陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑（2010年版）一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（ICD-1O：I47.113）。行藥物復(fù)律或直流電復(fù)律治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC2003年室上性心律失常指南》（JACC2003,42卷,1493-1531頁(yè)）和《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生）等國(guó)外治療指南。病史：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速常見于無(wú)器質(zhì)性心臟病者（50%以上為預(yù)激綜合征患兒），也可見于心肌炎、心肌病及先天性心臟病如Ebstein畸形等。多數(shù)發(fā)作時(shí)有心悸、胸悶、氣短、乏力等。小嬰兒表現(xiàn)可不典型，無(wú)特殊癥狀或僅有納差等。持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心力衰竭。2?臨床特征：突然發(fā)作與突然終止，心率常在160—250次/分之間，心律絕對(duì)規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)的機(jī)械方法和藥物可終止發(fā)作或使心率減慢。3.心電圖檢查。（1） 快而規(guī)則的QRS波群。（2） 心律規(guī)則，頻率在160—250次/分之間。（3） 可見直立或倒置的異位P波，或難以辨認(rèn)。（4） 部分病例S-T段下移，T波低平或倒置。當(dāng)伴有預(yù)激發(fā)生逆?zhèn)餍褪疑纤?、心室差異傳?dǎo)或束支阻滯時(shí)，則QRS波寬大畸形。（三） 治療方案的選擇。根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC2003年室上性心律失常指南》（JACC2003,42卷,1493-1531頁(yè)）和《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生）等國(guó)外治療指南。查找引起室上速的病因，確定治療方案。治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒如洋地黃類等）。刺激迷走神經(jīng)。藥物治療或直流電復(fù)律。獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為6－10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：I47.113陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速疾病編碼。除外缺血、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的室上性心動(dòng)過(guò)速。如同時(shí)患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）首診處理（急診室）。明確陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的診斷。明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確定終止室上性的方式。（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)不清，血壓不穩(wěn)定者，立即給予直流電復(fù)律，終止室上速。（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但意識(shí)尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律。（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，先給予刺激迷走神經(jīng)，如無(wú)效靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況可擇期麻醉后直流電復(fù)律。初步篩查引起室上性的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：（1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室上性終止后給予補(bǔ)充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入藥物治療流程。無(wú)心畸形及電解質(zhì)紊亂等，發(fā)作頻率較少終止后可門診隨訪。反復(fù)發(fā)作但年齡較小不適于射頻消融(RFCA)或伴有心肌病、心肌炎等進(jìn)入藥物治療流程。年齡大于7歲且反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者或者藥物控制困難的患者進(jìn)入電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)流程。住院后1-2天。必需的檢查項(xiàng)目：12導(dǎo)聯(lián)心電圖;胸部正側(cè)位片;心臟彩超;血電解質(zhì)、心肌酶和肌鈣蛋白。根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血?dú)夥治?凝血功能;柯薩奇病毒抗原或抗體等。選擇用藥。(1)普羅帕酮：為PSVT常用的復(fù)律藥。1—2mg/kg緩慢靜脈推注，無(wú)效者可于20min后重復(fù)1一2次。累計(jì)劑量不超過(guò)5mg/kg。對(duì)有心肌炎等基礎(chǔ)心臟病和心功能不全及傳導(dǎo)阻滯者慎用,嚴(yán)重者禁用,對(duì)新生兒及小嬰兒慎用。洋地黃類：首劑量用飽和量的1/2(飽和量為0.03-0.04mg/kg),余量分2次,1次/4-6h。主要用于新生兒、小嬰兒和有心功能不全者。三磷酸腺苷(ATP)：常用劑量0.2-0.4mg/kg,不稀釋，快速“彈丸式”推注。有心肌炎或心功能不全等基礎(chǔ)疾病者慎用。需心電監(jiān)護(hù)并備有阿托品。(4)胺碘酮：為長(zhǎng)效抗心律失常藥物,在靜脈注射治療PSVT時(shí),負(fù)荷量5mg/(kg?次),30-60min緩注;然后胺碘酮靜脈維持5-15ijg/(kg?min)。(5)維拉帕米：為鈣通道阻滯劑,對(duì)房室結(jié)折返和順傳型房室折返PSVT顯效,0.1—0.2mg/(kg?次),<1mg/min緩慢靜脈注射。因有明顯負(fù)性心肌作用,年長(zhǎng)兒可選用，<1歲嬰兒禁用。慢性或頻繁反復(fù)發(fā)作的室上速在兒童少見,常引起心功能不全和心臟擴(kuò)大,聯(lián)合用藥治療此類心律失常療效較好。復(fù)查的檢查項(xiàng)目。必需的復(fù)查項(xiàng)目：心電圖。根據(jù)病情需要復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)等。- .總結(jié)資料（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。心律轉(zhuǎn)為竇性或24小時(shí)心電圖僅短陣室上速發(fā)作，不影響血流動(dòng)力學(xué)。（十一）變異及原因分析?；純喝朐簳r(shí)已發(fā)生嚴(yán)重心功能不全或者合并先天性心

臟病、急性感染等，需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，

向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用等。二、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（ICD-1O：I47.113）患者：性別：年齡：病例號(hào)：住院日期：年月曰岀院日期：年月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日6—10天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診（0—10分鐘）到達(dá)急診（0-30分鐘）到達(dá)急診（0-24小時(shí)）□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診□評(píng)價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分□評(píng)價(jià)心電圖□如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)析各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果□詢問(wèn)病史定，岀現(xiàn)意識(shí)喪失，則迅□再次向家屬交代病情和□檢查生命體征，體格檢查速給予直流電復(fù)律治療措施，簽署相關(guān)知□完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估□如果血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，未情同意書□根據(jù)患者病情，向家屬交代岀現(xiàn)意識(shí)喪失，可等待會(huì)□準(zhǔn)備收人相關(guān)病房可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救措施診后決定治療措施□電解質(zhì)紊亂、藥物中毒（包括直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管□如患者岀現(xiàn)休克癥狀，但意等誘因或無(wú)手術(shù)指征插管、動(dòng)脈深靜脈穿刺等），識(shí)尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后采用“藥物治療流程”并獲得家屬的知情同意簽字電復(fù)律□向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書□密切觀察患者心律情況

重點(diǎn)醫(yī)嶋定 “ “監(jiān)1白氧60蛋血沁鈣質(zhì)壓弭囁電分:血：21肌+氣能囑、囑1心規(guī)血助醫(yī)氧電醫(yī)記清常脈血期吸心時(shí)描血血?jiǎng)幽L(zhǎng)口□臨□□口□口流復(fù)直巾征直轉(zhuǎn){O休測(cè)需一藥眼命監(jiān)如1圖常知生氧―需電失詢U錄血物按心律8151記水和藥；心ifeti量食壓辭律導(dǎo)抗1F￡i■?理測(cè)禁血■?麻1)復(fù)2用抓歸囑護(hù)時(shí)、、囑予豹電1應(yīng)M襯醫(yī)級(jí)小床電醫(yī)脈O流記引脈銚跆期特每臥心時(shí)靜*直描f靜、長(zhǎng)□口□□臨口□口口測(cè)常行監(jiān)失進(jìn)氧律標(biāo)血心指和抗驗(yàn)壓脈化:I血：/0常5^護(hù)、異與一醫(yī)級(jí)床電氧醫(yī)nJm對(duì)I§期特臥心吸時(shí)歹針有長(zhǎng)□口□□陶□□要理作主護(hù)工哇i成一!,藥完iL用屬n和家貓況或續(xù)II情者手12般患等緘一助費(fèi)科者協(xié)交1Ifi患口口、間時(shí)程過(guò)療治護(hù)記就級(jí)確?-特準(zhǔn)廠口口時(shí)程泣PE)療北M變、丫冑理錄和hrpufy4LTJ>JLr級(jí)確BJS特準(zhǔn)—口口情異錄病變圮因原有口無(wú)□r2.因原有口無(wú)□r2.因原有口無(wú)□r2.士名護(hù)簽師名醫(yī)簽時(shí)間住院第1天住院第2天□詢問(wèn)病情及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療□根據(jù)送檢項(xiàng)目報(bào)告，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，主效果評(píng)估并予相應(yīng)處理要□確定下一步治療方案□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥診□完成病歷書寫□完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng)情況（原療□向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，因及更改容）工并獲得家屬的知情同意簽字作□如患兒病情重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師

重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□—級(jí)護(hù)理□飲食□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)□營(yíng)養(yǎng)心肌藥物（按需）臨時(shí)醫(yī)囑□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□Holter（按需）□超聲心動(dòng)圖（按需）□抗心律失常藥（按需）長(zhǎng)期醫(yī)囑□—/二級(jí)護(hù)理□飲食□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)□營(yíng)養(yǎng)心肌藥物（按需）臨時(shí)醫(yī)囑□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）主要護(hù)理工作□人院宣教□病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□心理及生活護(hù)理□心理及生活護(hù)理□指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動(dòng)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天住院第6-10天（出院日）□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥□完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)