《內科護理》課件-第三章 消化系統(tǒng)疾病護理-肝硬化病人的護理

肝硬化病人的護理學習目標通過本學習任務的學習，你應當能夠：1、說出肝硬化的定義、發(fā)病的原因。2、在教師指導下能夠進行病人身心狀況的評估，獲取病人的主要臨床表現(xiàn)3、說出肝硬化主要的診斷方法和治療要點4、運用護理的操作流程完成肝硬化病人的護理5、能夠對肝硬化病人進行健康指導

任務描述：學習任務

男性，45歲。因“間斷性腹脹、乏力、伴有反復性腹瀉6年，加重2個月”來診?；颊?年前開始出現(xiàn)無明確誘因的全身乏力，走路和上樓時有位明顯。腹脹在餐后更加明顯，時有腹瀉，以稀水樣便為主，很少伴有腹痛。在當?shù)氐娜揍t(yī)院診斷為慢性乙肝小三陽，曾經(jīng)給予肝泰樂、復合維生素B，維生素C等藥物，上述癥狀曾經(jīng)一度好轉。2月前因為工作勞累并經(jīng)常性飲酒，腹脹、乏力和腹瀉等癥狀復又出現(xiàn)，并呈進行性加重，雖然繼續(xù)服用上述藥物，但是癥狀無好轉。到醫(yī)院檢查肝臟超聲波檢查提示肝臟彌漫性病變，肝內可見一個約4.4X4.0cm的占位，肝實質占位性病變不除外。MRI和肝臟CT檢查提示為肝硬化，脾大。既往：身體可從事一般性勞動，無重大疾病史。

出生本地，無血吸蟲病疫區(qū)接觸史。有煙酒嗜好。無高血壓、糖尿病等家族遺傳史，否認慢性乙肝“家庭聚集”現(xiàn)象。

查：T36.5℃，脈搏76次/分、呼吸16次/分、血壓125/85mmHg。神志清，慢性病容，面色微黃，發(fā)育正常，營養(yǎng)可，皮膚略黃，鞏膜無黃染，雙手無震顫、肝掌陽性。心肺檢查無異常。腹部平軟，未見明顯隆起，腹壁靜脈見充盈、無反流。肝未觸及，肝區(qū)有輕度叩擊痛，劍突下有輕微觸痛。脾未觸及、無叩觸痛，雙腎、膀胱及輸尿管區(qū)無壓痛。未叩出移動性濁音，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

輔助檢查：1、血常規(guī)：白細胞5.2x109/L、血紅蛋白165.0g/L、血小板68x109/L；2、乙肝五項：HBsAg(+)、抗-HBc(+)；3、肝功能：ALT736.0u/L、AST530.0u/L，總蛋白61.0克/L，白蛋白32.0克/L，球蛋白23.0克/L、5、AFP162.96ng/ml；7、超聲波檢查：肝臟表面不光滑，肝臟實質增粗、不均，呈條索樣、小結節(jié)樣改變，最大可見4.0x4.0cm實質性改變。肝內管系顯示不清，肝臟邊緣角鈍圓，門靜脈1.3cm，脾靜脈0.8cm，脾厚4.6cm，肋下2.6cm；8、肝臟CT：肝臟形態(tài)不規(guī)則，肝裂增寬，門靜脈1.4cm，可見食管靜脈曲張，脾大。CT提示：肝硬化、脾大。

1、學習材料準備查找資料：通過網(wǎng)絡、相關醫(yī)學雜志或到醫(yī)院查找有關肝硬化病例。

2、討論引導問題（1）你知道肝臟在哪位置嗎？（2）你聽說過肝硬化嗎？請你解釋肝硬化的定義。（3）引起肝硬化的病因有哪些？（4）肝硬化的主要臨床表現(xiàn)有哪些？（包括并發(fā)癥）（5）診斷肝硬化有哪些方法？（6）肝硬化的治療原則有哪些？（7）列出肝硬化常見的護理問題。（8）列出肝硬化主要的護理措施。（9）如何給肝硬化病人進行健康指導？（10）列出肝硬化病人的護理工作流程

將（3）、（4）評估結果填入下表病因和誘因主要癥狀主要體征心理—社會狀況根據(jù)你以上的評估結果，請你說出該病人現(xiàn)存的以及潛在的護理問題。（填入下表）護理診斷名稱依據(jù)相關因素3、制定護理方案（1）根據(jù)你收集的材料，制定出肝硬化病人的護理的方案（2）以上討論結果和制定的護理方案經(jīng)教師審核通過才以實施。4、實施

（1）準備用物常用工具名稱用途及注意事項（2）各小組在模擬病房中進行角色扮演5、成果展示6、評價小組、教師進行評價，提出改進的意見，填入下表評價項目

評價標準

評分自評分互評分教師評分護理評估護理診斷護理措施溝通能力合作能力解決問題能力創(chuàng)新能力熊耀華1938.6.7—1985.9.21肝硬化病人護理

（供學生自學用）

肝硬化：由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。病理上：彌漫性纖維化、再生節(jié)結、假小葉世界平均發(fā)病率為17.1/10萬中國、日本及歐美均高發(fā)每年死亡人數(shù)約70萬人全世界第五大死亡原因我國——病毒性肝炎國外——慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎（NASH）膽汁淤積肝靜脈回流受阻：Budd-Chiari綜合癥、心力衰竭遺傳代謝性疾?。焊味範詈俗冃?、血色病工業(yè)毒物或藥物自身免疫性肝炎血吸蟲病：1958年患者人數(shù)84萬、2004年患者人數(shù)84.25萬隱源性肝硬化病理和發(fā)病機制肝細胞損傷→變性壞死→再生、增生（再生節(jié)結）→纖維化（肝星狀細胞）→肝硬化（假小葉）肝臟血循環(huán)紊亂肝細胞缺血、缺氧肝竇毛細血管化門靜脈高壓、（ECM過度沉積）

大結節(jié)型肝硬化小結節(jié)型肝硬化混合結節(jié)型肝硬化臨床表現(xiàn)代償期：無特異性，可有乏力、惡心、厭油膩、食欲減退、腹脹不適等；經(jīng)休息或治療可緩解。臨床表現(xiàn)失代償期（一）肝功能減退（二）門靜脈高壓全身癥狀門-體側支循環(huán)開放消化系統(tǒng)表現(xiàn)*

脾大、脾亢出血傾向*腹水*內分泌紊亂肝功能減退：1、全身癥狀：消瘦乏力，精神不振，肝病面容2、消化道癥狀

肝功能減退

3、黃疸肝功能減退：4、出血傾向和貧血肝功能減退：5、內分泌紊亂：肝掌、蜘蛛痣，男性乳腺發(fā)育門靜脈高壓1、脾大2、門-體側支循環(huán)開放3、腹水脾大（Splenomegaly

）門-體側支循環(huán)開放食管、胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張、臍靜脈開放痔靜脈擴張食管、胃底靜脈曲張食道靜脈曲張正常食管胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病正常胃黏膜腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張、水母頭（caputmedusae）痔靜脈擴張腹水形成機制:

門靜脈壓力升高

血漿膠體滲透壓下降有效血容量不足

交感、RAS系統(tǒng)激活

抗利尿素分泌增加

心房鈉尿肽不足腹水腹水,臍疝腹水,陰囊積水臨床表現(xiàn)并發(fā)癥上消化道出血

肝性腦病

感染電解質和酸堿平衡紊亂

肝腎綜合癥（HRS）肝肺綜合癥（HPS）原發(fā)性肝癌上消化道出血

最常見的并發(fā)癥表現(xiàn)為嘔血、黑便（柏油樣）常誘發(fā)肝性腦病、腹水驟漲肝性腦病最嚴重的并發(fā)癥最常見的死亡原因誘因：消化道出血、大量放腹水、藥物等以代謝紊亂為基礎氨中毒、氨基酸不平衡、假神經(jīng)遞質、GABA/BZ受體增多中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：行為失常、意識障礙乃至昏迷感染肝硬化患者抵抗力低下，易發(fā)生感染自發(fā)性腹膜炎腹痛腹水迅速增加或頑固性腹水腹部壓痛或腹膜刺激征發(fā)熱革蘭陰性桿菌感染為主病死率較高腹水：白細胞>500×106/L，

多形核細胞>250×106/L

腹水培養(yǎng)電解質和酸堿平衡紊亂低鈉血癥鈉攝入不足(原發(fā)性低鈉)：長期限鹽鈉丟失過多：利尿、放腹水稀釋性低鈉：水潴留超過鈉潴留低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒攝入不足丟失過多：嘔吐、腹瀉、排鉀利尿繼發(fā)性醛固酮增多癥低鉀低氯導致代堿，可誘發(fā)肝性腦病肝腎綜合征大量腹水時循環(huán)血量不足，腎血流量下降，導致腎功能衰竭，其特點為功能性腎衰臨床特征：自發(fā)性少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低血鈉和低尿鈉發(fā)生機制復雜交感神經(jīng)興奮性增加腎素-血管緊張素系系統(tǒng)活性增加腎血管收縮、腎小球濾過率下降臨床分1型（急進性）和2型（緩慢進展）肝肺綜合癥：嚴重肝病基礎上的低氧血癥肺內血管擴張呼吸困難（立位時加重）SaO2<70mmHg，肺泡-動脈氧梯度>20mmHg無心肺疾病基礎原發(fā)性肝癌80%的肝癌有肝硬化背景肝炎后肝硬化多見多見于大結節(jié)性或混合結節(jié)性肝硬化警報癥狀持續(xù)性肝區(qū)疼痛近期消瘦明顯肝臟迅速增大肝臟表面觸及腫塊，堅硬如石血性腹水實驗室檢查血常規(guī)貧血：出血或營養(yǎng)不良所致三系減少：脾功能亢進尿常規(guī)出現(xiàn)膽紅素尿膽原增加蛋白尿、血尿、管型糞常規(guī)隱血試驗陽性腹腔鏡檢查內鏡檢查:確定有無食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓的最可靠指標肝穿刺活檢:具確診價值（早期診斷、肝硬化結節(jié)與小肝癌鑒別）腹水檢查：一般為漏出液診斷和鑒別診斷病史肝功能減退＋門靜脈高壓肝功能檢查B超、CT和胃鏡肝活檢（金標準）治療早期：診斷、病因治療后期：積極防治并發(fā)癥終末期：肝移植一般治療：休息，飲食，支持療法抗纖維化治療腹水的治療并發(fā)癥治療手術及肝移植食道靜脈曲張內鏡下套扎治療胃底靜脈曲張內鏡下硬化劑注射治療

肝硬化病人常因疾病帶來生活上的限制，影響工作或學習，易產生角色適應不良；失代償期易產生焦慮、緊張、抑郁及恐懼等心理；因病程漫長，療效不佳，預后不良，且長期治療，家庭經(jīng)濟負擔逐漸加重，常使病人及家屬出現(xiàn)悲觀失望等不良情緒；家屬對病人的關心和支持不足及醫(yī)療費用保障不足，會使病人產生抑郁、絕望等心理；如果對病人實施過度的保護，又可使病人產生依賴心理。心理-社會狀況護理診斷及合作性問題

體液過多

與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關

營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。

活動無耐力與肝功能減退、大量腹水有關

有皮膚完整性受損的危險

與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關。上消化道出血

潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病。

護理措施一般護理腹水護理病情觀察心理護理

健康指導

能說出營養(yǎng)不良原因，遵循飲食計劃，營養(yǎng)改善。腹水和水腫減輕。能遵循休息和活動計劃，活動耐力和生活自理能力增強。無皮膚破損或感染。護理目標一般護理1．休息與活動

休息可以減少能量的消耗，減輕肝臟代謝的負擔，增加肝臟的血流量，有助于肝細胞修復，改善腹水和水腫。但臥床過久易引起消化不良和情緒不佳，故應視病情安排適量的活動。

代償期病人宜適當減少活動量，可參加輕體力工作。

失代償期病人應以臥床休息為主，可適當活動，活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。一般護理

2．飲食護理

（1）飲食原則

給予高熱量、高蛋白質、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時調整，戒煙忌酒，避免進食刺激性強，粗纖維多和較硬的食物。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。一般護理2．飲食護理

（2）食物選擇：

熱量以碳水化合物為主，蛋白質（肝性腦病除外）1～1.5g/（kg.d），以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細胞修復和維持血漿清蛋白正常水平。

肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應限制或禁食蛋白質，并應選擇植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和產氨氨基酸較少。多食新鮮蔬菜和水果。一般護理

3．皮膚護理

黃疸病人皮膚瘙癢時，協(xié)助病人溫水擦浴，外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。

病情觀察①準確記錄24h液體出入量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況。②密切監(jiān)測血清電解質和酸堿度的變化，及時發(fā)現(xiàn)水、電解質和酸堿平衡紊亂。③注意有無嘔血和黑糞，有無精神異常，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內腹水迅速增加，有無少尿、無尿及惡心等表現(xiàn)腹水護理1．體位

輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細胞營養(yǎng)，提高腎小球濾過濾，減輕水腫。

大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸，同時應避免使腹內壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。腹水護理

2．限制水、鈉攝入

給予低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g/d）；進水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應限制在每天500ml以內。

腹水護理

3．用藥護理

主要使用螺內酯和呋塞米。使用利尿劑時應注意維持水、電解質和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。

4．協(xié)助腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸

對大量腹水引起呼吸困難、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水濃縮回輸。心理護理加強