要點40尿路感染可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且用殺菌藥治療41急性膀胱炎尿路刺激征婦女（非復雜尿感）男性、孕婦（復雜尿感）3天療法，1周后復查不宜3天療法無癥狀有癥狀菌尿—

菌尿+WBC+菌尿+WBC—菌尿—

WBC+菌尿—急性膀胱炎腎盂腎炎癥狀腎盂腎炎1月后復查2周療法2周療法非感染性尿道綜合征感染性尿道綜合征42腎盂腎炎輕型急性腎盂腎炎2周療法

首選喹諾酮，復方新諾明(SMZCO)較嚴重的急性腎盂腎炎2周療法

慶大霉素、妥布霉素、3代頭孢、宜im或iv用藥重癥急性腎盂腎炎2周療法

聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學檢查以確定有無尿路梗阻治愈標準：停藥后1W、2W、6W三次清潔中段尿培養(yǎng)（-）

43再發(fā)性尿路感染再發(fā)（復發(fā)+重新感染）3天療法，1周后復查

無癥狀、WBC—、菌尿—

有癥狀、WBC+、菌尿+重新感染腎盂腎炎復發(fā)發(fā)作>3次長療程低劑量抑菌療法6W療法44四、妊娠期尿路感染

1、積極治療。

2、選用毒性較小的藥物：阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素等急性膀胱炎1周療法急性腎盂腎炎2周療法反復尿感長療程低劑量抑菌療法45五、男性尿路感染

>50歲2周療法<50歲12～18周常再發(fā)長程低劑量抑菌療法六、無癥狀性細菌感染需治療：妊娠婦女學齡前兒童46七、留置導尿管的尿路感染醫(yī)院獲得性感染最常見原因有癥狀，立即強有力治療，更換導尿管。必要時考慮改變引流方式無癥狀細菌尿，暫不治療，拔管后治療47回到開頭的病例患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨弓上不適感一周?；颊咭?，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱1天。

問題：甲和乙的主要護理問題有哪些？48患者乙的護理問題1.體溫過高：與急性腎盂腎炎有關(guān)。2.排尿障礙:尿頻、尿急、尿痛與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏預防尿路感染的知識。49護理措施

1.飲食護理大量飲水,及時排尿2.充足睡眠，良好休息3.病情觀察：體溫、尿液，有無腰痛。4.物理降溫5.藥物護理：服用復方磺胺甲噁唑片要多喝水并同時服用碳酸氫鈉檢測療效尿培養(yǎng)50小結(jié)膀胱炎腎盂腎炎病因發(fā)病機制致病菌

感染途徑易感因素臨床表現(xiàn)尿路刺激征恥骨弓上不適感尿路刺激征恥骨弓上不適感全身癥狀腰痛檢查菌尿+菌尿+白細胞↑、血沉↑，可有白細胞管型、腎功能下降治療口服治療時間7~10天（理論上3天）口服肌肉靜脈治療時間14天護理排尿障礙、知識缺乏排尿障礙、體溫過高、知識缺乏51尿路感染①急性非感染性尿感90%可治愈②急性復雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細菌尿或經(jīng)常復發(fā)③演變?yōu)槁阅I盂腎炎預后52預防1234567女性注意經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生；女嬰注意尿布及會陰部清潔。性生活后即排尿，并口服一次抗菌藥；注意會陰清潔，每日清洗。多飲水，勤排尿（2-3小時排尿一次），勿憋尿。積極治療全身疾病，解除尿路梗阻。嚴格掌握尿路器械檢查指征，檢查后多飲水，遵醫(yī)囑用藥。避免勞累，堅持鍛煉，增加抵抗力。定期復查，了解疾病常識。53問題？哪些護理干預可以影響導尿管伴隨性尿路感染？545556ThankYou!57女，40歲，1年來出現(xiàn)面部浮腫、尿頻、排尿有燒灼感，腰痛，中段尿培養(yǎng)（－）3次，T37.5OC，Ccr90ml／min，PSP15分鐘10％，2小時45％。58A1接診此病人時，首先應做的措施是哪些？1.記24小時尿量2.導尿培養(yǎng)3.清潔中段尿高滲培養(yǎng)4.輸血5.嚴密觀察血壓6.觀察熱型7.堿化尿液8.抗生素靜滴59A2.病史詢問中重點應包含哪些內(nèi)容？1.排尿情況2.發(fā)病誘因3.體內(nèi)感染灶4.藥物過敏史5.惡心、嘔吐、厭食6.大便情況7.傳染病接觸史8.家族遺傳病史60A3.體檢：眼瞼輕度浮腫，血壓21.3／13.3kpa（160／100mmHg），心肺（－），腹軟，肝脾未及，中上輸尿管無壓痛，腎叩擊痛（＋），應做哪些必要檢查？1.尿濃縮稀釋試驗9.24小時尿蛋白定量2.血脂10.BUN、Scr3.眼底檢查11.血Na、Cl、K4.KUB＋IVP12.胸片5.腎臟B超13.尿PCR找結(jié)核桿菌6.細菌表面抗體包裹14.尿本周氏蛋白7.血培養(yǎng)15.抗核因子8.1小時尿細胞排泄率61A4.入院后，尿常規(guī)：蛋白（—）、紅細胞0-3／HP，白細胞＋＋，偶見白細胞管型，中段尿高滲培養(yǎng)示大腸桿菌>105／ml，血鈉140mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血白細胞12×109／L，中性88％