年度健康體檢表(公共衛(wèi)生)

＿＿＿＿年度健康體檢表姓名：地址：：編號(hào)□□-□□□□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無病癥2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳嗽9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他＿＿＿＿＿＿＿＿□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重Kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷素為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2以戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：＿＿歲□開始飲酒年齡＿＿歲近一年內(nèi)是否曾酒醉1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他＿＿□/□職業(yè)暴露情況1無2有〔具體職業(yè)＿＿＿＿從業(yè)時(shí)間＿＿年〕□毒物種類化學(xué)品＿＿＿＿防護(hù)措施1無2有＿＿＿＿□毒物＿＿＿＿防護(hù)措施1無2有＿＿＿＿□射線＿＿＿＿防護(hù)措施1無2有＿＿＿＿□臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹□齒列1正常2缺齒＋3齲齒＋4義齒〔假牙〕＋□咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□視力左眼＿＿＿＿右眼＿＿＿＿〔矯正視力：左眼＿＿＿＿右眼＿＿＿＿〕□聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□查體皮膚黏膜1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他＿＿＿＿□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他＿＿＿＿□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常＿＿＿＿□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他＿＿＿＿□心臟心率＿＿次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊□雜音：1無2有＿＿＿＿□〔正面〕查體腹部壓痛1無2有＿＿＿＿＿＿□包塊1無2有＿＿＿＿＿＿□肝大1無2有＿＿＿＿＿＿□脾大1無2有＿＿＿＿＿＿□移動(dòng)性濁音1無2有＿＿＿＿＿＿□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱□足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診﹡1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他＿＿＿□乳腺﹡1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他＿＿＿□婦科外陰﹡1未見異常2異常＿＿＿□陰道﹡1未見異常2異常＿＿＿□宮頸﹡1未見異常2異常＿＿＿□宮體﹡1未見異常2異常＿＿＿□附件﹡1未見異常2異常＿＿＿□其他﹡輔助檢查肝功能﹡血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶＿＿＿u/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶＿＿＿u/L白蛋白＿＿＿g/L總膽紅素＿＿＿umol/L結(jié)合膽紅素＿＿＿umol/L血脂﹡總膽固醇＿＿＿mmol/L甘油三酯＿＿＿mmol/L低密度脂蛋白＿＿＿mmol/L高密度脂蛋白＿＿＿mmol/L大便潛血﹡1陰性2陽性□血常規(guī)﹡血紅蛋白＿＿＿g/L白細(xì)胞＿＿＿g/L血小板＿＿＿g/L其他＿＿＿尿常規(guī)﹡尿蛋白＿＿尿糖＿＿尿酮體＿＿尿潛血＿＿尿白細(xì)胞＿＿血糖﹡空腹血糖＿＿＿mmol/L餐后血糖＿＿＿mmol/L糖化血紅蛋白﹡＿＿＿%乙型肝炎外表抗原﹡1陰性2陽性□眼底﹡1正常2異常＿＿＿＿＿＿□心電圖﹡1正常2異常＿＿＿＿＿＿□胸部X線片﹡1正常2異常＿＿＿＿＿＿□B超﹡1正常2異常＿＿＿＿＿＿□宮頸涂片﹡1正常2異常＿＿＿＿＿＿□其他﹡健康評(píng)價(jià)1體檢無異常