丙型肝炎診斷方面的若干問題

丙型肝炎診斷方面的假設(shè)干問題<丙型肝炎防治指南>——診斷部分解讀臨床診斷實驗室診斷病理學(xué)診斷急性丙肝的臨床診斷1.流行病學(xué)史：有輸血史、運用血液制品史或明確的HCV暴露史?！矔r間？〕2.臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和肝區(qū)疼痛等，其他可有低熱，輕度肝腫大，脾腫大，黃疸。部分患者無明顯病癥。3.實驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA陽性。

有上述1+2+3或2+3者可診斷

問：1+3能否確診？單項3能否確診？慢性丙肝的臨床診斷診斷根據(jù)HCV感染超越6個月，或發(fā)病日期不明，雖無肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)病癥、體征、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可作出診斷?！灿悬c模糊〕病變程度斷定參考中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會結(jié)合修訂的<病毒性肝炎防治方案>中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化的分級、分期的診斷規(guī)范。慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎枯燥性結(jié)膜角膜炎扁平苔蘚腎小球腎炎混合型冷球蛋白血癥B細胞淋巴瘤遲發(fā)性皮膚卟啉癥等慢性丙肝的臨床診斷慢性丙肝的臨床診斷肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進展性肝纖維化所致的肝硬化和HCC混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國HCV與HBV混合感染較為多見(HIV混合感染的趨勢？)肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時HCVRNA程度及移植后免疫抑制程度有關(guān)丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，病程進展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者血清生化學(xué)檢測ALT、AST程度變化可反映肝細胞損害程度，但與肝組織炎癥分度和病情的嚴(yán)重程度不平行。急性丙型肝炎患者血潔白蛋白、凝血酶原活動度、膽堿酯酶活性降低較少；但慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時明顯降低，其降低程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比。ALT程度下降是抗病毒治療中出現(xiàn)應(yīng)對的重要目的。大約30%慢性丙型肝炎患者的ALT程度正常，且約40%慢性丙型肝炎患者的ALT程度低于正常值上限2倍。凝血酶原時間可作為慢性丙型肝炎患者肝纖維化進展情況的監(jiān)測目的。但尚無可對肝纖維化進展準(zhǔn)確分期的血清學(xué)標(biāo)志。實驗室診斷抗-HCV抗體檢測酶免疫法〔EIA〕檢測抗-HCV適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩，抗－HCV能否陰轉(zhuǎn)不能作為抗病毒治療療效的考核目的一些透析患者、免疫功能缺陷患者以及本身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗－HCV假陽性，對于這些患者，HCVRNA的檢測有助于確診。

沒有提及重組免疫印跡實驗，該實驗是檢測抗－HCV的重要手段實驗室診斷HCVRNA檢測在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組程度可到達105～107拷貝/ml。在慢性感染者中，HCVRNA程度變化范圍在5×104～5×106拷貝/ml之間，同一患者血液中HCVRNA的程度相對穩(wěn)定。應(yīng)留意HCVRNA檢測中的假陽性和假陰性。實驗室診斷HCVRNA定性檢測對抗-HCV陽性的HCV繼續(xù)感染者需求經(jīng)過HCVRNA定性實驗確證HCVRNA定性檢測的特異度在98%以上，只需一次病毒定性檢測為陽性即可確證HCV感染〔與前述“確診規(guī)范〞有矛盾之處〕一次檢測陰性不能完全排除HCV感染，應(yīng)反復(fù)檢查實驗室診斷HCVRNA定量檢測分枝鏈DNA〔bDNA〕、實時熒光定量PCR法可檢測HCVRNA病毒載量。不同HCVRNA定量檢測法有兩種表示方法：拷貝/ml和IU/ml，兩者之間進展換算時，應(yīng)采用不同檢測方法的換算公式(如羅氏公司CobasV2.0的IU/ml與美國國立遺傳學(xué)研討所的SuperQuant的拷貝數(shù)/ml換算公式是：IU/ml=0.854拷貝數(shù)/ml+0.538)HCV病毒載量的高低與疾病的嚴(yán)重程度和疾病的進展并無絕對相關(guān)性，但可以作為抗病毒治療療效評價的察看目的(“評價〞和“預(yù)測〞)實驗室診斷HCV基因分型HCVRNA基因分型方法較多，Simmonds等1～6型分型法運用最為廣泛HCVRNA基因分型有助于斷定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個體化方案實驗室診斷。病理學(xué)診斷病理組織學(xué)檢查對丙型肝炎的診斷、衡量炎癥和纖維化程度、評價藥物療效以及預(yù)后判別諸方面至關(guān)重要急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎類似的小葉內(nèi)炎癥及匯管區(qū)各種病變,還有一些特征性〔？？？〕病變單核細胞增多癥樣病變肝細胞大泡性脂肪變性膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細胞浸潤常見界面性炎癥急慢性丙型肝炎在組織學(xué)上均無特征性改動慢性丙型肝炎的病理學(xué)特征慢性丙型肝炎肝組織中?？刹炜吹絽R管區(qū)淋巴濾泡構(gòu)成、膽管損傷、小葉內(nèi)肝細胞脂肪變性、小葉內(nèi)枯否氏細胞或淋巴細胞聚集，這些較為特征性的組織學(xué)表現(xiàn)，對于慢性丙型肝炎的診斷有一定的參考價值?！策@些不具備特異性，運用“對肝損害程度的判別有意義〞比較確切〕病理學(xué)診斷個人的幾點認(rèn)識預(yù)防的重要性遠遠強于診斷診斷的手段要遠遠多于預(yù)防目前曾經(jīng)沒有什么診斷上的妨礙，需求的是正確認(rèn)識、正確運用和正確評判結(jié)果。而預(yù)防的方法不多，有效的預(yù)防很大程度上建立在敏感、準(zhǔn)確的檢測技術(shù)的根底上，這一點目前曾經(jīng)可以做到。為什么是<丙型肝炎防治指南>而不是<丙型肝炎診治指南>？預(yù)防的難度要遠遠大于診斷HCV最常經(jīng)血液傳播：輸血、注射、針刺感染難以防止，沒有事后預(yù)防手段吸毒、性亂：國際性的社會問題日趨惡化，診斷容易治療難易于硬化和癌變：診斷不難，預(yù)防難預(yù)防性疫苗：目前沒有，未來也很困難肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)：幾乎沒有有效預(yù)防手段為什么是<丙型肝炎防治指南>而不是<丙型肝炎診治指南>？臨床診斷的位置病史最重要：輸血和血制品、血液透析、注射、靜脈藥隱、性亂、針刺〔紋身〕等。值得留意的是，1992年以后經(jīng)過輸血途徑感染HCV的能夠性曾經(jīng)很少，但是對于高危人群，相關(guān)病史特別重要臨床病癥和體征缺乏特異性，但是可以提供輔助根據(jù)確診必需有實驗室診斷根據(jù)，尤其是病原學(xué)診斷根據(jù)需求提高認(rèn)識的一些問題ALT程度檢測的意義敏感度正常、輕度升高多在正常值兩倍以下：不用抗病毒治療？與肝組織學(xué)損害的相關(guān)性代表肝功能？運用PEG干擾素后可以出現(xiàn)一過性升高對血清生化目的的正確認(rèn)識需求提高認(rèn)識的一些問題肝臟功能實驗：直接反映肝功能目的：白蛋白、凝血酶原時間球蛋白異常升高的意義能夠反映肝臟纖維化的目的肝硬化目的？間接反映肝功能的目的：外周血計數(shù)：反映脾臟功能對血清生化目的的正確認(rèn)識需求提高認(rèn)識的一些問題肝臟功能實驗：甲胎蛋白檢測的意義致炎因子檢測意義對血清生化目的的正確認(rèn)識需求提高認(rèn)識的一些問題為什么1992年被以為是診斷丙型肝炎的里程碑？為什么1987年也是一個重要的時間節(jié)點？這與抗體檢測實驗的靈敏度有關(guān)。1992年以后開場運用第三代丙型肝炎抗體診斷試劑盒。其覆蓋面廣，敏感度大大提高，陽性診斷率提高到99％！1987年以前，不作血漿病毒滅活，血友病患者因輸注血漿而感染HCV比較常見。需求提高認(rèn)識的一些問題

第一代試劑盒:C100-3抗原，敏感度70%～80%，不能用于早期診斷第二代試劑盒:抗原為C22-3、C33C、5-1-1和C100-3，檢測時間提早了30～90天，靈敏度提高了25%～30%第三代試劑盒:添加了NS5，更準(zhǔn)確，更敏感，特異性更高第四代試劑盒:運用了更多的HCV片段抗原丙型肝炎病毒抗體檢測的方法和運用價值EIA、重組免疫印跡實驗的方法學(xué)問題方法、假陽性〔高免球血癥〕、假陰性〔急性、免疫抑制〕、能否單獨運用？血清抗體存在的意義：沒有中和抗體〔關(guān)于RNA病毒、包膜蛋白E1、E2/N1高變區(qū)的問題〕動態(tài)察看的意義？為什么不做抗原檢測〔含量、構(gòu)造蛋白、非結(jié)構(gòu)蛋白〕重組免疫印跡實驗的意義：抗－HCV陽性，但是HCV-RNA陰性，不能除外HCV感染需求提高認(rèn)識的一些問題丙型肝炎病人的所謂肝外表現(xiàn)大多與本身免疫有關(guān)與慢性乙型肝炎相比球蛋白升高程度程度給我們的提示本身免疫性肝炎患者大多數(shù)伴有高球蛋白血癥不明緣由肝損害患者必需仔細排查丙型肝炎本身免疫抗體檢測的意義需求提高認(rèn)識的一些問題基因檢測技術(shù)和方法：目的及意義：定性、定量、基因分型及其意義技術(shù)方法：擴增法〔PCR、NASBA〕、雜交法〔bDNA技術(shù)〕、基因一級構(gòu)造分析與抗體檢測技術(shù)的互補性：抗體陰性，基因陽性：未產(chǎn)生抗體〔各自出現(xiàn)的時間：抗體：平均8周，基因：1－2周〕抗體陽性，基因陰性：程度低、病毒去除基因定量檢測可以作為預(yù)測療效和療效察看的手段，抗體檢測不能可以經(jīng)過基因分型，預(yù)測抗病毒療效基因檢測的位置需求提高認(rèn)識的一些問題關(guān)于抗病毒療效的幾個概念EVR:earlyvirologicresponse抗病毒治療開場后12周的病毒學(xué)應(yīng)對反響ETR:endoftreatmentresonse終了時的病毒血應(yīng)對情況〔時間？〕SVR:sustaindvirologicresponse治療終了后24周的病毒血檢測結(jié)果上述定義和評判根據(jù)均源自HCV基因檢測結(jié)果medinfect丙型肝炎的肝損害不具備典型的病理特征，不用于特異診斷急、慢性丙型肝炎。慢性丙型肝炎的病理損害普通較輕，這也是病程較長的緣由之一不同于慢性乙型肝炎，無法進展免疫組化實驗：肝臟內(nèi)病毒抗原含量低用于炎癥分期分級、纖維化程度、硬化程度、癌變等的判別與其他肝損害的意義一樣可以作為ALT正常者確定能否抗病毒治療的評判指標(biāo)需求提高認(rèn)識的一些問題肝組織活檢病理檢測的位置CT等昂貴的影像學(xué)檢查頻繁用于慢性丙型肝炎監(jiān)測是不適宜的對肝硬化的檢測和肝癌的定性定位診斷具有重要意義超聲波檢查可以定期安排，尤其是對高危肝癌患者肝臟影