牙齦退縮的原因和治療方法

牙齦退縮的原因和治療方法合同書(shū)甲方：牙醫(yī)院/診所名稱地址：XXXX聯(lián)系電話：XXXXX乙方：病人姓名地址：XXXX聯(lián)系電話：XXXXX鑒于乙方患有牙齦退縮問(wèn)題，并尋求甲方的治療服務(wù)，雙方達(dá)成以下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容1.甲方承諾為乙方提供牙齦退縮問(wèn)題的治療服務(wù)。具體服務(wù)內(nèi)容根據(jù)乙方口腔檢查結(jié)果確定，并由雙方共同商定。2.甲方所提供的牙齦退縮治療服務(wù)包括但不限于：牙齦縫隙修復(fù)、牙齦移植、軟組織移植等。具體治療方案將根據(jù)乙方的個(gè)體情況制定。第二條服務(wù)費(fèi)用及付款方式1.乙方同意支付相應(yīng)的治療費(fèi)用。具體費(fèi)用根據(jù)乙方所接受的治療方案和服務(wù)內(nèi)容而定，詳見(jiàn)附件一《費(fèi)用清單》。2.乙方應(yīng)在治療服務(wù)提供前支付預(yù)約金（具體金額詳見(jiàn)附件一），并在治療完成后支付剩余費(fèi)用。3.乙方可通過(guò)現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等方式支付費(fèi)用。所有費(fèi)用支付均需向甲方提供相應(yīng)的付款憑證。第三條隱私保護(hù)1.乙方同意甲方在治療服務(wù)過(guò)程中可能獲取到其個(gè)人信息，包括但不限于：姓名、聯(lián)系方式、病歷資料等。甲方承諾妥善保護(hù)乙方的個(gè)人隱私，并不得將其用于任何其他目的。2.乙方同意，在治療過(guò)程中，甲方可能拍攝照片或錄制視頻以記錄治療效果，乙方同意甲方有權(quán)合理使用這些照片或視頻，包括但不限于：用于醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)或宣傳等。第四條風(fēng)險(xiǎn)提示1.乙方了解在進(jìn)行牙齦退縮治療期間可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。甲方將在治療前向乙方進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)告知，并取得乙方的書(shū)面同意。2.在治療過(guò)程中，如乙方出現(xiàn)任何疼痛、感染或其他不適癥狀，乙方有義務(wù)立即向甲方報(bào)告并接受進(jìn)一步的治療或咨詢。第五條服務(wù)終止1.如因乙方個(gè)人原因或其他不可抗力因素導(dǎo)致無(wú)法按原計(jì)劃進(jìn)行治療，乙方應(yīng)提前向甲方書(shū)面通知并協(xié)商解決方案。2.如乙方患有牙齦退縮問(wèn)題的治療已完成，雙方自愿終止本協(xié)議。第六條爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條生效和解釋1.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為治療服務(wù)完成之日止。2.本協(xié)議的解釋、執(zhí)行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲方（蓋章）：_____________________乙方（簽字）：_____________________日期