抗栓治療出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)決策

抗凝抗栓治療缺血與出血平衡急

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院綜合內(nèi)科厚德精醫(yī)博學(xué)篤行目錄一、凝血及抗凝機(jī)制二、缺血及出血評(píng)估三、心血管類疾病一級(jí)預(yù)防有關(guān)共識(shí)厚德精醫(yī)博學(xué)篤行不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作嚴(yán)重下肢缺血間歇性跛行心血管死亡ACS危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=Acutecoronarysyndromes

CV=Cardiovascular厚德精醫(yī)博學(xué)篤行

irculation2001;104:365–372動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定心絞痛/間歇性跛行動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)展高血壓糖尿病吸煙…凝血三部曲凝血因子激活凝血酶形成纖維蛋白出現(xiàn)凝血

指血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)的過程，包括凝血和抗凝，兩者間的動(dòng)態(tài)平衡是正常機(jī)體維持體內(nèi)血液液體流動(dòng)狀態(tài)和防止血液丟失的關(guān)鍵。凝血的病理生理機(jī)制厚德精醫(yī)博學(xué)篤行DorsamR,KunapuliS.JClinInvest.2004;113:340-345動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小板作用依賴性低，因此靜血栓以抗凝血因子為主。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大，比較復(fù)雜，未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為主；已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以抗凝血因子為主要措施。

厚德精醫(yī)博學(xué)篤行正常內(nèi)皮細(xì)胞有強(qiáng)烈抑血栓作用內(nèi)源性抗凝系統(tǒng)厚德精醫(yī)博學(xué)篤行急性冠脈綜合征(ACS)的血栓形成不穩(wěn)定心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）ACS共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊、血栓形成厚德精醫(yī)博學(xué)篤行規(guī)范ACS病人

抗血小板、抗凝治療STEMINSTEACS抗血小板

阿司匹林氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑……抗凝肝素低分子肝素因子Xa抑制劑

………厚德精醫(yī)博學(xué)篤行普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa與抗IIa活性低分子肝素平均分子量4000-5000d

抗Xa大于抗IIa活性戊糖分子量1728d只有抗Xa活性肝素類藥物作用機(jī)制示意圖ACCP7.Ch26:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;J

EFFREY

I.WEITZ.TheNewEnglandJournlofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175抗栓治療中，出血與缺血的平衡

就成為治療決策中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)缺血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化——GRACE評(píng)分治療決策的出血與缺血平衡出血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化——CRUSADE評(píng)分厚德精醫(yī)博學(xué)篤行

隨著ACS抗栓力度增強(qiáng)，缺血事件↓，而出血并發(fā)癥↑厚德精醫(yī)博學(xué)篤行出血后過早中斷抗血小板治療顯著增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)AmHeartJ2010;160:1056-1064.e24項(xiàng)研究的綜合分析，8,582例發(fā)生院內(nèi)出血的ACS患者，比較出院使用或停用抗血小板治療6個(gè)月的結(jié)局：

出院后停用抗血小板治療較出院使用抗血小板治療顯著增加6個(gè)月死亡/心梗/卒中風(fēng)險(xiǎn)(14.3%vs7.8%,P<.0001)與非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治療對(duì)PCI患者的結(jié)局影響更差(HR=4.22vs1.13,P=.0003)厚德精醫(yī)博學(xué)篤行厚德精醫(yī)博學(xué)篤行權(quán)威指南推薦：

應(yīng)在ACS入院及隨后診治過程中使用GRACE評(píng)分應(yīng)當(dāng)在入院起始階段以及隨后臨床診治過程中，用危險(xiǎn)評(píng)分工具（如GRACE）給患者做危險(xiǎn)分層評(píng)估（IB）2011ACCF/AHAUA/NSTEMI指南2危險(xiǎn)分層工具，如TIMI積分、GRACE評(píng)分或PURSUIT危險(xiǎn)評(píng)分，都可在臨床中使用，對(duì)可能符合ACS診斷的患者，有助于決定其起始治療策略（IIaB）2011ESCUA/NSTEMI指南1厚德精醫(yī)博學(xué)篤行出血認(rèn)知深化，

促進(jìn)抗栓治療從研究設(shè)計(jì)到理念的演變研究設(shè)計(jì)：安全性指標(biāo)設(shè)定多種出血定義研究終點(diǎn)：關(guān)注出血與治療、臨床結(jié)局的相關(guān)性研究設(shè)計(jì)：將出血發(fā)生率列入觀察研究終點(diǎn)：新復(fù)合終點(diǎn)（臨床凈獲益、臨床凈結(jié)局和四聯(lián)復(fù)合終點(diǎn)等）研究設(shè)計(jì)：側(cè)重觀察療效增加研究終點(diǎn)：復(fù)合缺血事件終點(diǎn)臨床研究設(shè)計(jì)更新治療理念變遷減少出血已成為抗血小板治療的主要任務(wù)抗栓策略制訂基于缺血與出血危險(xiǎn)的權(quán)衡意識(shí)到缺血和出血均可導(dǎo)致PCI、ACS、和STEMI的死亡強(qiáng)調(diào)缺血事件相對(duì)危險(xiǎn)的降低出血危害的認(rèn)知不斷深化厚德精醫(yī)博學(xué)篤行

BARC出血定義０型

無出血１型

非活動(dòng)性出血，患者無需因此就醫(yī)或住院；或包括患者在未經(jīng)咨詢醫(yī)生前提下，因自行停藥導(dǎo)致的出血。２型

任何明顯活動(dòng)性出血，尚達(dá)不到以下３－５型標(biāo)準(zhǔn)，但符合以下條件者：需要內(nèi)科干預(yù)；需要住院或提升治療級(jí)別；須被快速評(píng)估。３型3a型

明顯出血且血紅蛋白下降≥3-5g/dL；需要輸血的明顯出血。3b型

明顯出血且血紅蛋白下降≥5g/dL；心包填塞；需要外科手術(shù)干預(yù)或控制的出血（除外牙齒，鼻部，皮膚和痔瘡）；須予以靜脈血管活性藥物。3c型顱內(nèi)出血（除外腦微量出血，出血性轉(zhuǎn)化包括椎管內(nèi)出血）；經(jīng)尸檢，影像學(xué)檢查，腰椎穿刺證實(shí)的亞型；損害視力的出血。4型CABG相關(guān)的出

l圍術(shù)期48小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)出血；胸骨切開術(shù)關(guān)胸后為了控制出血而再次手術(shù)；48小時(shí)內(nèi)輸入≥5U全血或濃縮紅細(xì)胞;24小時(shí)內(nèi)胸管引流≥2升。5型致死性出血5a型

未經(jīng)尸檢或影像學(xué)檢查證實(shí)，但臨床可疑的可能性致死性出血；5b型

明顯的或經(jīng)尸檢或影像學(xué)檢查證實(shí)的確切致死性出血。出血終結(jié)點(diǎn)報(bào)告BARC推薦根據(jù)臨床試驗(yàn)、特定的藥物治療或正在研究的干預(yù)措施定義事件的時(shí)間點(diǎn)，但至少為7天，30天和/或試驗(yàn)終點(diǎn)。厚德精醫(yī)博學(xué)篤行出血評(píng)估的有效工具出臺(tái)

——

CRUSADE出血評(píng)分CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器（可從/index.html

獲得）Circulation2009;119;1873-18822011年ESC指南中

首次推薦CRUSADE評(píng)分對(duì)ACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估厚德精醫(yī)博學(xué)篤行大出血0-1天

2-7天

8-30天

>31天0.512481632HR(95%CI)死亡P值<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225MI0-1天

2-7天

8-30天

>31天輸血0-1天

2-7天

8-30天

>31天HR(95%CI)ACUITY研究中，對(duì)于ACS患者遠(yuǎn)期死亡的作用再發(fā)MI：隨時(shí)間而減弱，30天已無顯著性大出血和輸血：存在持續(xù)影響，1年時(shí)仍具顯著性對(duì)ACS患者遠(yuǎn)期結(jié)局的持續(xù)影響大出血/輸血的影響更甚于缺血EurHeartJ.2009;30:1457-1466.出血后過早停用抗血小板治療是影響臨床結(jié)局的重要因素32.4%發(fā)生院內(nèi)出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板藥物：出院后停用抗血小板藥物顯著增加6個(gè)月死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)(14.3%vs用藥者7.8%，P<0.0001)N=26,451，入選自PURSUIT,PARAGONA&B，SYNERGYPCI亞組分析：過早停用抗血小板治療對(duì)院內(nèi)PCI患者長(zhǎng)期預(yù)后更具危險(xiǎn)性雙聯(lián)抗血小板治療顯著減少死亡等主要臨床終點(diǎn)事件AmHeartJ.2010;160:1056-1064.e2.厚德精醫(yī)博學(xué)篤行避免出血風(fēng)險(xiǎn)策略(BAS)

（BleedingAvoidanceStrategy）

低劑量肝素

依諾肝素

磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定

短期GPI

魚精蛋白逆轉(zhuǎn)血管閉合裝置

早期拔除鞘管

較小的鞘管尺寸橈動(dòng)脈通路熒光鏡導(dǎo)引通路超聲導(dǎo)引通路安全區(qū)切開動(dòng)脈JAmCollCardiol2011;58:1–10厚德精醫(yī)博學(xué)篤行支架患者圍手術(shù)期抗栓管理

需充分權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64冠脈支架患者抗血小板治療的圍手術(shù)期管理來自法國(guó)麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)工作小組的推薦支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)（由心血管醫(yī)生評(píng)估）侵入性或外科手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)（由內(nèi)外科醫(yī)生評(píng)估）維持阿司匹林和氯吡格雷維持阿司匹林和氯吡格雷或維持阿司匹林停用氯吡格雷5天盡量推遲外科手術(shù)6個(gè)月-1年。如果不能推遲：維持阿司匹林，停用氯吡格雷5天維持阿司匹林停用氯吡格雷5天盡量推遲外科手術(shù)治療6個(gè)月-1年。如果不能推遲：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他藥替代停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他藥替代高出血風(fēng)險(xiǎn)與高缺血風(fēng)險(xiǎn)是相伴的GRACEriskscoreHeartrateSystolicbloodpressureCreatininelevelKillipClassAgeCardiacenzymelevelCardiacarrestatadmissionST-segmentdeviationCRUSADEbleedingriskscoreHeartrateSystolicbloodpressureCreatinineclearanceSignsofCHFSexDiabetesmellitusBaselinehaematocritPriorvasculardiseaseGRACE和CRUSADE評(píng)分的主要指標(biāo)相同厚德精醫(yī)博學(xué)篤行根據(jù)出血與缺血平衡的有力證據(jù)，

氯吡格雷獲得權(quán)威指南明確推薦2007年ESCNSTE-ACS指南

所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用12個(gè)月2008年ESCSTEMI指南I IIa IIb III

直接PCI：氯吡格雷負(fù)荷劑量至少300mg，600mg更優(yōu)

溶栓治療：年齡<75:氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg

年齡≥75:氯吡格雷起始維持劑量長(zhǎng)期治療：氯吡格雷75mg/日持續(xù)12個(gè)月，無論急性期是何種治療方案CBI IIa IIb IIIAB厚德精醫(yī)博學(xué)篤行厚德精醫(yī)博學(xué)篤行心血管疾病一級(jí)預(yù)防臨床推薦：(1)合并下述3

項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，建議服用阿司匹林75-100

mg/d:男性≥50

歲或女性絕經(jīng)期后、高血壓[血壓控制到<

150/90

mmHg(1

mmHg=0.133kPa)]、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28kg/mz)、早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55

歲、女<65

歲發(fā)病史）、吸煙。(2)合并CKD

的高血壓患者建議使用阿司匹林。厚德精醫(yī)博學(xué)篤行3)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的心血管低危人群或出血高風(fēng)險(xiǎn)人群不建議使用阿司匹林；30

歲以下或80

歲以上人群缺乏阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益的證據(jù)，須個(gè)體化評(píng)估。(4)所有患者使用阿司匹林前應(yīng)權(quán)衡獲益／出血風(fēng)險(xiǎn)比。(5)對(duì)阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75

mg/d

口服替代。厚德精醫(yī)博學(xué)篤行第七步:CHD風(fēng)險(xiǎn)Framingham危險(xiǎn)評(píng)分：男性第一步:年齡 Years Points 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13第二步:總膽固醇

TC Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

(mg/dL) Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79 <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1

3280 11 8 5 3 1

HDL-C

(mg/dL) Points

360 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2第三步:HDL-C

SystolicBP Points Points

(mmHg) ifUntreated ifTreated

<120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2

3160 2 3第四步:收縮壓第五步:吸煙

Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79Nonsmoker 0 0 0 0 0Smoker

8