異常分娩診治要點(diǎn)

濱醫(yī)附院魏學(xué)功教授異常分娩

胎兒產(chǎn)道精神心理因素產(chǎn)力1.分娩四因素一、概述

產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神因素決定分娩任何一個(gè)或一個(gè)以上因素異常，以及四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，而導(dǎo)致分娩過(guò)程受阻，稱(chēng)為異常分娩或難產(chǎn)2.異常分娩定義abnormaldeliverydystocia3.異常分娩的分類(lèi)分類(lèi)產(chǎn)道異常產(chǎn)力異常胎兒異常Abnormaluterineaction

子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變，稱(chēng)為子宮收縮力異常，簡(jiǎn)稱(chēng)產(chǎn)力異常定義二、產(chǎn)力異常產(chǎn)力異常收縮乏力收縮過(guò)強(qiáng)協(xié)調(diào)性（低張性）不協(xié)調(diào)性（高漲性）原發(fā)性繼發(fā)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性急產(chǎn)（無(wú)阻力時(shí)）病理縮復(fù)環(huán)（有阻力時(shí)）強(qiáng)直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)分類(lèi)產(chǎn)力異常（一）宮縮乏力uterineinertia宮縮乏力病因頭盆不稱(chēng)或胎位異常子宮局部因素精神因素內(nèi)分泌失調(diào)藥物影響1.病因?qū)m縮乏力強(qiáng)度不足間歇時(shí)間長(zhǎng)節(jié)律不規(guī)律2.臨床表現(xiàn)宮縮乏力分類(lèi)：協(xié)調(diào)性宮縮乏力不協(xié)調(diào)性宮縮乏力潛伏期延長(zhǎng)活躍期延長(zhǎng)活躍期停滯第二產(chǎn)程延長(zhǎng)第二產(chǎn)程停滯胎頭下降延緩胎頭下降停滯產(chǎn)程曲線異常宮縮乏力潛伏期延長(zhǎng)prolongedlatentphase規(guī)律宮縮到宮口開(kāi)大3cm潛伏期16個(gè)小時(shí)以上產(chǎn)程曲線異常產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)潛伏期延長(zhǎng)

16h活躍期延長(zhǎng) 8h，宮口擴(kuò)張速度初產(chǎn)婦1.2cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/h活躍期停滯 宮口停止擴(kuò)張2h第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 初產(chǎn)婦2h，經(jīng)產(chǎn)婦3h胎頭下降延緩 初產(chǎn)婦1.0cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦2.0cm/h胎頭下降停滯停止 1h滯產(chǎn)總產(chǎn)程 24h0－

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1012345678910123456789101112131415161718192021222324產(chǎn)程曲線異常精神疲憊、全身乏力產(chǎn)后排尿困難產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染病率增加3.對(duì)母兒影響宮縮乏力胎兒窘迫新生兒顱內(nèi)出血、吸入性肺炎加強(qiáng)孕期保健，避免不良因素加強(qiáng)產(chǎn)前教育，解除思想顧慮（導(dǎo)樂(lè)分娩）分娩前多進(jìn)食、多休息及時(shí)排空直腸、膀胱避免使用鎮(zhèn)靜藥物4.預(yù)防宮縮乏力5.處理宮縮乏力協(xié)調(diào)性處理原則尋找原因，判斷能否經(jīng)陰道分娩不同產(chǎn)程階段，處理原則不一樣不協(xié)調(diào)性處理原則恢復(fù)正常節(jié)律性及極性強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用必要時(shí)剖宮產(chǎn)縮宮素的使用2.5U/500ml濃度，8滴/分鐘開(kāi)始逐漸調(diào)整到有效宮縮確保不導(dǎo)致過(guò)強(qiáng)宮縮和胎兒窘迫（二）宮縮過(guò)強(qiáng)協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性收縮強(qiáng)度或頻率增加1.協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)子宮強(qiáng)直性收縮分娩梗阻、宮縮劑、胎盤(pán)早剝子宮痙攣性狹窄環(huán)宮縮劑、緊張、疲勞、粗暴處置等2.不協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)強(qiáng)直性收縮煩躁不安、持續(xù)性腹痛拒按、胎位觸不清、胎心聽(tīng)不見(jiàn)病理縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象子宮下段攣縮環(huán)——嵌頓胎兒頸部及下肢，阻礙產(chǎn)程進(jìn)展攣縮環(huán)攣縮環(huán)痙攣性狹窄環(huán)三、產(chǎn)道異常AbnormalBirthCanal產(chǎn)道任何形態(tài)或徑線異常均可使胎兒娩出受阻，稱(chēng)為產(chǎn)道異常臨床上以骨產(chǎn)道異常多見(jiàn)（一）骨產(chǎn)道異常骨盆徑線過(guò)短或形態(tài)異常可以是一條或多條徑線，一個(gè)或多個(gè)平面難產(chǎn)的首要因素，也是導(dǎo)致頭盆不稱(chēng)、胎位異常最常見(jiàn)原因1.狹窄骨盆的分類(lèi)入口平面狹窄

中骨盆及出口平面狹窄骨盆三個(gè)平面狹窄畸形骨盆骨產(chǎn)道異常單純扁平骨盆simpleflatpelvis

骨盆入口呈橫扁圓形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后徑縮短而橫徑正常骨產(chǎn)道異常漏斗骨盆Funnelshapedpelvis骨盆入口各徑線值正常，兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，狀似漏斗特點(diǎn)是中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄，常見(jiàn)于男型骨盆骨產(chǎn)道異常骨盆三個(gè)平面狹窄generallycontractedpelvis

均小骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm以上骨產(chǎn)道異常3.狹窄骨盆的診斷病史：佝僂病、結(jié)核、外傷、難產(chǎn)等

檢查：身高、體型、步態(tài)、畸形等腹部檢查：胎位、頭盆關(guān)系骨盆測(cè)量：骨產(chǎn)道異常頭盆相稱(chēng)程度骨產(chǎn)道異常5.狹窄骨盆分娩時(shí)處理試產(chǎn)陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)骨產(chǎn)道異常（二）軟產(chǎn)道異常外陰異常：會(huì)陰堅(jiān)韌：多見(jiàn)初產(chǎn)婦尤以高齡產(chǎn)婦外陰水腫；外陰瘢痕及炎癥陰道異常：陰道閉鎖；先天性陰道縱橫膈陰道腫瘤及腫瘤陰道炎癥子宮異常：宮頸堅(jiān)韌、彈性差、不擴(kuò)張；宮頸水腫；子宮腫瘤；子宮畸形四、胎位異常AbnormalPresentationandPosition持續(xù)性枕后位持續(xù)性枕橫位胎頭高直位前不均傾位面先露（一）頭位難產(chǎn)胎位異常1.持續(xù)性枕后位胎頭以枕后位銜接，在分娩過(guò)程中，枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期，仍然位于骨盆后方，使分娩發(fā)生困難persistentocciputposteriorposition

胎位異常原因骨盆異常胎頭俯屈不良子宮收縮乏力頭盆不稱(chēng)其他如前壁胎盤(pán)等胎位異常診斷臨床表現(xiàn)：產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、肛門(mén)墜脹及排便感、宮頸前唇水腫腹部檢查：胎背偏向母體后方，前囟在骨盆前方內(nèi)診：盆腔后部空虛B超檢查：可明確胎位胎位異常處理自然旋轉(zhuǎn)：70%枕后位可自然轉(zhuǎn)為枕前位人為旋轉(zhuǎn)：枕后位轉(zhuǎn)為枕前位直接枕后位助產(chǎn)分娩剖宮產(chǎn)胎位異常最常見(jiàn)的一種異常胎位發(fā)生率：占分娩總數(shù)3%～4%特點(diǎn)：娩出困難、臍帶脫垂、圍產(chǎn)兒死亡率原因：羊水過(guò)多、經(jīng)產(chǎn)婦、子宮畸形、胎兒畸形、雙胎、前置胎盤(pán)、骨盆狹窄（二）臀位難產(chǎn)胎位異常

完全臀單臀混合臀臨床分類(lèi)胎位異常臍帶脫垂胎位異常妊娠期處理30周以前，多能自然轉(zhuǎn)成頭位30～32周，胸膝臥位、激光照射或艾灸32～34周，可行外倒轉(zhuǎn)術(shù)胎位異常分娩期處理選擇性剖宮產(chǎn)：適于有難產(chǎn)史、骨盆狹窄、高齡初產(chǎn)、足先露、胎兒體重大于3500克陰道分娩：自然分娩、臀位助產(chǎn)及臀位牽引臀位助產(chǎn)的關(guān)鍵在于：堵胎位異常肩先露復(fù)合先露（三）其他類(lèi)型胎位異常胎位異常五、小結(jié)1.異常分娩的診治要點(diǎn)產(chǎn)前早發(fā)現(xiàn)誘因中晚期早處理胎位異常及胎兒畸形對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢及受阻，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況注重病因?qū)W診斷2.異常分娩的治療要點(diǎn)除非絕對(duì)禁忌，原則上給予陰道試產(chǎn)必要時(shí)產(chǎn)鉗、胎吸助產(chǎn)3.可能經(jīng)陰道分娩的處理潛伏期延長(zhǎng)：首選治療性休息，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑活躍期延長(zhǎng)及停滯：人工破膜，配合縮宮素滴注，試產(chǎn)2～4小時(shí)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：高度警惕頭盆不稱(chēng)4.難以經(jīng)陰道分娩的處理產(chǎn)程中高直位、前不均傾位、頦后位及額先露時(shí)，均應(yīng)終止陰道試產(chǎn)明顯頭盆不稱(chēng)、肩先露應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)病理性縮復(fù)環(huán)，立即抑制宮縮，盡早剖宮產(chǎn)潛伏期延長(zhǎng)胎頭下降延緩、停滯宮頸擴(kuò)張宮縮乏力(無(wú)明顯頭盆不稱(chēng))不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性人工破膜＋縮宮素有進(jìn)展無(wú)進(jìn)展持續(xù)性枕橫(后)位徒手轉(zhuǎn)胎位為枕前位陰道助產(chǎn)術(shù)經(jīng)陰道自然分娩強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑無(wú)效伴胎兒窘迫剖宮術(shù)骨盆明顯狹窄胎位異常(肩先露、足先露、高直后位、前不均傾位、頦后位)巨大胎兒、聯(lián)體胎兒、胎兒窘迫（S≤＋2，宮口未開(kāi)全）先兆子宮破裂5.異常分娩處理示意圖

剖宮產(chǎn)鹵水點(diǎn)豆腐，一