2018中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南課件

中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南2018

2018中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南患者篩選及評估推薦

1)實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（I類推薦，A級證據(jù)）。

2)發(fā)病3h內(nèi)NIHSS評分≥9分或發(fā)病6h內(nèi)NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

3)無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內(nèi)治療指征時，行CTA檢查無需等待肌酐檢測結(jié)果（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

4)發(fā)病6h內(nèi)，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞，可不進行灌注成像檢查（I類推薦，A級證據(jù)）。2018中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南5)適合機械取栓的患者，進行顱內(nèi)血管影像檢查的同時行顱外頸動脈、椎動脈的篩查是合理的，可為制定血管內(nèi)治療計劃提供信息（IIa類推薦，C級推薦）。

6)大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分<6分或梗死體積≥70ml或梗死面積＞1/3大腦中動脈供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者篩選，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（IIa類推薦，B級證據(jù)）。梗死核心較大，但當(dāng)與缺血半暗帶組織錯配較大時，進行取栓治療可能是獲益的（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

7)距患者最后看起來正常時間在6～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進行CTP、MRIDWI或PWI檢查，幫助篩選適合機械取栓的患者，但是必須符合RCT證實的能帶來獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)才可以進行機械取栓治療（I類推薦，A級證據(jù)）。2018中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南8)決定是否進行血管內(nèi)治療時，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)代償情況（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

9)高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（I類推薦，A級證據(jù)）。

2018中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南

血管內(nèi)治療方案推薦

1)發(fā)病6h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時，強烈推薦機械取栓治療：卒中前mRS0～1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或MCAM1段閉塞引起；年齡≥18歲；NIHSS評分≥6分；ASPECTS評分≥6分（I類推薦，A級證據(jù)）。

2)有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實施治療，當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)接受靜脈溶栓治療，同時直接橋接機械取栓治療（I類推薦，A級證據(jù)）。

3)靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機械取栓作為大血管閉塞的治療方案（I類推薦，A級證據(jù)）。

4)距患者最后看起來正常時間在6～16h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN或DEFUSE3研究入組標(biāo)準(zhǔn)時，強烈推薦機械取栓治療（I類推薦，A級證據(jù)）。2018中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南5)距患者最后看起來正常時間在16～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時，推薦使用機械取栓治療（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

6)進行機械取栓時，建議患者到院至股動脈穿刺的時間在90min以內(nèi)，到院至血管再通的時間在120min以內(nèi)（IIa類推薦，B級證據(jù)）。

7)推薦首選支架取栓裝置進行機械取栓（I類推薦，A級證據(jù)），也可酌情首選使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸裝置（IIb類推薦，B級證據(jù)）。8)機械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時，建議密切觀察，如狹窄>70%或狹窄影響遠端血流(mTICI<2b級)或?qū)е路磸?fù)再閉塞時，可以考慮血管成形術(shù)（球囊擴張和/或支架置入）（IIb類推薦，B級證據(jù)）。2018中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南

DEFUSE3:術(shù)前mRS≤2分，年齡18～90歲

腦梗死核心體積小于70ml缺血區(qū)/梗死區(qū)體積比≥1.8

缺血區(qū)與梗死區(qū)體積錯配面積＞15ml

DAWN:“臨床-影像不匹配”（NIHSS評分和DWI/rCBF）A組：≥80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜21ml；B組：＜80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜31ml；

C組：＜80歲，NIHSS≥20分，梗死體積＜51ml；低灌注體積：腦血流達峰時間（Tmax）＞6s的區(qū)域體積梗死核心：局部腦血流量下降至正常腦組織的30%以下區(qū)域不匹配量：低灌注體積減去梗死核心體積。不匹配率為低灌注

體積/梗死核心體積。

2018中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南9)大腦中動脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行機械取栓治療（IIb類推薦，B級證據(jù)）。

10)大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行機械取栓（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

11)發(fā)病在6-24h的急性基底動脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評估后實施機械取栓；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會批準(zhǔn)的血管內(nèi)治療隨機對照試驗進行（IIb類推薦，B級證據(jù)）。

12)發(fā)病24h以上的大血管閉塞患者，機械取栓的獲益性尚不明確（IIb類推薦，C級證據(jù)）。2018中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南13)卒中前mRS評分＞1分，ASPECTS評分<6分或NIHSS評分<6分的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行可回收支架機械取栓，需要進一步隨機試驗證據(jù)證實（IIb類推薦，B級證據(jù)）。

14)在機械取栓過程中，建議達到mTICI2b/3級的血流再灌注，以提高臨床良好預(yù)后率（I類推薦，A級證據(jù)）。

15)縮短發(fā)病到血管內(nèi)治療后恢復(fù)再灌注時間與更好的臨床預(yù)后密切相關(guān)，推薦在治療時間窗內(nèi)應(yīng)盡早開通血管，以早期恢復(fù)血流再灌注（mTICI2b/3級）（I類推薦，B級證據(jù)）。

16)在機械取栓過程中，推薦結(jié)合患者情況使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管等材料以提高血管開通率（IIa類推薦，C級證據(jù)）。2018中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南17)在機械取栓過程中，可以考慮對串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時閉塞）進行血管內(nèi)治療（IIb類推薦，B級證據(jù)）。18)急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時，推薦根據(jù)患者危險因素、操作技術(shù)特點和其他臨床特征個體化選擇麻醉方案，盡可能避免取栓延誤（IIa類推薦，B級證據(jù)）。19)急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療應(yīng)由多學(xué)科團隊共同決定達成，包括至少一名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，應(yīng)在經(jīng)驗豐富的中心實施機械取栓（IIa類推薦，C級證據(jù)）。

20)機械取栓時可以考慮應(yīng)用血管成形、支架置入等補救措施，以使再灌注血流達到mTICI2b/3級。（IIb類推薦，B級證據(jù)）2018中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南21)機械取栓時，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進行動脈溶栓（IIa類推薦，B級證據(jù)）。發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，嚴(yán)格篩選患者后實施動脈溶栓是合理的（I類推薦，B級證據(jù)）。2018中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南圍手術(shù)期管理推薦

1)機械取栓過程中及治療結(jié)束后24h內(nèi)，推薦血壓控制在180/105mmHg以內(nèi)（IIa類推薦，B級證據(jù)）。取栓后血管恢復(fù)再灌注后，可以考慮將收縮壓控制在140mmHg以下（IIb類推薦，B級證據(jù)）。

2)血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑能夠治療和減少血管閉塞機械開通后的再閉塞，提高再灌注率，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需隨機對照試驗證實（IIb類推薦，B級證據(jù)）。（替羅非班10ml（1ml/min）推注，推注后給予持續(xù)泵入9ml/h，16-24h））

3)血糖超過11.1mmol/L時可以考慮給予胰島素治療，血糖低于2.8mmol/L時可以考慮給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

2018中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南4)抗血小板治療前應(yīng)復(fù)査頭顱CT排除顱內(nèi)出血，抗血小板藥物應(yīng)在靜脈溶栓后24～48h開始使用（I類推薦，A級證據(jù)）。5)靜脈溶栓后及血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝治療尚無定論，不推薦無選擇的早期抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險獲益比后可慎重選擇（IIb類推薦，C級證據(jù)）。

6)對于心房顫動導(dǎo)致的急性缺血性卒中，在發(fā)病后4～14d內(nèi)開始口服抗凝治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

7)機械取栓開通血管后，不推薦擴容、擴血管治療（III類推薦，B級證據(jù)），血管內(nèi)治療術(shù)后腦灌注不足者，可以考慮在密切監(jiān)測下行擴容治療（IIb類推薦，B級證據(jù)）。