風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)

@老油條PPT風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)醫(yī)院感染管理科

GB/T27921-2023《風(fēng)險(xiǎn)管理

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)》替代2011版2023-08-06發(fā)布2023-08-06實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的全過程品管圈與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：雖有異曲同工之處，都體現(xiàn)PDCA，但風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估屬于實(shí)施品管圈的前奏。不同之處：QCC為最終形成標(biāo)準(zhǔn)化；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為先列出標(biāo)準(zhǔn)化再驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)化的有效性及維穩(wěn)效果。找靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)射擊風(fēng)險(xiǎn)管理過程圖解1234

整體上進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)種類的劃分

找出與每個(gè)種類相對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)

決定哪些風(fēng)險(xiǎn)將成為IC計(jì)劃所重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象

根據(jù)優(yōu)先級(jí)的排序制定IC的長(zhǎng)、短期目標(biāo)和管理策略備注：IC→感染控制（infectioncontrol）一、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的方法識(shí)別重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素中的風(fēng)險(xiǎn)因素，確定風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。新增：SWOT分析法（降低多重耐藥菌感染檢出率及發(fā)生率）Strength優(yōu)勢(shì)《WS/T826-2023耐碳青霉烯類腸桿菌預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)；感控專職人員分片區(qū)管理科室，針對(duì)性較強(qiáng)；多部門協(xié)助管理能力較強(qiáng)。Weakness劣勢(shì)感控意識(shí)需要提升，多重耐藥菌感染防控措施依從率較差；第三方服務(wù)人員流動(dòng)性較大；患者加床等床的情況，床位周轉(zhuǎn)率快，終末處置質(zhì)量欠缺等。Opportunity機(jī)會(huì)以新規(guī)宣貫落實(shí)為契機(jī)，加強(qiáng)全院MDRO防控意識(shí)；降低MDRO檢出率及感染率；根植感控文化。。Threat威脅MDRO日益增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)；實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生較多，缺乏同質(zhì)化培訓(xùn)；上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診帶入的威脅；醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展帶來的風(fēng)險(xiǎn)等。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的基礎(chǔ)－了解醫(yī)院感染質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的框架醫(yī)院感染質(zhì)量管理系統(tǒng)是醫(yī)院質(zhì)量管理大系統(tǒng)的子系統(tǒng)，其基本構(gòu)架大體上可以從管理與技術(shù)兩個(gè)維度、過程評(píng)價(jià)與結(jié)果評(píng)價(jià)兩個(gè)角度加以描述。基礎(chǔ)管理---過程管理---結(jié)果管理基礎(chǔ)管理管理機(jī)制制度建設(shè)人員配置部門協(xié)調(diào)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)急管理操作規(guī)程崗位職責(zé)檢查落實(shí)專職配備兼職培訓(xùn)教育范圍內(nèi)容效果★重點(diǎn)為過程管理，與各科室息息相關(guān)。過程管理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)防護(hù)體系、方法支持應(yīng)用預(yù)警范圍診斷、報(bào)告安全注射職業(yè)安全基礎(chǔ)設(shè)施消毒隔離...耐藥控制...干預(yù)預(yù)則立，防則安。風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)：“事前預(yù)防”而非“事后糾正”結(jié)果管理→績(jī)效考核的依據(jù)、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)結(jié)果管理病例檢查……環(huán)境清潔……根據(jù)評(píng)價(jià)檢查目的任意選擇結(jié)果目標(biāo)單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準(zhǔn)確的理解您傳達(dá)的思想。單擊此處添加標(biāo)題職業(yè)防護(hù)……相關(guān)措施依從率、環(huán)境表面熒光清除率……醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）一、醫(yī)院感染發(fā)病(例次)率二、醫(yī)院感染現(xiàn)患(例次)率三、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率四、多重藥菌感染發(fā)現(xiàn)率五、多重耐藥菌感染檢出率六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率七、住院患者抗菌藥物使用率八、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率九、1類切口手術(shù)部位感染率十、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率十一、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率十二、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率十三、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率除九、十（手術(shù)科室）、十一、十二、十三（重癥偏多）項(xiàng)指標(biāo)外，其他指標(biāo)科室層面都應(yīng)該有數(shù)據(jù)！風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別-確定風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)1.管理指標(biāo)：組織架構(gòu)、人員配置等；感控規(guī)章制度與流程、一次性使用醫(yī)療用品的管理、抗菌藥物的管理、治療性使用抗菌藥物微生物標(biāo)本的送檢、感控知識(shí)知曉率、應(yīng)急物資的儲(chǔ)備等。2.過程指標(biāo)：如手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生正確率、呼吸機(jī)使用率、中心靜脈導(dǎo)管使用率、導(dǎo)尿管使用率、無(wú)菌操作觀念、物表清潔率、物品及器械清洗消毒等因素。（需要各科室具體開展、統(tǒng)計(jì)、總結(jié)的指標(biāo)）3.結(jié)果指標(biāo)：醫(yī)院感染發(fā)生率、多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSL）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）。－來自李六億教授《醫(yī)院感染管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別-管理指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分類管理指標(biāo)1.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度流程不健全2.醫(yī)院感染管理制度未落實(shí)（各項(xiàng)院感相關(guān)記錄本）3.醫(yī)院感染控制知識(shí)欠缺（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露上報(bào)流程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)不掌握等）4.科室未成立醫(yī)院感染管理小組、成立但未開展實(shí)質(zhì)工作等。5.……風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別-過程指標(biāo)（重點(diǎn)）風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分類過程指標(biāo)1.缺乏手衛(wèi)生（醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率）2.手衛(wèi)生方法不規(guī)范（手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格率）3.手消毒劑使用劑量不達(dá)標(biāo)（合格率）4.環(huán)境物表清潔消毒不到位（熒光檢測(cè)合格率）5.清潔工具清洗消毒不到位（ATP檢測(cè)清潔工具合格率）6.多重耐藥菌患者核心措施落實(shí)不到位（措施依從率等）7.醫(yī)療廢物分類不規(guī)范8.呼吸機(jī)使用率9.中心靜脈導(dǎo)管使用率10.導(dǎo)尿管使用率…………也可以設(shè)計(jì)查檢表，得出數(shù)據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別-結(jié)果指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分類結(jié)果指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)生率2.多重耐藥菌（MDRO）檢出率3.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）檢出率4.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CLABSL）感染發(fā)生率。5.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）感染發(fā)生率6.……十步驟→風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別一、列利用甘特圖/計(jì)劃表列出本輪評(píng)估計(jì)劃。二、訪談：結(jié)合本科室管理指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)，按照人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化訪談，利用頭腦風(fēng)暴法、查檢表法、德爾菲法、SWOT分析法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。盡可能結(jié)合相關(guān)指標(biāo)，讓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更有據(jù)可依，而不僅僅是單純的頭腦風(fēng)暴！十步驟→風(fēng)險(xiǎn)分析三、按照失效模式和效果分析（FMEA），填寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的可能性、嚴(yán)重性、可測(cè)性進(jìn)行賦分。（風(fēng)險(xiǎn)分析）管理指標(biāo)過程指標(biāo)結(jié)果指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN）=風(fēng)險(xiǎn)可能性（P）x嚴(yán)重性（S）x可測(cè)性（D）十步驟→風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)四、利用德爾菲法、失效模式和效果分析（FMEA），充分發(fā)揮科室全員的智慧，盡最大可能地做出客觀的評(píng)價(jià)，找出最高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。（第一輪）十步驟→風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

五、利用因果分析法（可用魚骨圖），找出科室最高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)形成的原因（抽絲剝繭）十步驟→風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)綜合魚骨圖得出結(jié)論，再次利用德爾菲法，充分發(fā)揮科室風(fēng)險(xiǎn)管理小組的智慧，盡最大可能地做出客觀的評(píng)價(jià)，找出最高風(fēng)險(xiǎn)促成因素，至少找出前三項(xiàng)最高危險(xiǎn)因素。（抽絲剝繭）有數(shù)據(jù)可用柏拉圖，發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)關(guān)注的方向，建立優(yōu)先次序“輕重緩急”，找出最佳控制點(diǎn)，體現(xiàn)“二八”法則。無(wú)數(shù)據(jù)，在查檢表搜集后用柏拉圖分析。提醒：柏拉圖的運(yùn)用，首先要把累計(jì)百分比計(jì)算正確、把圖畫正確。（外一科的圖運(yùn)用較好）折線圖如何歸零？柱狀圖間距如何歸零？十步驟→風(fēng)險(xiǎn)控制（應(yīng)對(duì)）六、針對(duì)前幾位（至少三位）或者二八法則，列出需要重點(diǎn)關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)因素，利用查檢表法，收集數(shù)據(jù)。將存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，采集數(shù)據(jù)，定量分析；簡(jiǎn)單明了，方便調(diào)查者執(zhí)行；可調(diào)查2周~1個(gè)月的時(shí)間，達(dá)到一定的數(shù)量，更有說服力。措施依從率的計(jì)算過程指標(biāo)十步驟→風(fēng)險(xiǎn)控制（應(yīng)對(duì)）七、根據(jù)查檢過程中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，制定相關(guān)的制度、流程、評(píng)分表，邊執(zhí)行邊監(jiān)督和檢查，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制（應(yīng)對(duì)）。注意：制度與流程的區(qū)別制度vsSOP（標(biāo)準(zhǔn)操作流程）比如一個(gè)公司要有兩本書一本書是紅皮書，是公司的策略，即作戰(zhàn)指導(dǎo)綱領(lǐng)（制度）另一本書是藍(lán)皮書，即SOP，標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，而且這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序一定是要做到細(xì)化和量化，保證任何一班操作人員都能按標(biāo)準(zhǔn)程序提示順利完成任務(wù)（SOP）制度：告知做事的標(biāo)準(zhǔn)。什么該做，什么不該做。流程：告知做事的順序。做什么事，怎么做正確。

監(jiān)督和檢查：作為風(fēng)險(xiǎn)管理過程的重要一環(huán)，應(yīng)定期專人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與控制進(jìn)行監(jiān)督和檢查。

目的：確認(rèn)有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的假定、風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境是否仍存在；包括正在實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目的預(yù)期結(jié)果；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果是否符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)是否被正確使用；風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)（控制）是不是有效的。

重點(diǎn)：應(yīng)確定監(jiān)督和檢查工作的責(zé)任

。連貫性監(jiān)督和檢查的意義---糾偏的過程，評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)假定的過程監(jiān)督和檢查的目的：確定風(fēng)險(xiǎn)控制過程的正確性；出現(xiàn)偏頗，及時(shí)調(diào)整。使質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)在使用過程中，得到驗(yàn)證和糾正。十步驟→風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)價(jià)八、至少2~3個(gè)月的時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)控制（應(yīng)對(duì)）結(jié)束后，再次利用查檢表進(jìn)行評(píng)分，再次量化?？刹扇〉葧r(shí)間段調(diào)查，比如同樣調(diào)查2周~1個(gè)月；可以讓參與調(diào)查者基本保持不變。保持可控的變量，讓真正的變量更有意義。區(qū)別：

查檢表與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1、查檢表又叫調(diào)查表，是專為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計(jì)的表格，以便于了解現(xiàn)狀。2、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：是已經(jīng)成熟的制度下的產(chǎn)物，維持標(biāo)準(zhǔn)化管理現(xiàn)狀的一個(gè)管理過程。當(dāng)本輪風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)納入常態(tài)化管理以后，可以用。十步驟→風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)價(jià)九、再次全員德爾菲法、失效模式和效果分析（FMEA）進(jìn)行評(píng)估，還是第一輪使用的那張表，看看在科室的整體風(fēng)險(xiǎn)中，曾經(jīng)的最高風(fēng)險(xiǎn)有無(wú)降級(jí)。（對(duì)控制結(jié)果進(jìn)行再評(píng)價(jià)）這一輪只要做，便會(huì)出現(xiàn)本輪風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果，和下一輪最高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。管理指標(biāo)過程指標(biāo)結(jié)果指標(biāo)十步驟→管理質(zhì)量總結(jié)十、總結(jié)與匯報(bào)無(wú)論第二輪風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中，最高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目是否降級(jí)，均應(yīng)按照要求的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)（定性評(píng)定）；利用柏拉圖、分層圖、直方圖、柱狀圖等管理工具對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析（定量評(píng)定，工具多種選擇）；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)最后的總結(jié)質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，避免不必要的邏輯錯(cuò)誤；