心力衰竭合理用藥指南

慢性射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭〔heartfailurewithreducedejectionfractions，HF-REF〕

治療藥物的合理應(yīng)用鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科孫利強(qiáng).主要內(nèi)容治療目的及策略一般治療藥物治療2.主要內(nèi)容治療目的及策略一般治療藥物治療3.治療目的及策略①通過(guò)治療原發(fā)病、消除誘因，防止心肌損害的發(fā)生、開(kāi)展，減少甚至逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善預(yù)后，降低死亡率；②緩解病癥，提高生活質(zhì)量，增加運(yùn)動(dòng)耐量，降低住院率；

目前心力衰竭的治療策略已由短期血流動(dòng)力學(xué)干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的、修復(fù)性的治療策略，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活及心肌重構(gòu)成為心力衰竭治療的關(guān)鍵。4.治療目的及策略〔1〕A期：主要針對(duì)心力衰竭危險(xiǎn)因素治療①控制高血壓、血脂、血糖、肥胖等，戒煙限酒，規(guī)律運(yùn)動(dòng)；②防止心臟毒性藥物；③藥物：ACEI或ARB。5.治療目的及策略〔2〕B期：主要預(yù)防及改善心室重構(gòu)、預(yù)防心力衰竭的病癥①繼續(xù)A期的治療建議；②藥物：ACEI或ARB、β受體阻滯劑；③有心臟性猝死的高危患者：植入ICD。6.治療目的及策略〔3〕C期：①繼續(xù)B期治療；②有病癥患者限制鈉的攝入；③藥物：利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、地高辛、伊伐布雷定；④治療合并疾?。虎萦羞m應(yīng)證者可以植入ICD及CRT。7.治療目的及策略〔4〕D期：①繼續(xù)C期藥物治療；②限水、正性肌力藥、靜脈用藥、預(yù)防靜脈血栓形成/栓塞；③應(yīng)用機(jī)械輔助裝置、心臟移植、超濾；④姑息治療、臨終關(guān)心等。8.主要內(nèi)容治療目的及策略一般治療藥物治療9.一般治療1去除誘發(fā)因素各種感染〔尤其上呼吸道和肺部感染〕心律失?！灿绕浒榭焖傩氖衣实男姆款澏丁畴娊赓|(zhì)紊亂和酸堿失衡過(guò)量攝鹽

對(duì)睡眠呼吸暫停：夜間給予連續(xù)氣道正壓通氣治療。肺栓塞貧血腎功能損害過(guò)度靜脈補(bǔ)液10.一般治療2監(jiān)測(cè)體重及出入量每日監(jiān)測(cè)體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加超過(guò)2kg，需要利尿或加大利尿劑的劑量。11.一般治療3調(diào)整生活方式〔1〕限鈉：NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)心力衰竭患者，應(yīng)根據(jù)水鈉潴留和血鈉水平，適當(dāng)限鈉，每日不超過(guò)3g鹽。使用利尿劑者，那么適當(dāng)放寬。NYHA心功能分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)心力衰竭患者不需限鈉。心力衰竭急性發(fā)作伴容量負(fù)荷過(guò)重的患者應(yīng)限制鈉攝入＜2g/d。12.一般治療3調(diào)整生活方式〔2〕限水：輕、中度病癥患者常規(guī)限制液體攝入量并無(wú)益處。嚴(yán)重心力衰竭患者液體攝入量限制在1.5～2L/d有助于減輕病癥和充血。嚴(yán)重低鈉血癥〔血鈉＜130mmol/L〕患者液體攝入量應(yīng)＜2L/d。13.一般治療3調(diào)整生活方式〔3〕營(yíng)養(yǎng)：低脂飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白的2/3以上，肥胖患者應(yīng)減輕體重。嚴(yán)重心力衰竭伴明顯消瘦〔心臟惡病質(zhì)〕者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。由于攝入量缺乏和利尿劑治療易導(dǎo)致低鉀、低鎂血癥，應(yīng)注意補(bǔ)充鉀、鎂。如因腎功能減退，出現(xiàn)高鉀、高鎂血癥，那么應(yīng)選擇含鉀、鎂低的食物。戒煙限酒，疑有酒精性心肌病的患者應(yīng)戒酒。14.一般治療3調(diào)整生活方式〔3〕營(yíng)養(yǎng)：食用富含Omega-3多不飽和脂肪酸的魚(yú)類和魚(yú)油可以降低甘油三酯水平，預(yù)防心房顫抖，甚至有可能降低心力衰竭病死率。建議每天從海魚(yú)或魚(yú)油補(bǔ)充劑中攝入1gω-3PUFAs。心力衰竭患者，尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者，飲食攝入受限，會(huì)導(dǎo)致維生素和微量元素缺乏。心力衰竭患者存在維生素B1缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，攝入較多的膳食葉酸和維生素B6，與心力衰竭及卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，同時(shí)有可能減少高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生。15.一般治療〔4〕休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。臨床情況改善后，在不引起病癥的情況下，應(yīng)逐漸恢復(fù)體力活動(dòng)。對(duì)慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低慢性病死率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量。16.一般治療4心理和精神治療壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心力衰竭惡化中發(fā)揮重要作用，也是導(dǎo)致心力衰竭患者死亡的主要因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)、應(yīng)用抗抑郁藥物。17.一般治療5吸氧適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其是指端血氧飽和度〔SaO2〕＜90%的患者。應(yīng)盡早使用，使患者SaO2≥95%〔伴COPD者SaO2＞90%〕。無(wú)低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。吸氧方式：鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量〔1～2L/min〕開(kāi)始，假設(shè)無(wú)CO2潴留，可根據(jù)SaO2調(diào)整氧流量達(dá)6～8L/min。面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。18.主要內(nèi)容治療目的及策略一般治療藥物治療19.藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物20.藥物治療——利尿劑促進(jìn)尿鈉的排泄，消除水鈉潴留，有效緩解心力衰竭患者的呼吸困難及水腫，改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量，但對(duì)心力衰竭死亡率的影響尚不清楚。對(duì)于有液體潴留的心力衰竭患者，利尿劑是惟一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物。恰當(dāng)使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵和根底。如利尿劑劑量缺乏造成液體潴留，會(huì)降低患者對(duì)ACEI的反響，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽┠敲磿?huì)導(dǎo)致血容量缺乏，發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂。21.藥物治療——利尿劑使用方法適應(yīng)證有液體潴留證據(jù)的所有心力衰竭患者均應(yīng)給予利尿劑。禁忌證 ①?gòu)奈从幸后w潴留的病癥及體征；②痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；③對(duì)某種利尿劑過(guò)敏或存在不良反響。22.藥物治療——常用利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)

利尿劑類型生物利用度（%）起效時(shí)間（po/ivgtt達(dá)峰時(shí)間（小時(shí)）半衰期（小時(shí)）清除途徑（%）呋塞米袢利尿劑52

40/51.51.560R、40M

托拉塞米袢利尿劑85

40/101.5330R、70M氫氯噻嗪噻嗪型利尿劑60～

80

120/-41550～

70R、30M吲達(dá)帕胺噻嗪樣利尿劑93

60/-214～

1860～

80R、20F螺內(nèi)酯鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑90

120/-41.3&100M托伐普坦血管加壓素V2

受體拮抗劑≥40*

120～

240/-412100M

注：B：膽道去除；R：腎臟去除；M：代謝途徑去除；F：糞便；*絕對(duì)生物利用度不詳；&螺內(nèi)酯原型半衰期1.3小時(shí)，活性代謝產(chǎn)物半衰期9～23小時(shí)23.藥物治療——利尿劑分類〔1〕袢利尿劑：作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部，適用于大局部心力衰竭患者，特別適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相當(dāng)。臨床最常用的利尿劑是呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，對(duì)局部患者利尿效果更好。24.藥物治療——利尿劑分類〔2〕噻嗪類利尿劑：作用于遠(yuǎn)曲腎小管，較袢利尿劑弱，僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)〔劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期〕，再增量亦無(wú)效。在腎功能減退[eGFR＜30ml/〔min?1.73m2〕]患者中，噻嗪類利尿劑作用減弱，不建議使用，但在頑固性水腫患者中〔呋塞米每日用量超過(guò)80mg〕噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑聯(lián)用。25.藥物治療——利尿劑分類〔3〕保鉀利尿劑：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，抑制Na+重吸收和減少K+分泌，利尿作用弱。醛固酮受體拮抗劑也是保鉀利尿劑，將在后文論述。26.藥物治療——利尿劑分類〔4〕血管加壓素V2受體拮抗劑：新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，對(duì)于伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。其不良反響主要為高鈉血癥。主要通過(guò)細(xì)胞色素P4503A4酶代謝，呈線性藥代動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。27.藥物治療——利尿劑使用方法由小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量至尿量增加，根據(jù)淤血病癥和體征、血壓、腎功能調(diào)整劑量，每日減輕體重0.5～1.0kg為宜。一旦病癥緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，預(yù)防再次液體潴留，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。應(yīng)用利尿劑前應(yīng)首先檢測(cè)患者腎功能和電解質(zhì)，在開(kāi)始應(yīng)用或增加劑量1～2周后應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能?？梢灾笇?dǎo)患者根據(jù)病情需要〔病癥、水腫、體重變化〕調(diào)整劑量。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI/ARB、β受體阻滯劑聯(lián)用。28.藥物治療——利尿劑使用方法表8慢性HF-REF常用利尿劑劑量藥物名稱起始劑量每日最大劑量每日常用劑量呋塞米一次20

～

40mg，每日1

次120～

160mg20～

80mg布美他尼一次0.5

～

1.0mg，每日1

次6～

8mg1～

4mg托拉塞米一次10mg，每日1

次100mg10～

40mg氫氯噻嗪一次12.5～25mg，每日1次/每日2次100mg25～

50mg吲達(dá)帕胺一次2.5mg，每日1

次5mg2.5～

5mg托伐普坦一次7.5

～

15mg，每日1

次60mg7.5～

30mg29.藥物治療——利尿劑使用方法4.3.1.5不良反響及處理〔1〕電解質(zhì)喪失：袢利尿劑及噻嗪類利尿劑常見(jiàn)的不良反響為電解質(zhì)喪失，聯(lián)用時(shí)電解質(zhì)紊亂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。利尿劑導(dǎo)致的低鉀血癥和低鎂血癥是心力衰竭患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的常見(jiàn)原因。出現(xiàn)低鉀血癥和低鎂血癥時(shí)可增加ACEI/ARB劑量、加用醛固酮受體拮抗劑、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。低鈉血癥合并容量缺乏時(shí)，可考慮停用利尿劑。低鈉血癥合并容量過(guò)多時(shí)，應(yīng)限制入量、考慮托伐普坦、正性肌力藥及超濾治療。30.藥物治療——利尿劑使用方法〔2〕低血壓：在開(kāi)始利尿劑治療或增加劑量時(shí)易發(fā)生。出現(xiàn)低血壓〔收縮壓＜90mmHg〕時(shí)，應(yīng)區(qū)分容量缺乏和心力衰竭惡化，多見(jiàn)于使用強(qiáng)利尿劑治療、限鹽飲食、惡心或嘔吐引起血容量缺乏或血鈉水平過(guò)低的患者，應(yīng)糾正低鈉及低血容量水平。發(fā)生病癥性低血壓后，假設(shè)無(wú)淤血的病癥及體征，利尿劑應(yīng)減量。假設(shè)仍伴有低血壓病癥，還應(yīng)調(diào)整其他血管擴(kuò)張劑[如硝酸酯、鈣通道阻滯劑〔CCB〕]的劑量。在體液?jiǎn)适л^多的情況下〔腹瀉、嘔吐、出汗較多〕，利尿劑應(yīng)減量。31.藥物治療——利尿劑使用方法〔3〕腎功能惡化：利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損害〔血肌酐/尿素氮水平上升〕，可能原因包括：①利尿劑不良反響，如聯(lián)合使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑；②心力衰竭惡化，腎臟低灌注和腎靜脈充血均會(huì)導(dǎo)致腎功能損害；③容量缺乏；④某些腎毒性藥物，如非甾體消炎藥，包括環(huán)氧合酶〔COX〕-2抑制劑，影響利尿劑的藥效且導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降。利尿劑治療中出現(xiàn)血肌酐/尿素氮水平上升，可考慮減少ACEI/ARB劑量，必要時(shí)可考慮行血濾/透析。〔4〕高尿酸血癥：對(duì)于高尿酸血癥患者可考慮改用袢利尿劑或加用降尿酸藥。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)可用秋水仙堿，防止使用非甾體消炎藥32.藥物治療——利尿劑使用方法〔5〕利尿劑反響不佳或利尿劑抵抗：輕度心力衰竭患者使用小劑量利尿劑即反響良好，心力衰竭進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無(wú)反響，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。臨床處理包括：①注意患者的依從性、液體及鈉的攝入量，鈉攝入過(guò)多導(dǎo)致利尿劑療效差；②改變袢利尿劑的用量用法：增加利尿劑劑量和次數(shù)，空腹服用，呋塞米改為布美他尼或托拉塞米；③加用醛固酮受體拮抗劑或增加其劑量；④糾正低氧、酸中毒、低鈉、低鉀、低血容量；⑤聯(lián)合使用不同種類的利尿劑〔如袢利尿劑和噻嗪類利尿劑〕，有協(xié)同作用，但增加低血容量、低血壓、低血鉀、腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)，僅適合短期應(yīng)用，需更嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)；⑥改為靜脈用藥，可考慮靜脈注射聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注，防止因利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收；⑦加用托伐普坦；⑧應(yīng)用增加腎血流的藥物，提高腎灌注，如靜脈使用小劑量多巴胺或奈西立肽；⑨考慮超濾治療。33.藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物34.藥物治療——ACEIRAAS在心室重塑和心力衰竭的開(kāi)展過(guò)程中具有重要作用。心力衰竭患者RAAS的激活情況與心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)。RAAS激活對(duì)于短期維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)具有關(guān)鍵作用。然而，RAAS的持久激活卻導(dǎo)致心臟功能及心臟重構(gòu)的進(jìn)行性惡化、腎臟及其他器官的損傷。35.藥物治療——ACEIACEI屬神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶〔angiotensinconvertingenzyme，ACE〕而發(fā)揮作用。ACE是一種非特異性酶，除可使血管緊張素Ⅰ〔angiotensinⅠ，AngⅠ〕轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ〔angiotensinⅡ，AngⅡ〕外，還催化緩激肽等肽類擴(kuò)血管物質(zhì)的降解。因此，在ACE的作用下，循環(huán)和組織中的AngⅡ濃度升高、緩激肽水平降低。36.藥物治療——ACEI分類ACEI根據(jù)其與ACE分子外表鋅原子相結(jié)合的活性基團(tuán)分為巰基類、羧基類和膦酸基類。其中羧基類ACEI的組織親和力較高。大多數(shù)ACEI及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄，故腎功能異常時(shí)〔肌酐去除率≤30ml/min〕需要減少劑量；腎功能異?；颊咭赃x擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI〔如福辛普利鈉〕為佳。根據(jù)ACEI的活性分為前體藥物和非前體藥物〔如卡托普利，直接具有活性〕。前體藥物在體內(nèi)肝臟和消化道黏膜水解為活性代謝產(chǎn)物而發(fā)揮作用，服用前體藥物可改善吸收，但起效延遲。 37.藥物治療——ACEI38.藥物治療——ACEIACEI逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)主要通過(guò)以下機(jī)制：①降低心室前、后負(fù)荷；②抑制AngⅡ的增生作用和交感神經(jīng)活性；③抑制醛固酮誘導(dǎo)的心臟肥厚、間質(zhì)和血管周圍纖維化；④預(yù)防壓力負(fù)荷過(guò)重引起的心肌細(xì)胞凋亡；⑤逆轉(zhuǎn)心臟肥厚，改善舒張功能。39.藥物治療——ACEIACEI是第一類證實(shí)能降低心力衰竭患者死亡率的藥物，是治療心力衰竭的基石，也是惟一在心力衰竭A、B、C、D四個(gè)階段均推薦應(yīng)用的藥物。已有30多項(xiàng)撫慰劑對(duì)照的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)ACEI對(duì)慢性HF-REF患者發(fā)揮有益的臨床作用：①降低總死亡率16%～28%；②降低因心力衰竭再入院率；③改善左心室功能，提高LVEF；④緩解臨床病癥，提高運(yùn)動(dòng)耐量；⑤降低心力衰竭的發(fā)病率；⑥無(wú)病癥的左心室收縮功能降低患者同樣獲益于ACEI治療；⑦能與其他慢性HF-REF治療藥物如利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同作用。這些臨床試驗(yàn)奠定了ACEI作為心力衰竭治療的基石和首選藥物的地位。40.藥物治療——ACEI適應(yīng)證①所有LVEF下降的心力衰竭患者必須且終生使用，除非有禁忌證或不能耐受；②心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)人群〔階段A〕應(yīng)考慮使用ACEI預(yù)防心力衰竭。禁忌證①使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫〔導(dǎo)致喉頭水腫〕；②嚴(yán)重腎衰竭〔未行替代治療〕；③雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；④妊娠期女性。以下情況須慎用：①血肌酐＞265.2μmol/L〔3mg/dl〕；②血鉀＞5.5mmol/L；③病癥性低血壓〔收縮壓＜90mmHg〕；④左室流出道梗阻〔如主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病〕41.藥物治療——ACEI使用方法應(yīng)盡早使用，由小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至到達(dá)目標(biāo)劑量，一般每隔2周劑量倍增1次。住院患者在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可更快上調(diào)，滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化，常用ACEI劑量見(jiàn)表l0。調(diào)整至適宜劑量應(yīng)終生維持使用，防止突然停藥。ACEI突然停藥會(huì)導(dǎo)致臨床惡化。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，在開(kāi)始治療后1～2周檢查血鉀和腎功能，并每月定期復(fù)查生化指標(biāo)，尤其是低血壓、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥、補(bǔ)鉀治療的患者。42.藥物治療——ACEI使用方法目前已有證據(jù)說(shuō)明：ACEI治療慢性收縮性心力衰竭是一類藥物的效應(yīng)。在已完成的臨床試驗(yàn)中幾種不同的ACEI并未顯示對(duì)心力衰竭的存活率和病癥的改善有所不同。臨床試驗(yàn)中，ACEI劑量不是由患者的治療反響決定，而是增加至預(yù)定的目標(biāo)劑量。在臨床實(shí)踐中可根據(jù)每例患者的具體情況而定，臨床醫(yī)師應(yīng)試圖使用在臨床試驗(yàn)中被證明可以減少心血管事件的目標(biāo)劑量，如不能耐受，也可使用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。臨床較常見(jiàn)的錯(cuò)誤是劑量偏小，即給予起始劑量后不再遞增。更重要的是，切忌因不能到達(dá)ACEI的目標(biāo)劑量而推遲β受體阻滯劑的使用。ACEI和β受體阻滯劑應(yīng)盡早聯(lián)合使用，再根據(jù)臨床情況的變化分別調(diào)整各自的劑量。43.藥物治療——ACEI使用方法44.藥物治療——ACEI不良反響及處理〔1〕腎功能惡化：心力衰竭患者常合并腎功能不全，當(dāng)腎灌注減少時(shí)，GFR依賴于AngⅡ介導(dǎo)的出球小動(dòng)脈收縮，使用ACEI后可引起腎灌注下降使腎功能惡化，尤其是重度心力衰竭〔NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)〕、低鈉血癥者。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，并定期復(fù)查。ACEI治療初期肌酐水平可有一定程度的升高，如肌酐水平升高＜30%，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；如肌酐水平升高＞30%，應(yīng)減量；如肌肝水平仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。肌酐水平升高＞100%或＞310μmol/L〔3.5mg/dl〕[或eGFR＜20ml/〔min?1.73m2〕]，ACEI/ARB應(yīng)停用。大多數(shù)患者停藥后肌酐水平趨于穩(wěn)定或降至治療前水平。防止使用腎毒性藥物如非甾體消炎藥。如無(wú)淤血表現(xiàn)，可減少利尿劑劑量。45.藥物治療——ACEI不良反響及處理〔2〕高血鉀：使用ACEI可能發(fā)生高鉀血癥，腎功能惡化、補(bǔ)鉀、聯(lián)用保鉀利尿劑、合并糖尿病患者易發(fā)生高鉀血癥。用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，并定期監(jiān)測(cè)，如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI。ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用時(shí)，應(yīng)同時(shí)使用袢利尿劑。通常使用ACEI時(shí)不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，除非存在低鉀血癥。46.藥物治療——ACEI不良反響及處理〔3〕低血壓：很常見(jiàn)，在治療開(kāi)始幾天或增加劑量時(shí)易發(fā)生。無(wú)病癥性低血壓通常無(wú)需任何改變，首次劑量給藥如出現(xiàn)病癥性低血壓，重復(fù)給予同樣劑量時(shí)不一定再出現(xiàn)病癥。病癥性低血壓的處理方法：①調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、CCB和其他血管擴(kuò)張劑；②如無(wú)液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時(shí)停用；③減少ACEI劑量；④嚴(yán)重低鈉血癥患者〔血鈉＜130mmol/L〕可酌情增加食鹽攝入。47.藥物治療——ACEI不良反響及處理4〕咳嗽：ACEI引起的咳嗽特點(diǎn)為干咳，見(jiàn)于治療開(kāi)始的幾個(gè)月內(nèi)，停藥后咳嗽消失，再次使用后干咳重現(xiàn)，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因?？人圆粐?yán)重可耐受者，應(yīng)鼓勵(lì)繼續(xù)使用ACEI，如持續(xù)咳嗽，影響正常生活及睡眠，可考慮停用，并改用ARB。需注意排除其他原因如吸煙、肺部淤血所致的咳嗽。48.藥物治療——ACEI不良反響及處理〔5〕血管性水腫：血管性水腫較為罕見(jiàn)〔＜1%〕，但可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等致命情況，多見(jiàn)于首次用藥或治療最初24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)予注意；發(fā)生血管性水腫患者終生禁用ACEI。49.藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物50.藥物治療——β受體阻滯劑交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)是心力衰竭時(shí)機(jī)體的重要適應(yīng)機(jī)制之一。心交感神經(jīng)興奮可產(chǎn)生正性變時(shí)作用、正性變力作用和正性變傳導(dǎo)作用，即心率加快、心肌收縮力加強(qiáng)、房室傳導(dǎo)加速。但持續(xù)、過(guò)度的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對(duì)心臟、腎臟和血管功能產(chǎn)生不利的影響，是心力衰竭發(fā)生開(kāi)展的重要機(jī)制：①交感神經(jīng)長(zhǎng)期激活是導(dǎo)致心功能下降惡性循環(huán)的重要環(huán)節(jié)。兒茶酚胺釋放增加，對(duì)心肌具有直接的毒性作用，β1受體密度下調(diào)和功能受損，對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低，導(dǎo)致心肌收縮力減弱。②交感神經(jīng)長(zhǎng)期激活，誘導(dǎo)炎性因子表達(dá)，促進(jìn)氧化應(yīng)激，心肌細(xì)胞肥大、壞死、凋亡、纖維化，導(dǎo)致心室重構(gòu)。③心肌電不穩(wěn)定性增加，促使心律失常發(fā)生。④激活RAAS。⑤血管收縮，外周阻力增加，并加重組織缺血缺氧。51.藥物治療——β受體阻滯劑β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1受體的正常功能，使之上調(diào)。長(zhǎng)期應(yīng)用〔＞3個(gè)月時(shí)〕可改善心功能，提高LVEF；治療4～12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。20多項(xiàng)撫慰劑隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入的患者均有收縮功能障礙〔LVEF＜35%～45%〕，NYHA心功能分級(jí)主要為Ⅱ或Ⅲ級(jí)，也包括病情穩(wěn)定的Ⅳ級(jí)和心肌梗死后心力衰竭患者，結(jié)果顯示：長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑的效果包括以下幾方面：①可明顯改善心力衰竭患者的預(yù)后，降低死亡率和住院率。CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPER-NICUS分別應(yīng)用比索洛爾、琥珀酸美托洛爾、卡維地洛，病死率相對(duì)危險(xiǎn)分別降低34%、34%和35%。降低心力衰竭再住院率28%～36%。②顯著降低猝死率41%～44%。根據(jù)MERIT-HF亞組分析，在NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者中猝死分別占心力衰竭死因的64%、59%和33%。③改善左心室功能和LVEF。④緩解病癥，改善臨床情況。52.藥物治療——β受體阻滯劑53.藥物治療——β受體阻滯劑4.3.3.1適應(yīng)證①結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)病癥心力衰竭患者；②有病癥或既往有病癥的NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者應(yīng)終生應(yīng)用，除非有禁忌或不能耐受；③NYHA心功能分級(jí)Ⅳa級(jí)心力衰竭患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。4.3.3.2禁忌證①支氣管哮喘；②二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯〔除外已植入起搏器者〕；③心率＜50次/分。54.藥物治療——β受體阻滯劑應(yīng)用方法推薦應(yīng)用美托洛爾緩釋片、比索洛爾、卡維地洛，這3種藥物均有改善心力衰竭患者預(yù)后的證據(jù)。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片〔琥珀酸美托洛爾〕，該藥較酒石酸美托洛爾證據(jù)更充足，但治療初期可用酒石酸美托洛爾過(guò)渡。LVEF下降的心力衰竭患者一經(jīng)診斷，在病癥較輕或得到改善后即應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑。55.藥物治療——β受體阻滯劑應(yīng)用方法〔1〕起始和維持：①起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8，如患者能耐受前一劑量，每隔2～4周劑量可加倍，滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化。此用藥方法由β受體阻滯劑治療心力衰竭發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)決定。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2～3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心力衰竭，為防止這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。②在藥物上調(diào)期間，需密切觀察患者生命體征、呼吸困難及淤血的病癥及體征、每日體重。患者有液體潴留或最近曾有液體潴留史，必須同時(shí)使用利尿劑，預(yù)防β受體阻滯劑治療初期液體潴留惡化。一旦出現(xiàn)體重增加即應(yīng)加大利尿劑劑量，直至恢復(fù)治療前體重，再繼續(xù)加量。如前以較低劑量治療出現(xiàn)不良反響，可延遲加量至不良反響消失。③在慢性心力衰竭失代償期，可以繼續(xù)使用β受體阻滯劑，應(yīng)根據(jù)患者病情減少劑量，休克及嚴(yán)重低血壓患者應(yīng)停用，但在出院前應(yīng)再次啟動(dòng)β受體阻滯劑治療。④即使β受體阻滯劑未能改善病癥，仍應(yīng)長(zhǎng)期治療。突然停用β受體阻滯劑會(huì)導(dǎo)致病情惡化，應(yīng)防止。β受體阻滯劑可用于氣道反響性疾病或無(wú)病癥心動(dòng)過(guò)緩患者，但對(duì)于有持續(xù)病癥的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。56.藥物治療——β受體阻滯劑應(yīng)用方法〔2〕目標(biāo)劑量確實(shí)定：β受體阻滯劑治療心力衰竭應(yīng)到達(dá)目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，常用β受體阻滯劑的劑量見(jiàn)表13。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用、到達(dá)證實(shí)有效的劑量。靜息心率是評(píng)估心臟β受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通?；颊咝穆式抵?5～60次/分的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。中國(guó)人群個(gè)體差異很大，因此β受體阻滯劑的治療宜個(gè)體化。57.藥物治療——β受體阻滯劑應(yīng)用方法為增加用藥的依從性，應(yīng)告知患者：①病癥改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使病癥不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；②不良反響常發(fā)生于治療早期，但一般不阻礙長(zhǎng)期用藥。58.藥物治療——β受體阻滯劑應(yīng)用方法59.藥物治療——β受體阻滯劑不良反響及處理〔1〕心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次/分，或伴頭暈等病癥，或出現(xiàn)一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。此外，應(yīng)注意藥物相互作用的可能性，停用其他可引起心動(dòng)過(guò)緩的藥物。60.藥物治療——β受體阻滯劑不良反響及處理〔2〕低血壓：一般出現(xiàn)于首次劑量或加量的24～48小時(shí)內(nèi)，假設(shè)無(wú)病癥，通常不需處理，重復(fù)用藥后常可自動(dòng)消失。與ACEI在不同時(shí)間服用可降低低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。處理方法為首先考慮停用硝酸酯類藥物、CCB或其他不必要的血管擴(kuò)張劑。如存在容量缺乏的情況，利尿劑應(yīng)減量。如存在低血壓伴低灌注病癥，那么應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者的臨床情況。61.藥物治療——β受體阻滯劑不良反響及處理〔3〕液體潴留和心力衰竭惡化：應(yīng)告知患者每日稱體重，如在3天內(nèi)體重增加＞2kg，應(yīng)立即增加利尿劑劑量。用藥期間如心力衰竭病癥有輕或中度加重，應(yīng)增加利尿劑劑量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一劑量。如病情惡化與β受體阻滯劑應(yīng)用無(wú)關(guān)，那么無(wú)需停用。應(yīng)積極控制加重心力衰竭的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施，必要時(shí)可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥，磷酸二酯酶抑制劑較β受體沖動(dòng)劑更適宜，因后者的作用可被β受體阻滯劑拮抗。62.藥物治療——β受體阻滯劑不良反響及處理〔4〕乏力：應(yīng)用β受體阻滯劑可伴乏力，多數(shù)可于數(shù)周內(nèi)自動(dòng)緩解，某些患者病癥較嚴(yán)重需減量。如乏力伴外周低灌注，那么需停用β受體阻滯劑，稍后再重新應(yīng)用，或改用其他β受體阻滯劑。但心力衰竭患者出現(xiàn)乏力是多因素造成的，應(yīng)注意考慮其他原因?qū)е碌钠?，包括睡眠呼吸暫停、利尿過(guò)度、抑郁等?！?〕其他：β受體阻滯劑還可引起外周血管痙攣，導(dǎo)致外周肢體發(fā)冷，掩蓋低血糖反響。63.藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物64.藥物治療——醛固酮受體拮抗劑醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是促進(jìn)心肌細(xì)胞外基質(zhì)纖維增生的影響是獨(dú)立和疊加于AngⅡ的。心力衰竭患者的醛固酮生成及活化增加與心力衰竭嚴(yán)重程度成正比。使用ACEI可以降低循環(huán)中醛固酮的水平，然而長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI后〔3個(gè)月以上〕，醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象〞。而醛固酮受體拮抗劑那么具有防止心肌纖維化與心室重塑、抗心律失常作用，從而發(fā)揮降低慢性心力衰竭患者病死率的心血管保護(hù)作用。因此，如能在ACEI根底上加用醛固酮受體拮抗劑，進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心力衰竭患者有益。65.藥物治療——醛固酮受體拮抗劑目前上市的醛固酮受體拮抗劑只有螺內(nèi)酯和依普利酮兩種，而依普利酮目前在國(guó)內(nèi)暫缺。螺內(nèi)酯化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮類似，在遠(yuǎn)曲小管和集合管皮質(zhì)部發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)作用，干擾Na+重吸收，促進(jìn)Na+或Cl-排出而產(chǎn)生利尿作用，同時(shí)使K+排出減少，故作為保鉀利尿劑用于臨床。66.藥物治療——醛固酮受體拮抗劑67.藥物治療——醛固酮受體拮抗劑RALES研究證實(shí)NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，LVEF＜35%的慢性心力衰竭患者，在標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭治療根底上加用螺內(nèi)酯可使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低30%，心力衰竭住院〔2年〕風(fēng)險(xiǎn)降低35%。EPHESUS研究證實(shí)：急性心肌梗死〔acutemyocardialinfarc-tion，AMI〕3～14天以內(nèi)、NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、LVEF＜40%的患者，依普利酮使全因死亡率相對(duì)危險(xiǎn)度降低15%，心源性猝死降低21%，心血管死亡率和因心力衰竭再住院率降低13%。亞組分析結(jié)果提示在AMI后3～7天內(nèi)早期應(yīng)用依普利酮的臨床獲益更大。EMPHASIS-HF研究納入年齡≥55歲NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)的慢性收縮性心力衰竭患者，LVEF＜30%〔或LVEF≤35%且QRS時(shí)限＞130ms〕。研究結(jié)果提示：依普利酮顯著降低心血管死亡或因心力衰竭住院率〔27%〕、全因死亡率〔24%〕及再住院率〔23%〕。68.藥物治療——醛固酮受體拮抗劑4.3.4.1適應(yīng)證①LVEF＜35%、NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，已使用了ACEI〔或ARB〕和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有病癥的患者；②AMI后、LVEF≤40%、有心力衰竭病癥或既往有糖尿病史者。4.3.4.2禁忌證①嚴(yán)重腎功能不全[血肌酐＞221mmol/L〔2.5mg/dl〕或eGFR＜30ml/〔min?1.73m2〕]；②血鉀＞5.0mmol/L；③孕婦。69.藥物治療——醛固酮受體拮抗劑不良反響及處理由小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦使用大劑量。70.藥物治療——醛固酮受體拮抗劑不良反響及處理主要不良反響為腎功能惡化和高血鉀。使用醛固酮受體拮抗劑治療后3天和1周應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)1次，以后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。如血鉀＞5.5mmol/L，即應(yīng)停用或減量。ACEI/ARB加量后，也應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。應(yīng)注意開(kāi)始醛固酮受體拮抗劑治療后一般停止補(bǔ)鉀，并囑患者防止食用高鉀食物，除非有明確的低鉀血癥。通常醛固酮受體拮抗劑同時(shí)與袢利尿劑聯(lián)用。當(dāng)發(fā)生腹瀉或其他可能引起脫水的情況時(shí)，應(yīng)同時(shí)停用袢利尿劑和螺內(nèi)酯。螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房疼痛或乳房增生癥〔10%〕，為可逆性，停藥后消失。71.藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物72.藥物治療——ARB可阻斷AngⅡ與血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體〔AT1〕結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1過(guò)度興奮導(dǎo)致的諸多不良反響，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等。ARB還可能通過(guò)加強(qiáng)AngⅡ與血管緊張素Ⅱ的Ⅱ型受體〔AT2〕結(jié)合而發(fā)揮有益效應(yīng)。目前認(rèn)為慢性HF-REF患者治療首選ACEI，當(dāng)患者不能耐受ACEI時(shí)可用ARB替代。73.藥物治療——ARBARB在血流動(dòng)力學(xué)方面的作用與ACEI類似，可以降低肺毛細(xì)血管楔壓及平均肺動(dòng)脈壓，減輕全身血管阻力，降低前負(fù)荷，增加心排出量。應(yīng)用ARB治療慢性心力衰竭的臨床試驗(yàn)，如ELITEⅡ、OPTIMAL、CHARM-Alternative試驗(yàn)、Val-HeFT及CHARM-Added試驗(yàn)等，證實(shí)此類藥物有效。在未使用ACEI治療的慢性心力衰竭患者中〔其中包括不能耐受ACEI的患者〕，ARB在降低死亡率和發(fā)病率方面與ACEI同樣有效。各種ARB耐受性均良好，其中坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦被證實(shí)有效降低死亡率和病殘率的相關(guān)證據(jù)最為充分。HEAAL研究顯示氯沙坦大劑量〔150mg〕降低住院危險(xiǎn)性的作用優(yōu)于小劑量〔50mg〕。74.藥物治療——ARB適應(yīng)證 根本與ACEI相同。①ARB推薦用于不能耐受ACEI的HF-REF患者；②輕、中度HF-REF患者，因其他指征已用ARB者，ARB可作為一線治療ACEI的替代選擇；③經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床病癥改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有病癥心力衰竭患者，可以考慮加用一種ARB〔Ⅱb類，A級(jí)〕。禁忌證①雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；②嚴(yán)重腎功能不全患者未行腎臟替代治療，血肌酐＞265.2μmol/L〔3mg/dl〕慎用；③血鉀＞5.5mmol/L；④妊娠；⑤膽汁梗阻性疾病和嚴(yán)重肝功能不全患者禁用替米沙坦。75.藥物治療——ARB應(yīng)用方法ARB應(yīng)從小劑量起始，在患者耐受的根底上逐步增至目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量〔表17〕。應(yīng)用方法和監(jiān)測(cè)指標(biāo)與ACEI相同。76.藥物治療——ARB應(yīng)用方法77.藥物治療——ARB不良反響及處理4.3.5.4與ACEI相似，ARB可引起高鉀血癥、低血壓、腎功能不全，監(jiān)測(cè)及處理同ACEI。與ACEI相比，干咳少，極少數(shù)會(huì)發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。厄貝沙坦及替米沙坦不能通過(guò)血液透析排出體外。78.藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物79.藥物治療——洋地黃類藥物洋地黃類藥物是Na+/K+-ATP酶抑制劑，作用機(jī)制：①抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用；②抑制副交感傳入神經(jīng)的Na+/K+-ATP酶，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)興奮性，使房室傳導(dǎo)減慢，減慢心房顫抖患者的心室率；③抑制腎臟的Na+/K+-ATP酶，使腎臟分泌腎素減少。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過(guò)抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活而發(fā)揮治療心力衰竭的作用。80.藥物治療——洋地黃類藥物地高辛服用后經(jīng)小腸吸收，2～3小時(shí)血清濃度達(dá)頂峰，4～8小時(shí)達(dá)最大效應(yīng)，85%經(jīng)腎臟去除，半衰期為36小時(shí)，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個(gè)半衰期〔約7天〕后血清濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。地高辛是惟一不增加慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期死亡率的口服正性肌力藥，如果根據(jù)血清藥物濃度調(diào)整至適宜的劑量，地高辛的不良反響很少。地高辛不降低血壓，不影響腎功能和電解質(zhì)，可與其他抗心力衰竭藥物聯(lián)用。81.藥物治療——洋地黃類藥物適應(yīng)證 適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI〔或ARB〕、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑、LVEF≤45%、持續(xù)有病癥的患者，伴快速心室率的心房顫抖患者尤為適合。禁忌證①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯以及未植入永久性心臟起搏器的患者；②AMI急性期〔＜24小時(shí)〕患者，尤其是伴進(jìn)行性心肌缺血者；③預(yù)激房室旁路伴心房顫抖或心房撲動(dòng)患者；④肥厚型梗阻性心肌病患者。82.藥物治療——洋地黃類藥物使用方法4.3.6.3使用方法采用維持量療法0.125～0.25mg/d，老年患者或腎功能受損者劑量減半。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)地高辛不良反響及血藥濃度，建議地高辛血藥濃度維持在0.5～1.0ng/ml。影響地高辛血藥濃度的因素包括劑量、年齡、性別〔女性應(yīng)用應(yīng)更謹(jǐn)慎〕、體重、腎功能、應(yīng)用利尿劑、聯(lián)用其他可影響地高辛血藥濃度的藥物〔如胺碘酮〕等。心肌缺血抑制Na+/K+-ATP酶的活性，增加心肌組織對(duì)地高辛的敏感性，使血清地高辛濃度升高。冠心病心肌缺血患者應(yīng)選擇較低的初始劑量〔較常規(guī)劑量減少25%～50%〕。因此，使用地高辛?xí)r，必須個(gè)體化，考慮上述因素。NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)患者不宜使用地高辛；已使用地高辛者不宜輕易停用；已服用地高辛、尚未使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的患者，待上述藥物逐漸加量后，無(wú)心力衰竭病癥，竇性心律、收縮功能改善后，可停用地高辛。83.藥物治療——洋地黃類藥物使用方法與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物〔如胺碘酮、β受體阻滯劑〕聯(lián)用時(shí)須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率?？岫　⒕S拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮、克拉霉素、伊曲康唑、環(huán)孢霉素、紅霉素等與地高辛聯(lián)用時(shí)，可增加地高辛血藥濃度，增加藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)地高辛宜減量。84.藥物治療——

洋地黃類藥物不良反響和處理不良反響主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，包括：①心律失常：最常見(jiàn)為室性期前收縮，快速性房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)；②胃腸道反響〔厭食、惡心、嘔吐〕；③神經(jīng)精神病癥〔視覺(jué)異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂〕。不良反響常見(jiàn)于血清地高辛藥物濃度＞2.0ng/ml時(shí)，也見(jiàn)于地高辛藥物濃度較低時(shí)，如低鉀、低鎂、心肌缺血、腎功能不全、高鈣、甲狀腺功能減退時(shí)。當(dāng)血清地高辛藥物濃度升高時(shí)，應(yīng)了解血樣采集的時(shí)間，采樣時(shí)間在末次服藥6小時(shí)內(nèi)，其檢測(cè)值反映地高辛的分布相，該值升高未必提示地高辛中毒。如血樣檢測(cè)時(shí)間在末次服藥8小時(shí)后，建議減少地高辛劑量。85.藥物治療——

洋地黃類藥物不良反響和處理臨床疑心地高辛中毒時(shí)處理措施如下：①應(yīng)立即停用地高辛；②糾正低鉀血癥和低鎂血癥，應(yīng)予口服或靜脈補(bǔ)鉀，即使患者血鉀水平在正常范圍，除非患者是高鉀血癥或合并高度房室傳導(dǎo)阻滯，補(bǔ)鉀時(shí)也應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀濃度；旁路傳導(dǎo)的心房顫抖和心房撲動(dòng)，可考慮以鎂劑控制過(guò)快的心室率，補(bǔ)鎂時(shí)也應(yīng)監(jiān)測(cè)血鎂濃度，并注意患者的腱反射；嚴(yán)禁靜脈注射鈣劑，因其可引起致命性心律失常；③出現(xiàn)室性快速性心律失常，尤其是存在血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，可考慮使用對(duì)房室傳導(dǎo)影響最小的利多卡因或苯妥英鈉；④出現(xiàn)緩慢性心律失常，無(wú)病癥者可密切觀察，有病癥者可給予阿托品，必要時(shí)臨時(shí)起搏；⑤電復(fù)律可誘發(fā)致命性心律失常，應(yīng)盡量防止；⑥血液透析不能去除體內(nèi)的地高辛；⑦地高辛中毒糾正后，建議仔細(xì)分析中毒原因，慎重選擇劑量和血藥濃度監(jiān)測(cè)方案，防止再次發(fā)生中毒。86.藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物87.藥物治療——伊伐布雷定伊伐布雷定是心臟竇房結(jié)起搏電流〔If〕的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，減慢心率，而對(duì)心內(nèi)傳導(dǎo)、心肌收縮力或心室復(fù)極化無(wú)影響。88.藥物治療——伊伐布雷定SHIFT研究納入了6588例NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、竇性心率≥70次/分、LVEF≤35%的心力衰竭患者，根底治療為利尿劑、地高辛、ACEI〔或ARB〕，β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，伊伐布雷定組患者心血管死亡和心力衰竭惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18%，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。89.藥物治療——伊伐布雷定適應(yīng)證竇性心律的NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者，LVEF≤35%，合并以下情況之一：①已使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已到達(dá)推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/分；②心率≥70次/分，對(duì)β受體阻滯劑不能耐受或禁忌者。禁忌證①急性心力衰竭；②血壓＜90/50mmHg；③病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度房室傳導(dǎo)阻滯〔已植入起搏器者除外〕；④治療前靜息心率＜60次/分；⑤心率完全取決于起搏器者；⑥重度肝功能不全；⑦聯(lián)用強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4抑制劑，如唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、HIV蛋白酶抑制劑；⑧聯(lián)用維拉帕米或地爾硫；⑨妊娠期及哺乳期女性；⑩慎用：二度房室傳導(dǎo)阻滯〔已植入起搏器者除外〕。90.藥物治療——伊伐布雷定使用方法對(duì)LVEF下降的慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者，推薦起始劑量為一次5mg，每日2次，進(jìn)餐時(shí)服用。既往有心動(dòng)過(guò)緩者、老年患者可考慮起始劑量為一次2.5mg，每日2次。治療2周后，評(píng)估患者并調(diào)整劑量見(jiàn)表18。在其后治療期間，仍應(yīng)根據(jù)心率調(diào)整劑量，使患者的靜息心率保持在50～60次/分。長(zhǎng)期服用伊伐布雷定的慢性心力衰竭患者發(fā)生急性心力衰竭時(shí)，應(yīng)根據(jù)血壓和心率暫時(shí)減少劑量或停用，假設(shè)血壓正常、心率＜60次/分可繼續(xù)應(yīng)用，假設(shè)收縮壓＜85mmHg或心率＜50次/分應(yīng)停用。91.藥物治療——伊伐布雷定使用方法在伊伐布雷定治療前以及調(diào)整劑量時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)靜息心率，可考慮行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)心率較慢、伴室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者。因食物導(dǎo)致該藥吸收延遲約1小時(shí)，并使血漿濃度增加20%～30%，建議早、晚進(jìn)餐時(shí)服用，并防止同時(shí)服用西柚汁。還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)有無(wú)心房顫抖的發(fā)生，伊伐布雷定對(duì)心房顫抖時(shí)的心室率控制無(wú)效，假設(shè)患者變?yōu)槌掷m(xù)性心房顫抖，應(yīng)停用伊伐布雷定。伊伐布雷定降低心率的程度取決于用藥前的靜息心率，根底靜息心率越高，降低心率的幅度越大，白天心率降低較夜間明顯。先天性長(zhǎng)QT綜合征或使用延長(zhǎng)QT間期藥物的患者應(yīng)防止使用伊伐布雷定，因心率減慢可加重QT間期延長(zhǎng)〔雖然伊伐布雷定不影響QTc〕，如果藥物聯(lián)用是必要的，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。心力衰竭患者常應(yīng)用袢利尿劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，低鉀血癥會(huì)增加心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，低鉀血癥和心動(dòng)過(guò)緩合并存在是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的易感因素，尤其是長(zhǎng)QT綜合征患者。92.藥物治療——伊伐布雷定不良反響及處理〔1〕光幻視：最常見(jiàn)，為劑量依賴性。表現(xiàn)為視野局部區(qū)域出現(xiàn)短暫的亮度增強(qiáng)，也可為光環(huán)、圖像分解、彩色亮光或多重圖像。一般為輕至中度，多發(fā)生于治療開(kāi)始的2個(gè)月內(nèi)，其中絕大局部在治療期間消失。假設(shè)發(fā)生視覺(jué)功能惡化時(shí)，應(yīng)考慮停藥。93.藥物治療——伊伐布雷定不良反響及處理〔2〕心動(dòng)過(guò)緩：多發(fā)生于最初治療的2～3個(gè)月內(nèi)。藥物過(guò)量可導(dǎo)致嚴(yán)重和長(zhǎng)時(shí)間的心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)給予對(duì)癥處理，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，可考慮靜脈注射β受體沖動(dòng)劑，如異丙腎上腺素，必要時(shí)可行臨時(shí)心臟起搏。94.藥物治療——伊伐布雷定不良反響及處理〔3〕其他不良反響：視物模糊、頭暈、一度房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、心房顫抖、血壓波動(dòng)等。4.3.8中藥治療心力衰竭，中醫(yī)歸于“胸痹心痛〞范疇，中醫(yī)典籍中所描述的“痰飲病〞“水氣凌心證〞的臨床表現(xiàn)與心力衰竭的病癥比較吻合。95.藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物96.藥物治療——中成藥物通心絡(luò)膠囊〔人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、檀香、降香、乳香、酸棗仁、冰片〕，側(cè)重于益氣活血；生脈飲口服液〔人參或黨參、麥冬、五味子〕、益心舒膠囊〔人參、麥冬、五味子、黃芪、丹參、川芎、山楂〕，偏于益氣養(yǎng)陰；芪藶強(qiáng)心膠囊〔黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮〕，溫陽(yáng)益氣，活血利水，兼顧標(biāo)本；血府逐瘀軟膠囊〔桃仁、紅花、赤芍、川芎、枳殼、柴胡、桔梗、當(dāng)歸、地黃、牛膝、甘草〕，以活血見(jiàn)長(zhǎng)。臨床治療時(shí)可在辨證論治的指導(dǎo)下靈活選用。97.有爭(zhēng)議/正在研究/療效尚不能肯定的藥物〔1〕血管擴(kuò)張劑：在慢性心力衰竭的治療中并無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或α受體阻滯劑。硝酸酯類藥物常被用以緩解心絞痛或呼吸困難的病癥，但治療慢性心力衰竭，尚缺乏證據(jù)。硝酸酯類藥物和肼屈嗪聯(lián)用可能對(duì)非洲裔美國(guó)人有益〔A-HeFT試驗(yàn)〕，這兩種藥物在中國(guó)慢性心力衰竭患者中是否同樣可以獲益，尚無(wú)研究證據(jù)。98.有爭(zhēng)議