危重患者病情觀察3

危重患者病情觀察神經(jīng)外二科

自然界最完美的物質(zhì)什么是危重患者?發(fā)病急病情重

預(yù)后差神經(jīng)外科患者的病情觀察所涉及的問題很多。重點(diǎn)是連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的、嚴(yán)密的觀察由顱內(nèi)壓增高引起的一系列病

理生理改變，為腦疝的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防提供依

據(jù)，從而使患者得到及時(shí)、良好的治療和護(hù)理

,提高治愈率，降低死亡率。神經(jīng)外科患者的病情觀察是臨床工作的重

要手段，在眾多觀察項(xiàng)目中

以生命體征、意識(shí)

觀察最為重要。>生命體征>意識(shí)狀況>瞳孔的改變>肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙>顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)>CT

檢查>血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)>腦電監(jiān)護(hù)病情觀察的主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目>24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)BP

、HR

、R

、T等項(xiàng)目并記錄。>

保

持BP在140/60mmHg,HR70-80次/分，

R10-20

次/

分，

T38.5℃以下。若人工冬眠及(亞)低溫治療，

T要求控制在31-35℃。>P緩慢、洪大，<60次/分，

R

慢、深大，

BP升高、脈壓差大，進(jìn)行性變化并伴有意識(shí)障礙、嘔吐，提示有顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，若伴有一側(cè)瞳孔改變則提

示小腦幕切跡疝發(fā)生。

—Cushing

反應(yīng)(兩慢

一

高)

。后期出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，直至

呼吸停止，心臟停博而死亡。生命體征觀察及意義(1)中樞性病變致心率變化：心血管運(yùn)動(dòng)中樞位于延髓內(nèi)

、端腦、扣帶回。特點(diǎn)：心率變化突然，無規(guī)律性。(2)心血管性病變所致心率變化：主要見于原有心臟疾??；有效循環(huán)血量不足：嘔

吐、脫水、大劑量應(yīng)用脫水劑等。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)的意義>包括心率、心律、動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓等。>了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)(1)血壓過高：可導(dǎo)致?lián)p傷部位局部過度充血或出血。(2)血壓過低

有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭>BP<77mmHg時(shí)，腦的血流灌注量將嚴(yán)重不足。>BP<40mmHg時(shí)，腦組織完全缺血缺氧。>長(zhǎng)期低血壓，加重腦水腫。(3)CVP

監(jiān)測(cè)

正常值：6~12mmH?O;患者在脫水情況下CVP偏低，

一般維持在5~8mmH?O動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)的意義>神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)單元應(yīng)該開展腦灌注壓和腦血流監(jiān)測(cè)。>在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)之前，MAP應(yīng)該維持>80mm

Hg

,以確保良

好的CPP。有條件的醫(yī)院可以進(jìn)一步開展腦的氧代謝監(jiān)測(cè)和腦功能監(jiān)測(cè)。>貧血是常見的嚴(yán)重碩腦損傷后的繼發(fā)改變，應(yīng)盡量避免血

色素盡可能維持>100

g/1-或紅細(xì)胞壓積>0.30。>繼發(fā)于頻腦損傷的高血壓也時(shí)常發(fā)生，當(dāng)收縮壓>160mm

Hg或平均動(dòng)脈化>110mmHg時(shí)可引起血管源性腦水腫，并

使顱內(nèi)壓升高。>高血壓往往是對(duì)顱內(nèi)低灌注的生理性反射，在原因未能去

除前，不要盲目降血壓，以免引起腦缺血,除非收縮壓:>180

mmHg或平均動(dòng)脈壓>110

mmHg.

如果有碩

內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可在腦灌注壓的指導(dǎo)下管理患者血壓。循環(huán)系統(tǒng)管理生命體征的觀察及意義>未經(jīng)明顯的意識(shí)障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提示有后顱窩病變導(dǎo)致枕骨大孔疝發(fā)生。>顱腦損傷患者多表現(xiàn)為低熱，下丘腦損傷則常出現(xiàn)中樞性高熱。腦手術(shù)后患者會(huì)有間歇性高熱。

術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常后又突然上升，應(yīng)考慮切

口、顱內(nèi)、肺部和泌尿系統(tǒng)感染可能。>顱內(nèi)壓增高時(shí)可引起心電圖異常改變：竇緩、早搏、室性心動(dòng)過速、T

波低平。>患者躁動(dòng)而心率不加快，腦疝已形成。1.在神經(jīng)外科患者中，

引起意識(shí)障礙的原因?yàn)楦鞣N因素致大腦皮質(zhì)或軸索彌散性損傷、丘腦、下丘

腦受損、腦干損傷。2.意識(shí)障礙的程度反映腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)

性腦損傷的重要依據(jù)。3.意識(shí)觀察既重要又不易掌握。4.意識(shí)障礙程度可以分級(jí)表達(dá)，臨床常用兩種方法意識(shí)的觀察意識(shí)障礙的分類以覺醒度改變?yōu)橹饕砸庾R(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹饕砸庾R(shí)范圍改變?yōu)橹?/p>

特殊的意識(shí)障礙嗜睡、昏睡、昏迷、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷意識(shí)模糊和譫妄狀態(tài)朦朧狀態(tài)、漫游性自動(dòng)癥最低意識(shí)狀態(tài)、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)、植

物狀態(tài)意識(shí)障礙的分類傳

統(tǒng)

方

法

：五個(gè)階段或級(jí)別1.意識(shí)清楚2.意識(shí)模糊：

為最輕或最早出現(xiàn)的意識(shí)障礙，最需關(guān)注和熟

悉。在此階段對(duì)外界反應(yīng)能力降低，語言及合作能力減低

,但未完全喪失，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語言錯(cuò)亂、定

向障礙(不能辨別時(shí)間、地點(diǎn)、人物)、躁動(dòng)、譫妄和遺

尿等表現(xiàn)；重的意識(shí)模糊與淺昏迷的區(qū)別在于前者尚能保

持呼之能應(yīng)或呼之睜眼這種最低限度的合作。3.淺昏迷：

對(duì)語言已完全無反應(yīng)、對(duì)痛覺尚敏感。痛刺激時(shí)

,能用手作簡(jiǎn)單的防御動(dòng)作，或回避，或僅能皺眉。4.昏迷：

痛覺反應(yīng)已甚遲鈍、隨意動(dòng)作已完全喪失?？捎绪暋⒛蜾罅舻?。角膜反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)尚存在。5.深昏迷：

對(duì)各種刺激的反應(yīng)完全喪失。生命體征紊亂意識(shí)的觀察GCS

的主要缺陷>無感覺檢查>無瞳孔檢查>人工氣道患者的語言問題>

動(dòng)態(tài)觀察患者神志的改變意義更大!睜眼反應(yīng)評(píng)分語言反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛屈曲3不語1刺痛過伸2不動(dòng)1共計(jì)15分，低于8分者，預(yù)后不良，5—7分預(yù)后惡劣，小于4分者罕有存活。

即GCS的分值愈低，腦損害程度愈嚴(yán)重，預(yù)后愈差Glasgow昏迷評(píng)分GCS

應(yīng)用顱腦損病人的傷情分類>

根

據(jù)GCS評(píng)分和傷后原發(fā)昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短，可將顱腦損病人的傷情分為：>輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)。>中型：9~12分，

……………30`~6小時(shí)。>重型：3~8分，

…

……6小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上。>特重型：3~5分?！?/p>

瞳孔的改變對(duì)判斷病情特別是出現(xiàn)顱內(nèi)壓

增高危象-小腦幕切跡疝時(shí)非常重要?！裼^察兩側(cè)瞳孔的對(duì)光反應(yīng)、瞳孔大小、兩

側(cè)是否對(duì)稱、等圓，并且要連續(xù)觀察其動(dòng)

態(tài)變化。并注意直接和間接反應(yīng)，這對(duì)鑒

別顱內(nèi)病變與視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)損傷引起

的瞳孔改變有重要意義?！裢咨⒋蠛椭心X及動(dòng)眼神經(jīng)的牽拉麻痹有

關(guān)。瞳孔的改變>判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標(biāo)之一。>觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對(duì)光反射。>正常直徑：3~4mm>當(dāng)瞳孔輕度增大，對(duì)光反射遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。>單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顳葉鉤回疝。>雙側(cè)瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。>雙側(cè)針尖樣瞳孔：

橋腦出血。瞳孔的觀察病因臨床表現(xiàn)橋腦出血雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣腦疝晚期雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失霍納氏征一側(cè)瞳孔正常，

一側(cè)瞳孔縮小者眼裂變小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)面部出汗或皮溫增高及眼壓降低散大一側(cè)的蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫、腦疝早期壓迫動(dòng)眼神經(jīng)一側(cè)瞳孔正常，一側(cè)瞳孔散大枕

大

孔

疝突然昏迷，R、HR、BP改變，雙瞳先縮小，很快散大腦干損傷特別是中腦頂蓋部位損害瞳孔忽大忽小，時(shí)而一側(cè)瞳孔散大，時(shí)而縮小或兩側(cè)交替散大，對(duì)光反射消失顳部血腫瞳孔變化早，病側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙腦疝形成的典型體征一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，伴意識(shí)障礙加重，生命體征紊亂和對(duì)側(cè)肢體癱瘓腦內(nèi)不同部位病變--瞳孔的觀察神經(jīng)系統(tǒng)肢體運(yùn)動(dòng)障礙的觀察>神志清楚者：1.令患者活動(dòng)左右上下肢，觀察有無偏癱。2.笑、露齒、皺額紋時(shí)面肌有無癱瘓。3.左右側(cè)握力、分指力檢查及對(duì)比。4.雙上肢前伸舉上，癱瘓側(cè)先墜落。5.觀察臥床姿勢(shì)、自然體位。>神志不清者：1.給予疼痛刺激，觀察反應(yīng)。2.拉舉雙側(cè)上肢，癱瘓側(cè)迅速落下。3.雙下肢屈膝立起，癱瘓側(cè)不能維持立體位。4.觀察去皮層或去腦強(qiáng)直狀態(tài)肌力分級(jí)0級(jí)：完全癱瘓；1級(jí)：肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)：肢體能在床面上移位，不能抗地心

引力抬起；3級(jí)：肢體能抗地心引力而抬離床面，不

能抗阻力；4級(jí)：能對(duì)抗阻力的動(dòng)作，但較正常為差；5級(jí)：正常肌力；反射檢查病理反射2

、Babinski等位征Gonds(下壓)①Chaddock

征Op

m氏②

Oppenheim征

③

Gordon征

Sckae(er

Gordon(擠壓)(耕壓)④Gonda

征⑤

pussep征

CEaddoek(創(chuàng)劃)

白求恩網(wǎng)》*ski制刻abia(B)i割期esha(pOppenheimGondaChaddockGordon

Schaeffer檢查病理反射的各種手法病理反射檢查方法(1)正常跖反射

(2)巴彬斯基征>去皮層強(qiáng)直：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直

。多表示幕上頭端的腦損傷>

去

腦

強(qiáng)

直

：表現(xiàn)為所有肢體均呈過伸狀態(tài)，角弓反張，頭向后仰，肘伸

直，上臂外旋，腕和手指向掌側(cè)屈曲

,下肢強(qiáng)直性伸直，足向庶側(cè)屈曲。中腦和橋腦之間損傷可產(chǎn)生去腦強(qiáng)直狀態(tài)。表示幕上深部有嚴(yán)重?fù)p傷。>肢體弛緩性癱瘓而對(duì)強(qiáng)刺激

無反應(yīng)，表示橋腦-延髓部損

傷。病人姿態(tài)勢(shì)對(duì)判斷傷情ABNGRMALFLEXORRESPONSEDECORTICATEEXTENSORRESPONSEDECEREBRATE>呼吸管理>氣道阻塞的緊急處理>肺部的物理治療>脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)護(hù)----氣道管理>

保持氣道通暢>肺部物理治療

>氧氣治療>呼吸機(jī)治療1、

呼吸管理右中葉支氣管

右下葉支氣管

左下葉支氣管氣管

左主支氣管右上葉支氣管呼吸管理一建立人工氣道開放人工氣道●

腦神經(jīng)功能不全

觀察內(nèi)容●

氣道保護(hù)性反射異常

●呼吸頻率●氣道機(jī)械性梗阻

●呼吸節(jié)律●

中樞呼吸肌無力

●呼吸音●機(jī)械通氣患者氣

道壓力>腦干實(shí)質(zhì)及臨近區(qū)域手術(shù)后有呼吸功能障礙者>后組腦神經(jīng)損傷出現(xiàn)吞咽和嗆咳異常者>頸段和上胸段脊髓手術(shù)后呼吸肌麻痹或咳嗽無力者>嚴(yán)重顱腦外傷有腦脊液漏或口鼻出血者>經(jīng)蝶竇入路垂體手術(shù)或經(jīng)口斜坡手術(shù)后滲血較多，

未完全清醒者>其他需要呼吸機(jī)支持者呼吸管理一保留人工氣道●頭偏向一側(cè)、托起下頜●口咽通氣道●鼻咽通氣道

●喉罩●面罩無創(chuàng)通氣暫時(shí)支持●重復(fù)插管或氣管切開2、

氣道阻塞的緊急處理>

無人工氣道患者存在呼吸道不通暢氣道阻塞的緊急處理>對(duì)已建立人工氣道的患者●

吸痰管檢查氣道通暢度◆不通●立即解除人工氣道，并重新建立◆不甚通暢●沖洗氣道，吸痰，進(jìn)一步判斷◆通暢●多為哮喘發(fā)作拔管前后的護(hù)理>拔管前的準(zhǔn)備

>

拔管標(biāo)準(zhǔn)>進(jìn)行充分的評(píng)估，

正確掌握拔管條件全麻清醒，咳嗽及吞咽反射恢復(fù)，咳嗽力量較大，能自行排痰。藥物的準(zhǔn)備：

>

呼吸頻率：成人<20次/min,患者的心理護(hù)理：

小兒<30次/min,

呼吸道通氣量恢復(fù)到術(shù)前水平。血氧飽和度>95%,血?dú)夥?/p>

析正常。胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。用物的準(zhǔn)備>具備能夠獨(dú)立插管的主治醫(yī)師進(jìn)行拔管。>充分給氧、

口鼻腔吸痰后拔管。>監(jiān)測(cè)病人的生命體征。拔管中的護(hù)理拔管前后的護(hù)理>

拔管前后的護(hù)理：拔管后注意患者的體位擺放>囑患者做伸舌運(yùn)動(dòng)》監(jiān)測(cè)血?dú)狻?/p>

SPO2、>床旁監(jiān)護(hù)、護(hù)士不得隨意離開。3、

肺部物理治療>

翻

身>

扣

背>沖洗氣道>吸

痰>對(duì)其它監(jiān)測(cè)治療的影響(氧療)4、

人工氣道的濕化>濕化器>霧化器>人工鼻>氣管內(nèi)滴入生理鹽水-250ml/day>

正常>>90%>輕度缺氧>85%-90%>嚴(yán)重缺氧><85%>臨床應(yīng)用>

誤差來源

>判斷步驟5、

脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)-SpO,—

良好的脈搏波連續(xù)監(jiān)測(cè)意義大臨床應(yīng)用>監(jiān)測(cè)缺氧>監(jiān)測(cè)全麻無通氣氣道期間的安全期限>麻醉蘇醒期呼吸功能監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)拔除氣管插管>估計(jì)周圍動(dòng)脈通暢情況>病人轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)測(cè)>判斷手術(shù)效果●

不要將Sp0,傳感器放在血壓袖帶或動(dòng)、靜脈置管

的肢體上?！衩?小時(shí)檢查一次末梢循環(huán)和變換一次傳感器放

置位置。(新生兒、灌注障礙、皮膚敏感)●臨床上所能接受的Sp02

的精確度為Sa02

±3%

或5%,當(dāng)Sp02下降到93%以下時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生

采取措施?！馦RI

期間感應(yīng)電流可能會(huì)造成燒傷●必須杜絕只看數(shù)值不看波形的現(xiàn)象。正確應(yīng)用Sp02

監(jiān)測(cè)血氧測(cè)不出或報(bào)探頭脫落

傳感器不要把放在有動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈注射管或進(jìn)行血壓測(cè)量

的血壓袖套的肢體探頭的位置與方向不對(duì)強(qiáng)光環(huán)境或有指甲油W7DFl運(yùn)動(dòng)干擾SpO?

下降時(shí)的處理>通氣道、氣管插管是否通暢>迅速關(guān)閉笑氣和空氣流量表>手動(dòng)通氣>確定脈搏信號(hào)強(qiáng)度，排除干擾因素>

麻醉機(jī)、呼吸管路>氣道壓、氣道壓力、氣管插管深度>循環(huán)情況>

動(dòng)脈血?dú)夥治鯥CP的調(diào)節(jié)>顱內(nèi)靜脈血被擠壓出顱外>CSF

的分泌和吸收>ICP

持續(xù)高于200mmH2O為顱內(nèi)壓增高■顱腔是剛性半封閉腔隙■

腦組織

80

%■

血液

12

%■

腦脊液

8

%■

總?cè)莘e約為1600

ml■

正常

70-200

mmH2O當(dāng)顱腔總?cè)莘e超過5%時(shí)，顱內(nèi)壓開始增高，當(dāng)顱腔總?cè)莘e超過8%～10%時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓-----

(ICP)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)---ICP顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀●

探頭(壓力感受器)可放置顱內(nèi)不同部

位，各有利弊，根據(jù)具體情況選用。●通常監(jiān)測(cè)不超過一周?！褡鳛轱@示顱內(nèi)壓的客觀指標(biāo)，對(duì)掌握顱

內(nèi)壓變動(dòng)甚為有用，據(jù)此能做出合適的

處理并能判斷預(yù)后。正常值

5-15

mmHg(0.7-2.0Kpa)輕度增高16

-

20mmHg(2.1-2.7Kpa中度增高21

-

40mmHg(2.8-5.3

Kpa重度增高

>40

mmHg(5.3

Kpa)20mmHg

作為需要采取降低顱內(nèi)壓處理的界限顱內(nèi)壓相關(guān)數(shù)據(jù)腦室外引流的位置ICP

監(jiān)測(cè)-----相關(guān)數(shù)據(jù)2.顱內(nèi)占位使顱內(nèi)空間變小狹顱癥3.顱腔的容積變小腦水腫腦積水腦血流量增加

靜脈回流受阻

顱內(nèi)血腫腦腫瘤腦膿腫1.顱腔內(nèi)容物的體積增大顱高壓的原因顱底凹陷癥>腦血流量下降：正常成人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)通過腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)>腦組織移位、腦疝>神經(jīng)源性肺水腫：>柯興反應(yīng)：

BP升高，

HR

下降，脈壓加大

→潮式呼吸，

BP

下降→呼吸暫停>

胃腸功能紊亂及消化道出血：

(導(dǎo)至下丘腦、海馬回、溝回等植物神經(jīng)中樞缺血而至消化道功能紊亂。)顱高壓的后果ICP

監(jiān)測(cè)----指征><8分的重型腦外傷，伴CT異常者>

<

8

分，CT無異常，但年齡>40歲，伴有一側(cè)或雙側(cè)去腦

強(qiáng)直發(fā)作者>術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測(cè)了解腦水腫情況，并指導(dǎo)治療，還可早

期發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫。>腦室法監(jiān)測(cè)還可通過腦室引流控制顱內(nèi)壓。>蛛網(wǎng)膜下腔出血>

腦

積

水>顱內(nèi)炎癥ICP監(jiān)測(cè)綜合控制顱內(nèi)壓≤20mmHg

保障腦灌注壓50~70mmHg:體位頭位體溫血壓和有效血容量氣道管理和血?dú)夥治?/p>

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜腦脊液外引流滲透性治療亞低溫

巴比妥治療

去骨瓣減壓顱內(nèi)壓增高或

顱內(nèi)壓升高高危降低顱內(nèi)壓的方案ICP≥25顱CTmmHg頭>手術(shù)決策：

根據(jù)ICP的變化趨勢(shì)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。>合理應(yīng)用脫水藥物：盲目或大劑量脫水>顱內(nèi)腫瘤術(shù)后監(jiān)測(cè)：早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫。>腦室放液：可通過腦室引流降低ICP>連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，在ICP監(jiān)測(cè)同時(shí)，還可監(jiān)測(cè)

MAP,而獲得CPP及CBF

情況CPP=MAP-mICPCBF=CPP/CVR>CPP=75mmHg。>當(dāng)GCS<7

且

CPP>70mmHg,可以明顯降低死亡率。ICP監(jiān)測(cè)——指導(dǎo)治療>近來的研究提示ICP

的控制目標(biāo)在<20mmHg,CPP保持在60-70mmHg>不鼓勵(lì)通過使用血管加壓素或增加心肌收縮力來

增加CPP,

這樣可能引起其他甚至包括ARDS的副

作用Brain

Trauma

Foundation

Guidelines

for

the

management

of

severe

traumatic

brain

injury

J

Neurotrauma.2007;24Suppl

1:S37-44Robertson

CS.Prevention

of

secondary

ischemic

insults

after

severe

head

injury.Crit

Care

Med

1999;27:2086-2095Contant

CF.Adult

respiratory

distress

syndrome:a

complication

of

induced

hypertension

after

severe

head

injury.JNeurosurg

2001;95:560-568顱內(nèi)壓控制目標(biāo)>最常應(yīng)用的客觀檢查手段>強(qiáng)調(diào)多次檢查對(duì)比>注意防止檢查過程中意外情況發(fā)生頭顱CT

檢查血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)●并非所有患者都需要監(jiān)測(cè)，在病情危重，變化較多時(shí)則必不可少。>顱腦損傷易導(dǎo)致中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出

血，神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染。>呼吸功能監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容包括呼吸頻率、潮氣量及血氧分析>呼吸過快>30bpm——腦缺氧、顱內(nèi)高壓。>病人出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，低氧血癥時(shí)，應(yīng)使用呼吸機(jī)>呼吸過慢<10bpm——腦疝、呼吸中樞受損、不適當(dāng)使用

鎮(zhèn)靜劑。腦電監(jiān)測(cè)●不是常規(guī)使用的，但對(duì)于癲癇病人或發(fā)生

癲癇可能大的病人，可進(jìn)行該監(jiān)測(cè)?！癯Ｓ?4小時(shí)腦電動(dòng)態(tài)描記儀(EEG

Holter)

,必要時(shí)可進(jìn)行連續(xù)視頻腦電監(jiān)測(cè)。各種引流裝置的監(jiān)管>切口引流管>深靜脈置管>胃

管>導(dǎo)尿管>硬膜下引流管>硬膜外引流管>腦實(shí)質(zhì)內(nèi)引流管等腦外科引流管的護(hù)理放置引流的類型：>腦室內(nèi)引流管大腦內(nèi)出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下出血

硬膜外出血蛛同膜與硬腹之間出血

硬膜與顱骨之間出血蛛周膜下腔出血腦的斷面圖腦內(nèi)出血蛛同球下腔頭皮>腦室內(nèi)、硬膜下引流管，引流袋應(yīng)上提，比側(cè)腦室中點(diǎn)(以耳廓頂點(diǎn)作水平線)高10~15cm。>病人過床時(shí)或送CT檢查時(shí)，應(yīng)夾閉引流管(硬膜外引流管除外),以免腦脊液過度引流，顱內(nèi)壓

突然下降，使腦皮質(zhì)塌陷，皮質(zhì)通向矢狀竇的橋

靜脈撕裂，引起硬膜下血腫。>嚴(yán)格無菌操作，以免引起顱內(nèi)感染。>保持引流管通暢，避免引流袋受壓或牽拉。引流管的護(hù)理要點(diǎn)骨窗的護(hù)理>術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位>10mm,術(shù)中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術(shù)后腦組織腫脹。>病人翻身側(cè)臥時(shí)，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內(nèi)壓

升高。>注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合口有較多滲血或滲液，

應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。以免引起顱內(nèi)感染。腰穿的護(hù)理腰穿目的：>監(jiān)測(cè)、調(diào)控ICP,

指導(dǎo)脫水藥的合理使用>了解脊液性狀。>引流血性腦脊液，減少紅細(xì)胞分解產(chǎn)物對(duì)腦血管的

刺

激

。>鞘膜腔內(nèi)注藥。護(hù)理要點(diǎn)>1、去枕平臥6小時(shí)。>2、注意腰穿后低顱壓。液體平衡>定時(shí)記錄出入平衡>對(duì)尿液的觀察>尿管通暢度的判斷>體重監(jiān)測(cè)神經(jīng)外科術(shù)后出血的臨床特點(diǎn)■術(shù)后顱