復(fù)合麻醉課件

復(fù)合麻醉實現(xiàn)“理想麻醉狀態(tài)”的途徑麻醉歷史回顧

乙醚麻醉時代“真正的”麻醉時代麻醉狀態(tài)取決于單一麻醉藥的血、腦濃度（蒸汽壓）大家熟知的Guidel乙醚麻醉分期是那個年代對麻醉認(rèn)識的總結(jié)現(xiàn)代麻醉帶來的問題電刀、監(jiān)測儀、現(xiàn)代麻醉機的出現(xiàn)，決定了乙醚最終被淘汰（乙醚的致命缺點：燃燒、爆炸、分解代謝增強）鹵代類吸入麻醉藥的出現(xiàn)、肌肉松弛藥的廣泛應(yīng)用、靜脈麻醉藥（包括鎮(zhèn)靜催眠藥和嗎啡類鎮(zhèn)痛藥）的發(fā)展，使人們形成了現(xiàn)代平衡麻醉的概念關(guān)于現(xiàn)代麻醉的描述三要素說：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松四要素說：鎮(zhèn)靜（催眠、遺忘）、鎮(zhèn)痛、制動（肌肉松弛）、抑制交感內(nèi)分泌反射現(xiàn)代麻醉完善嗎？術(shù)中知曉、術(shù)后記憶問題抗傷害反射的抑制是否適度的問題如何保證各臟器、外周組織充分灌注的問題這些問題的存在說明：現(xiàn)代麻醉并不完善關(guān)于麻醉、麻醉深度及其監(jiān)測的認(rèn)識麻醉的基本涵義：藥物引起的可逆性意識喪失臨床麻醉深度：在意識消失的基礎(chǔ)上，對傷害性刺激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的抑制程度麻醉深度監(jiān)測：應(yīng)是對麻醉所有要素監(jiān)測的綜合結(jié)果麻醉深度監(jiān)測

意識消失程度的監(jiān)測：BIS、AEP、Entropy（SE）、NARCOTREND、OAA/S評分抗傷害反應(yīng)抑制程度的監(jiān)測：BP、HR、Pleth？逃避反射的監(jiān)測：肌松監(jiān)測血藥、腦藥濃度的監(jiān)測現(xiàn)代麻醉達到平衡了嗎？結(jié)論顯然是否定的原因：缺乏有效的監(jiān)測手段我們真的會上麻醉嗎？答案是：NO麻醉中意識成分的監(jiān)測是近年發(fā)展最快的部分已有很多商業(yè)產(chǎn)品：

如BIS

、

AEP

、

Entropy

、NARCOTREND已可確定意識消失的一個范圍麻醉中意識成分的監(jiān)測存在的爭議：意識消失是否有一個如水的沸點或冰點的臨界值？意識成分抑制到什么程度才可以保證不發(fā)生術(shù)中知曉、不形成術(shù)后記憶？抗傷害反應(yīng)抑制程度的監(jiān)測抗傷害反應(yīng)抑制程度（鎮(zhèn)痛成分）的監(jiān)測是目前亟待解決的問題，也是目前研究的熱點臨床上仍主要依靠血壓、心率已有的監(jiān)測指標(biāo)尚不成熟監(jiān)測交感-內(nèi)分泌反應(yīng)的指標(biāo)血壓、心率體動心率變異指數(shù)胃粘膜pH指脈波（灌注指數(shù)）抗傷害反應(yīng)抑制程度的監(jiān)測

為什么尚未解決？難點在于：抗傷害反應(yīng)即應(yīng)激反應(yīng)是神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，而非交感神經(jīng)的一次反射抗傷害反應(yīng)抑制程度的監(jiān)測傷害性刺激與麻醉的相互作用關(guān)系可能性1：抗傷害反應(yīng)持續(xù)放大，形成正反饋，導(dǎo)致中風(fēng)、心梗，即麻醉“過淺”可能性2：被麻醉藥或心血管活性藥抑制，形成負(fù)反饋，導(dǎo)致循環(huán)虛脫、心搏停止，即麻醉“過深”可能性3：抗傷害反應(yīng)與麻醉藥作用達到平衡，即進入“理想麻醉狀態(tài)”理想麻醉狀態(tài)的概念

BIS：50-60，以確保術(shù)中無知曉，術(shù)后無記憶HRVI：30-40，交感抑制適度HR：50-80

bpm，以保證心肌負(fù)荷適度，氧供平衡ST分析：<±0.2

mV（有條件時）BP：12-15/8-11

kPa，正常且有>4kPa的脈壓理想麻醉狀態(tài)的概念

Pleth：即容積脈搏圖波形。反映交感神經(jīng)緊張度、末梢灌注、組織器官灌注和有效循環(huán)血量。要求波形寬大、振幅高、無隨機械呼吸周期出現(xiàn)的波動尿量：>100

ml/h（成人）SpO2

和

PetCO2

是保證病人生命安全的必備監(jiān)測指標(biāo)，但不是直接的“麻醉”指標(biāo)理想麻醉狀態(tài)的達成

“理想麻醉狀態(tài)”是麻醉后建立的一種新的穩(wěn)態(tài)，與清醒狀態(tài)有本質(zhì)的不同。麻醉醫(yī)生的任務(wù)就是盡可能快而平穩(wěn)地將病人從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)到麻醉狀態(tài)。蘇醒期則相反。為達到這一目的，作者推薦：理想麻醉狀態(tài)的達成－－作者推薦

盡可能快地加深麻醉：對大多數(shù)病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、阿托品0.5mg、非去極化肌松藥（阿曲庫銨0.6-0.8mg/kg或維庫溴銨0.08-0.1mg/kg）、異丙酚1.5mg/kg進行誘導(dǎo)，或用芬太尼0.1-0.2mg、非去極化肌松藥、咪唑安定0.3mg/kg誘導(dǎo)。氣管插管后即將異氟醚揮發(fā)器開至2％吸入，氧流量2L/min理想麻醉狀態(tài)的達成－－作者推薦

早期快速擴容：異丙酚誘導(dǎo)后常有血管擴張、相對血容量不足的表現(xiàn)，宜在誘導(dǎo)前后30min內(nèi)輸入代血漿或平衡液500～800ml，直至血壓平穩(wěn)，指脈波寬大，指脈圖無隨呼吸而出現(xiàn)的波動現(xiàn)象以BIS指導(dǎo)麻醉調(diào)控:將BIS維持于50-60，以確保無知曉，無回憶。對因手術(shù)刺激而引起的BIS升高，可用異丙酚、芬太尼等加深或增加吸入麻醉藥的吸入濃度理想麻醉狀態(tài)的達成－－作者推薦

根據(jù)藥代學(xué)特性維持麻醉根據(jù)不同吸入麻醉藥的藥代學(xué)特性，在手術(shù)結(jié)束前10-15min停止吸入麻醉藥，改用異丙酚維持BIS。如術(shù)后應(yīng)用PCA，此時可開始背景輸注肌松拮抗及自主呼吸恢復(fù)胸腹腔關(guān)閉后拮抗肌松藥，并持續(xù)機械通氣，直至呼氣末麻醉氣體濃度<0.2％，同時觀察PetCO2波形，有無自主呼吸引起的切跡或波形不規(guī)則，如有則表明自主呼吸恢復(fù)理想麻醉狀態(tài)的達成－－作者推薦

深麻醉下拔管停止機械呼吸，觀察自主呼吸次數(shù)、幅度、潮氣量、吸氣后SpO2

變化、

PetCO2

波形。

如呼吸<20

次/

分，VT>6ml/kg，吸空氣下SpO2>95%，PetCO2波形規(guī)則，有正常肺泡平臺，此時即可拔管（深麻醉下拔管）。拔管后如有舌下墜，可用口咽通氣道、喉罩等處理病人自控鎮(zhèn)痛通常5～10min后病人完全清醒。對訴痛者，可追加PCA麻醉的目標(biāo)管理

麻醉的目標(biāo)：安全、無意識、無痛苦、無記憶麻醉同時是治療過程：麻醉同時應(yīng)糾正一切內(nèi)環(huán)境紊亂麻醉前最需要的是盡可能多地了解病人的各種信息，并無必要拖延時間去做術(shù)前準(zhǔn)備每個麻醉醫(yī)師在做每一例麻醉時，都應(yīng)問一個問題：我的病人是在充分“睡眠”嗎？還是正在無意義地跑“馬拉松”麻醉管理的幾種思路

自然反應(yīng)，適度控制：調(diào)動利用病人正常的應(yīng)激反應(yīng)強制控制，消除反應(yīng)設(shè)立預(yù)定的目標(biāo)管理范圍，如本文所討論者全無思路，盲目應(yīng)對：僅根據(jù)血壓、心率開關(guān)揮發(fā)罐謝謝大家！用動脈壓波形估測血容量

在正壓通氣時，收縮壓改變（SPV）和它的下降幅度（deltadown

,

dDown）可用來估測前負(fù)荷。Arterialpressure

waveform ApneadUpSPVdDownt用脈氧波估測血容量

原理同用動脈