急性肺栓塞的診療

急性肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)化診療概述肺動脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)是歐美興旺國家最常見致死性急癥,也是各個年齡組主要的致死原因。在美國的肺栓塞死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)，每年至少65萬病人死于肺栓塞。英國的年發(fā)病率60-70/100萬，年死亡率100/1000萬。概述肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)。其臨床表現(xiàn)可從無病癥到咯血乃至猝死,病癥與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及根底心、肺功能相關(guān)。

概述在美國尸體解剖研究說明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%。肺栓塞在我國一直被認(rèn)為是少見病,近10年來有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢,應(yīng)引起臨床醫(yī)生警惕。為什么容易誤診?病癥體征無特異性醫(yī)師的對此病的意識性不強(qiáng)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程缺乏必要的診療設(shè)施一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)典型病癥：呼吸困難、胸痛和咯血稱為肺梗死三聯(lián)征呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60%,為勞力性呼吸困難，應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致,少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛〞,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。其他病癥有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺梗死的首發(fā)病癥。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者缺乏20%。

一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)體查可發(fā)現(xiàn)96%患者有呼吸加快58%患者可聞干啰音、濕啰音53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音44%患者有心動過速〔>100/min〕43%的患者有發(fā)熱〔>37.8°C〕36%患者有出汗32%患者有血栓性靜脈炎的病癥和體征24%患者有下肢水腫23%患者有心臟雜音一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。胸部檢查可無任何異常體征,如一側(cè)肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動有診斷和鑒別診斷意義。一、肺栓塞的臨床表現(xiàn)栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)對診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴(kuò)張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有局部患者檢查無異常體征。

二、急性肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)化

診療程序新觀念為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率，便于及早治療，降低死亡率，國際上對急性肺栓塞的診療程序進(jìn)行了完善和更新，提出了新觀念和新思維。

二、急性肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)化

診療程序新觀念1.任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞

2.對于被疑心急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、病癥和體征，進(jìn)行臨床可能性評分〔PTP〕。肺栓塞臨床可能性(低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0)分值病人得分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋(:AlternativediagnosislesslikelythanPE)3.0心率>1001.5四周內(nèi)有制動或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計臨床可能性肺栓塞臨床可能性測評表〔PTP〕急性肺堵塞標(biāo)準(zhǔn)化診療程序三、對血漿D-二聚體的再認(rèn)識什么是Ｄ－Ｄｉｍｅｒ？

D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。Ｄ－Ｄｉｍｅｒ來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。三、對血漿D-二聚體的再認(rèn)識凝血系統(tǒng)的激活

三、對血漿D-二聚體的再認(rèn)識三、對血漿D-二聚體的再認(rèn)識在英國醫(yī)院生化室測定血漿D-二聚體，作為診斷和排除肺栓塞的一項指標(biāo)。而在急診，很多的醫(yī)院主要應(yīng)用美國ShortnessofBreathPanel來測定CK-MBMyoglobinTroponinIB-typenatriureticpeptide[BNP]D-dime判別患者的呼吸困難是心源性，還是肺源性。診斷是否有急性心肌梗死和心衰的嚴(yán)重程度。

心電圖

70%以上的PE患者表現(xiàn)為心電圖異常,但無特異性,多在發(fā)病后即刻出現(xiàn),并呈動態(tài)變化。約50%的患者表現(xiàn)為V1～V4的ST-T改變,其他有右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等,經(jīng)典的SIQIIITIII僅在10%的急性PE中出現(xiàn)。四、X線胸片、CT肺動脈造影、

通氣-血流灌注比值顯像X線胸片PE多在發(fā)病后12～36小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線改變。PE診斷的前瞻性研究(PIOPED)資料顯示,80%PE患者胸片有異常,其中65%表現(xiàn)為肺實變或肺不張,48%表現(xiàn)為胸膜滲出。也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血減少、中心肺動脈突出、右下肺動脈干增寬伴截斷征、肺動脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、患側(cè)橫膈抬高等。最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影(Hampton征),但較少見。

CT肺動脈造影CTPA對急性或慢性肺血栓作初步鑒定在英國根本上應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。

CTPA不僅能證實肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系,以及右心房、右心室內(nèi)有無血栓,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能識別肺血管堵塞還是血管堵塞引起的充盈缺失。

超聲心動圖(UCG)UCG能發(fā)現(xiàn)PE引起的右心改變,在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要價值。經(jīng)胸廓常規(guī)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運動幅度降低,右心室和(或)右心房擴(kuò)大,室間隔左移和運動異常,近端肺動脈擴(kuò)張,三尖瓣返流速度增快等。這些征象僅說明右心室負(fù)荷過重,不能作為PE確實定診斷指標(biāo),只有在肺動脈近端發(fā)現(xiàn)栓子才能確診PE。近年來研究證明經(jīng)食管超聲(TEE)檢查對PE的診斷具有重要價值,認(rèn)為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰,在約80%PE患者中可見到心內(nèi)或中心肺動脈的栓子以及右室負(fù)荷過重的征象。通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實質(zhì)灌注缺損,但特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變,應(yīng)注意鑒別。ECT灌注-通氣顯像，比較螺旋CT不須注射造影劑，根本沒有過敏問題；ECT觀察的是肺栓塞影響區(qū)域，CT觀察的是栓塞血管。ECT應(yīng)該還是有應(yīng)用必要的。這應(yīng)該和冠狀動脈造影，不能取代心肌血流灌注顯像相似吧。

肺動脈造影(pulmonaryangiography)是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)〞敏感性98%,特異性95%～98%它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好,診斷肺栓塞的敏感性和特異性達(dá)95%。

五、肺栓塞治療原那么對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人

目前應(yīng)用的溶栓藥物可以分為纖維蛋白特異性:常用藥物如重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA),具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強(qiáng),半衰期短,減少了出血的不良反響,用藥后不會發(fā)生過敏反響.非纖維蛋白特異性:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK),其特征是溶栓作用較強(qiáng),但缺乏溶栓特異性,即在溶解纖維蛋白的同時也降解纖維蛋白原,易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血反響。對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人

〔1〕靜脈溶栓療法

Reteplase(r-PA,Retavase)Two10-UIVboluses,given30minapartAlteplase(rt-PA,Activase)100mgIVinfusionover2h溶栓治療有效的主要指標(biāo)(1)病癥減輕,特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)(2)呼吸頻率和心率減慢,血壓升高,脈壓增寬(3)動脈血氣分析,PaO2上升,PaCO2上升,pH下降,合并代謝性酸中毒者pH上升(4)心電圖示急性右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕,如電軸左移，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(5)胸部線平片顯示,肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變多,肺血分布不勻改善(6)超聲心動圖表現(xiàn):室間隔左移減輕;右心房室內(nèi)徑變小;右心室運動機(jī)能改善.抗凝治療

Enoxaparin(依諾肝素)1mg/kgSCq12hor1.5mg/kgSCqd

Dalteparin(達(dá)肝素鈉)200IU/kgSCqdTinzaparin(亭扎肝素)175IU/kgSCqdgivedrugatsametimeeachdayandcontinueforatleast6danduntillong-termanticoagulationestablishedwithwarfarinoranotheragent抗凝治療

精制肝素首先給予5,000U靜脈注射，隨后30,000U參加48mL生理鹽水中于24h滴完〔2ml/h〕

抗凝治療對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)低分子肝素(LMWH)副作用小,療效好,適應(yīng)證廣華法林(warfarin)Initialdose:5-15mg/dPOqd

起效慢,抗凝療程應(yīng)足夠長,抗凝強(qiáng)度的國際化比率(