肝豆?fàn)詈俗冃圆±n件

疑難病例分析

以精神癥狀為首發(fā)的？病1例

肝病二科

病例基本信息張某某，男，29歲主訴：間斷性精神異常7個(gè)月。2015年5月14日入院患者7個(gè)月前受精神刺激后出現(xiàn)精神異常，少言，表情淡默，不思飲食，惡心、嘔吐為內(nèi)容物非噴射狀，無發(fā)熱，后逐漸出現(xiàn)目光呆板，有時(shí)手舞足蹈，走路不穩(wěn)，動(dòng)作怪異，就診于吉林省安康醫(yī)院診斷為“抑郁癥”，口服治療精神病藥物（具體不詳）治療2個(gè)月余后未見明顯緩解，后自行停藥。

后赴吉林大學(xué)第一醫(yī)院，于門診行相關(guān)檢查提示銅藍(lán)蛋白0.05g/l，肝功轉(zhuǎn)氨酶異常。腹部彩超：肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變，提示肝硬化。5個(gè)月前就診于吉林省精神病總醫(yī)院考慮有肝病，未行具體檢查及治療。后間斷服用護(hù)肝片治療。發(fā)病過程2年前因外傷行脾切除術(shù)，無輸血史吸煙10余年，約10支/天，已戒半年，無飲酒史。否認(rèn)家族性遺傳性疾病。既往史神志清楚，表情淡漠，目光呆滯，皮膚鞏膜未見黃染，角膜可見棕褐色色素環(huán)，無肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率83次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，腹部可見一長約20cm的縱行手術(shù)瘢痕。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝臟肋下未觸及，肝區(qū)叩痛陽性，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。右上肢屈曲，右手靜止性震顫，左上肢外展，走路不穩(wěn)，慌張步態(tài)，病理反射未引出。入院查體診療思維1.患者精神異常但肝功轉(zhuǎn)氨酶的異常，肝臟纖維化的改變是由什么引起的？2.需要排除的疾病有哪些？3.患者的基礎(chǔ)疾病是什么？4.如何進(jìn)一步檢查明確診斷？5.有效的治療是什么？實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查乙肝、丙肝陰性抗核抗體、抗M2抗體陰性甲胎蛋白4.72、凝血、血、尿常規(guī)正常肝功ALT150U/LAST98U/LALP169.1U/L銅藍(lán)蛋白0.05g/l血清銅4.8umol/l24小時(shí)尿銅測定0.96umol/24hK-F環(huán)陽性肝膽脾CT平掃：1、肝硬化；肝內(nèi)密度不均，請進(jìn)一步檢查2、符合脾臟切除術(shù)后改變輔助檢查磁共振頭部平掃：1、橋腦、大腦腳、雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)、放射冠對(duì)稱性異常信號(hào)，考慮為變性性病變，請結(jié)合臨床病史。2、腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死及缺血灶。2、腦萎縮、小腦萎縮

入院后結(jié)合其病史、輔助檢查，明確診斷為肝豆?fàn)詈俗冃?，予以低銅飲食、保肝、二巰基丙磺酸鈉驅(qū)銅、補(bǔ)鈣，后病情平穩(wěn)，出院繼續(xù)驅(qū)銅治療。診斷及治療經(jīng)過隨訪患者目前一般狀態(tài)良好，血清銅、尿銅檢查未見明顯異常，精神較好，肝豆?fàn)詈俗冃砸鸬母斡不l(fā)癥未見。概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和輔助檢查診斷治療及預(yù)后肝豆?fàn)詈俗冃愿攀?/p>

（HLDhepatolenticulardegeneration，亦稱Wilson病）是一種常染色體隱性遺傳性疾病，系由于銅代謝障礙引起過量銅在機(jī)體積聚，導(dǎo)致多器官系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙，其中以肝損害和神經(jīng)系統(tǒng)損害最為嚴(yán)重。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的錐體外系癥狀、肝硬化癥狀、精神癥狀、腎功能損害癥狀及角膜色素環(huán)(K-F環(huán)）。肝豆?fàn)詈俗冃?世界范圍的統(tǒng)計(jì)，該病患病率1/（3萬-5萬），發(fā)病率為（15-30）/100萬，基因頻率為0.3%-0.5%，雜合子頻率稍大于1%2國內(nèi)尚缺乏大規(guī)模統(tǒng)計(jì)。3起病多在5-35歲之間，在20歲以前尤其是青春期發(fā)病者居多。正常銅代謝致病基因ATP7B位于人基因組13q14.3，基因全長為8821bp，由21個(gè)外顯子和20個(gè)內(nèi)含子構(gòu)成，其表達(dá)產(chǎn)物ATP7B酶由1465個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成，是一種主要在肝臟表達(dá)并負(fù)責(zé)編碼在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)銅離子的P型ATP酶。長臂(q）和短臂(p）

毒性作用：破壞線粒體,溶酶體,過氧化物小體細(xì)胞損傷ATP7B基因突變功能蛋白異常Cu沉積于各組織腦、肝、眼、腎等臨床表現(xiàn)其他（血液、皮膚、骨骼疾?。?2%為肝病表現(xiàn)34%為神經(jīng)系統(tǒng)10%為精神癥狀2%為腎損害表現(xiàn)12%為繼發(fā)于肝病的內(nèi)分泌或血液系統(tǒng)癥狀12%為繼發(fā)于肝病的內(nèi)分泌或血液系統(tǒng)癥狀

初起癥狀Text25%患者同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)以上系統(tǒng)受累表現(xiàn)較為典型的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室血清銅、銅藍(lán)蛋白、24小時(shí)尿銅、肝功、腎功、血常規(guī)等檢查腹部彩超或肝膽CT、頭部核磁或CT、腦電圖、裂隙燈K-F環(huán)輔助檢查肝穿活檢、肝銅測定肝穿對(duì)ATP7B基因全長進(jìn)行測序基因檢測主要診斷依據(jù)不明原因的肝病和/或神經(jīng)病K-F環(huán)陽性銅藍(lán)蛋白＜210mg/L尿銅＞100ug/24h驅(qū)銅試驗(yàn)＞1500ug/24h3項(xiàng)或3項(xiàng)以上支持WD診斷，4項(xiàng)或4項(xiàng)以上陽性可確診。有條件可做肝銅，如無膽汁淤積＞250ug/g可確診?？梢烧呖勺龌驒z查。建議食用慎用禁止攝取1.堅(jiān)果類2.豆類3.各種貝類，甲殼動(dòng)物4.肥肉，動(dòng)物內(nèi)臟，鴨血，雞血5.軟體動(dòng)物類6.咖啡，可可，巧克力7.菌類牛肉、雞蛋、菠菜、香菜、芥菜、蔥、茄子、蜂蜜、芋頭等精白面、蘿卜、藕、芹菜、小白菜、瘦豬肉、瘦雞鴨肉（去皮去油）、馬鈴薯等。牛奶（排毒）治療低銅高蛋白飲食

應(yīng)避免食用含銅高的食物，可給予高氨基酸、高蛋白質(zhì)飲食能促進(jìn)尿銅的排泄。禁用銅制食具。若飲用水含銅高，則盡量使用去離子水或蒸餾水。青霉胺二巰基丙磺酸鈉其它鋅劑藥物治療手術(shù)治療：嚴(yán)重病例經(jīng)各種治療無效者，可考慮肝移植。對(duì)癥治療預(yù)后本病不治療會(huì)進(jìn)展直至死亡，最大的危險(xiǎn)是延誤診斷和未治而亡。心得與體會(huì)3