診斷學(xué)篩檢與診斷試驗

1第八章篩檢與篩檢實驗的評價2【案例8-1】僥幸的法樂利【案例8-2】中國580萬新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥的篩查34【案例討論】1.從案例8-1中他能發(fā)現(xiàn)哪些問題，如何評價結(jié)腸癌篩檢？2.從案例8-2中他知道這是何種篩檢方法嗎？3.如何了解篩檢實驗與診斷實驗？4.篩檢有哪些作用？5目錄第二節(jié)篩檢實驗的評價第一節(jié)概述第三節(jié)提高篩檢實驗效率的方法6一、篩檢的概念篩檢〔screening〕定義：經(jīng)過快速的檢驗、檢查或其它措施，將能夠有病但外表上安康的人，同那些能夠無病的人區(qū)別開來。篩檢不是診斷實驗，僅是一種初步檢查，對篩檢實驗陽性或可疑陽性者，必需進一步進展確診，以便對確診病人采取必要的治療措施。77篩檢流程圖圖8-1篩檢流程圖88運用：1.二級預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2.一級預(yù)防：及時發(fā)現(xiàn)高危個體3.衛(wèi)生資源合理配置9圖8-2疾病自然史與篩檢表示圖開場暴露出現(xiàn)病癥臨床前可檢查期疾病發(fā)生診斷治療康復(fù)殘疾、死亡易感期臨床前期臨床期臨床后可檢查期篩檢10二、篩檢的實施根本原那么Wilse&Junger提出10條原那么：1.所篩檢的疾病應(yīng)是當(dāng)?shù)啬壳暗钠D苦公共衛(wèi)生問題。2.有可行的治療方法。3.有可識別的早期臨床病癥和體征。4.疾病的自然史清楚或比較清楚。5.有快速、經(jīng)濟、有效的篩檢實驗方法。6.篩檢實驗應(yīng)易于被群眾接受。7.對篩檢實驗陽性者，保證能提供進一步診斷和治療的條件。8.對病人的治療規(guī)范應(yīng)有一致規(guī)定。9.必需思索整個篩檢、診斷和治療的本錢效益問題。10.篩檢方案是一延續(xù)過程，應(yīng)定期進展，不是查完了事。三條根本原那么1.所篩檢的疾病是當(dāng)?shù)啬壳白钪匾墓残l(wèi)生問題之一；2.有適宜的篩檢方法：快速、簡便、靈敏、廉價、平安、群眾易接受；3.對篩檢陽性者有進一步確實診手段，確診后有有效的預(yù)防或治療措施。三個輔助條件1.本錢效益好，財政經(jīng)費有保證。2.對疾病的自然史清楚，有較長的領(lǐng)先時間。3.有足夠的衛(wèi)生技術(shù)人員，可以定期開展。13三、篩檢的種類篩檢對象的范圍整群篩檢選擇篩檢篩檢工程的多少單項篩檢多項篩檢14篩檢實驗〔screeningtest〕是用于識別外表安康的人群中能夠患有某疾病的個體或患病危險性高的個體的詳細方法。如問卷調(diào)查、體格檢查、實驗室檢查等。診斷實驗〔diagnosistest〕是指對疾病進展確診的方法。四、篩檢實驗與診斷實驗1515篩檢試驗診斷試驗對象健康人或無癥狀的病人病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對病人進行確診要求快速、簡便、安全，高靈敏度復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高費用經(jīng)濟、廉價花費較高陽性者處理用診斷試驗確診嚴密觀察和及時治療表8-1篩檢實驗與診斷實驗的區(qū)別16五、篩檢的主要目的1.篩檢某些危險要素以預(yù)防某些慢性病2.發(fā)現(xiàn)早期病例，及時治療，延伸壽命3.了解疾病的自然史和開展流行病學(xué)監(jiān)測4.安康知識普及作用17六、篩檢應(yīng)遵照的倫理學(xué)原那么1.尊重個人志愿2.知情贊同3.有益無害、隱私維護4.公平合理對待每一受試者18篩檢實驗的評價就是將待評價的篩檢實驗與診斷目的疾病的規(guī)范方法——即“金規(guī)范〞(goldstandard)——進展同步盲法比較，斷定該方法對疾病“診斷〞的真實性和價值。一、評價方法第二節(jié)篩檢實驗的評價19金規(guī)范目標(biāo)人群病人非病人待評價篩查方法圖8-3篩查方法的評價與選擇程序＋－＋－研討對象20“金規(guī)范〞指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認的診斷疾病的最可靠的方法。病原學(xué)病理學(xué)影像診斷手術(shù)發(fā)現(xiàn)長期隨訪的結(jié)果臨床綜合診斷規(guī)范〔一〕確定“金規(guī)范〞21原那么：能代表能夠運用的目的人群。1、病人的選擇：包含典型/不典型、早/中/晚期、輕/中/重型病例，有/無并發(fā)癥的患者。2、對照的選擇：用金規(guī)范證明沒有目的疾病，需求與所研討疾病鑒別的其他病人。〔二〕選擇研討對象22決議樣本量大小的要素包括：①待評實驗的靈敏度；②待評實驗的特異度；③顯著性檢驗程度α，普通為0.05；④允許誤差δ，普通為0.05～0.1022〔三〕樣本大小的計算231.當(dāng)靈敏度和特異度均接近50%時，可用近似公式2.當(dāng)靈敏度或特異度小于20%或大于80%時，需先對率進展平方根反正弦轉(zhuǎn)換，用下式計算2324〔四〕整理評價結(jié)果篩檢試驗金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果合計有病無病＋a(真陽性)b(假陽性)a+b(R1)－c(假陰性)d(真陰性)c+d(R2)合計a+c(C1)b+d(C2)N表8-2篩檢實驗評價資料整理表25〔validity，準(zhǔn)確度、效度〕運用篩檢實驗進展檢查，所獲得的丈量值與實踐情況的真實值相符合的程度。(一)真實性評價目的〔reliability，信度、可反復(fù)性〕運用某一篩檢方法反復(fù)丈量同一受試者時，所獲結(jié)果的一致性。(二)可靠性〔predictivevalue〕是反映運用篩檢的結(jié)果估計受檢對象患病或不患病的能夠性的大小。(三)預(yù)測值二、評價目的261.靈敏度(sensitivity,Se)，真陽性率實踐有病而按該篩檢實驗的規(guī)范被正確地判為有病的百分比。反映篩檢實驗發(fā)現(xiàn)病人的才干。2.假陰性率(falsenegativerate)，漏診率指實踐有病根據(jù)篩檢實驗被確定為無病的百分比。反映篩檢實驗漏診病人的情況。有病無病陽性 a b陰性 c dSe=×100%FN=×100%〔一〕真實性273.特異度〔specificity,Sp〕，真陰性率實踐無病按該篩檢實驗被正確地判為無病的百分比。反映篩檢實驗確定非病人的才干。4.假陽性率〔falsepositiverate,FP〕，誤診率指實踐無病但根據(jù)該篩檢實驗被判為有病的百分比。反映篩檢實驗誤診病人的情況。Sp=×100%FP=×100%有病無病陽性 a b陰性 c d285.正確指數(shù)〔Youden’sindex，約登指數(shù)〕靈敏度和特異度之和減去1，反映篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總才干。正確指數(shù)=(Se+Sp)－1296.似然比〔likelihoodratio,LR〕指有病者中得出某一篩檢實驗結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值。30陽性似然比〔positivelikelihoodratio,＋LR〕反映了篩檢實驗正確判別陽性的能夠性是錯誤判別陽性的能夠性的倍數(shù)，是篩檢實驗的真陽性率與假陽性率之比。比值越大，實驗結(jié)果陽性時為真陽性的概率越大，診斷價值越高。＋LR=Se／FP=Se／〔1－Sp〕31陰性似然比〔negativelikelihoodratio,－LR〕反映了篩檢實驗錯誤判別陰性的能夠性是正確判別陰性的能夠性的倍數(shù)，是篩檢實驗的假陰性率與真陰性率之比。比值越大，實驗結(jié)果陰性時為假陰性的概率越大，診斷價值越低。－LR=FN／Sp=〔1－Se〕／Sp32規(guī)范差與變異系數(shù)2.符合率與Kappa值符合率＝×100%〔二〕可靠性331.陽性預(yù)測值〔positivepredictivevalue〕是指篩檢實驗陽性者患病的能夠性。2.陰性預(yù)測值〔negativepredictivevalue〕是指篩檢實驗陰性者不患病的能夠性。陽性預(yù)測值=×100%陰性預(yù)測值=×100%〔三〕預(yù)測值34預(yù)測值與受檢人群目的疾病的患病率有親密關(guān)系。陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與患病率、靈敏度、特異度的關(guān)系如下：35三、篩檢實驗陽性結(jié)果截斷值確實定非病人病人(a)診斷點非病人病人(c)診斷點病人(b)非病人H診斷點X36根本原那么1.靈敏度和特異度同等重要，可將診斷點選在兩者的交叉點上；2.如疾病預(yù)后差，漏掉病人能夠帶來嚴重后果，且目前又有可靠的治療方法——提高Se3.如疾病預(yù)后較好，且現(xiàn)有診療方法不理想——提高Sp4.如假陽性者進一步診斷的費用過大，或假陽性者的心思、社會負擔(dān)過重——提高Sp用1-Sp為橫坐標(biāo)，Se為縱坐標(biāo)作圖得出的曲線，可反映靈敏度和特異度的關(guān)系受試者任務(wù)特征曲線〔ROC曲線〕(