降壓治療策略的核心

降壓治療戰(zhàn)略的中心——血壓控制達(dá)標(biāo)和結(jié)合治療——WHO報(bào)告全球62%的腦血管病和49%的缺血性心臟病其血壓分布在“正常〞或“正常高值〞范圍高血壓雜志,2006,14:420-422BP高血壓綜合征2007ESH/ESC指南血壓危險(xiǎn)分層JournalofHypertension2007,25:1105-1187.血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級(jí)高血壓SBP140?159或DBP90?992級(jí)高血壓SBP160?179或DBP100?1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因子平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因子低危低危中危中危極高?！?個(gè)危險(xiǎn)子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危極高危確診的心血管或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓高血壓“病〞的定義2005年ASH以為高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于不斷進(jìn)展形狀的心血管綜合癥,可導(dǎo)致心臟和血管功能和構(gòu)造的改動(dòng).這個(gè)定義明確指出不能僅依托血壓讀數(shù)診斷高血壓,只需將血壓讀數(shù)與危險(xiǎn)要素、疾病早期標(biāo)志物和靶器官損傷有機(jī)地結(jié)合在一同，才干更準(zhǔn)確地表述高血壓所引起的心血管系統(tǒng)和其他器官的病理異常。內(nèi)容關(guān)于降壓達(dá)標(biāo)？為什么血壓控制不好？如何控制達(dá)標(biāo)？強(qiáng)調(diào)綜合危險(xiǎn)要素全面干涉特定年齡人群血壓與心血管死亡的關(guān)系：

61個(gè)前瞻性研討中一百萬(wàn)成年人的個(gè)體數(shù)據(jù)的薈萃分析

Lancet.2002;360:1903-1913LewingtonS,ClarkeR,QizilbashN,PetoR,CollinsR.61個(gè)前瞻性研討1,000,000個(gè)體12,700,000人/年

不同年齡人群中，血壓越低，心血管危險(xiǎn)性也隨之下降。

血壓、年齡與冠心病死亡率(100萬(wàn)人群資料分析)收縮壓(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89years40-49years25612864321684210809010011070(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89years40-49years25612864321684210120140160180IHDMortality

(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.Ageatrisk:舒張壓Majorcardiovascularevents(per100patients-years)inalltreatedhypertensiveandinhypertensivepatientswithdiabetesinrelationtotargetbloodpressuresof90.85,and80mmHg.302520151050808590908580P=0.50fortrendP=0.005fortrendAllhypertensivepatients(n=18790)Hypertensivewithdiabetes(n=1501)TargetbloodpressuregroupsMajorcardiovascularevents/1000patients-yearsHOT:糖尿病與非糖尿病患者的CV事件發(fā)生率MAP=meanarterialpressure.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119MAP(mmHg)r=0.69;P<.05Untreated

hypertension140/90130/859ClinicalTrialsofDiabeticandNondiabeticNephropathyRelationshipBetweenAchieved

BPandGFRDecline關(guān)于治療戰(zhàn)略——目的最大程度降低長(zhǎng)期CV發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。這需求治療已升高的血壓及一切可逆危險(xiǎn)要素。ESH/ESC2007達(dá)標(biāo)——就血壓而言普通患者的血壓應(yīng)嚴(yán)厲控制在140/90mmHg以下。如能耐受，還可進(jìn)一步降低。DM和高危/極高危以及伴有其他臨床情況〔腦卒中、MI、腎功能不全、蛋白尿〕患者的血壓應(yīng)<130/80mmHg。ESH/ESC2007治療時(shí)機(jī)的選擇血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級(jí)高血壓SBP140?159或DBP90?992級(jí)高血壓SBP160?179或DBP100?1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因子不干預(yù)不干預(yù)改善生活方式幾個(gè)月,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療1-2個(gè)危險(xiǎn)因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療≥3個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考慮藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+立即藥物治療糖尿病改善生活方式改善生活方式+藥物治療確診的心血管或腎臟疾病改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療控制血壓達(dá)標(biāo)——任重而道遠(yuǎn)雖然采用結(jié)合治療，在老年、DM及存在心血管損害的患者，控制血壓達(dá)標(biāo)〔SBP<140or130〕通常很困難。應(yīng)在出現(xiàn)明顯的心血管損害之前予以降壓治療，此時(shí)達(dá)標(biāo)更容易。ESH/ESC2007內(nèi)容關(guān)于降壓達(dá)標(biāo)？為什么血壓控制不好？如何控制達(dá)標(biāo)？強(qiáng)調(diào)綜合危險(xiǎn)要素全面干涉為什么高血壓控制率低？醫(yī)生病人療效依從性？GAP調(diào)查:血壓控制未達(dá)標(biāo)的能夠緣由治療依從性差血壓已經(jīng)降低到一個(gè)可以接受的水平單藥治療療效不夠隨訪間隔時(shí)間太長(zhǎng)增加劑量患者無(wú)法耐受副作用聯(lián)合治療開始得不夠早需要太多的劑量調(diào)整步驟GP知識(shí)不足文化、社會(huì)問(wèn)題藥品太貴肥胖/生活方式不適用不知道醫(yī)生%依從治療是降壓治療的關(guān)鍵內(nèi)容關(guān)于降壓達(dá)標(biāo)？為什么血壓控制不好？如何控制達(dá)標(biāo)？強(qiáng)調(diào)綜合危險(xiǎn)要素全面干涉UKSPDS(<85mmHg)MDRS(92mmHg,平均動(dòng)脈壓)HOT(<80mmHg,舒張壓)AASK(<92mmHg,平均動(dòng)脈壓)RENAAL(<140/90mmHg)IDNT(</85mmHg)1234降壓治療藥物數(shù)量PoolJLAmJHypertension2003;16:36S重要的終點(diǎn)研討中多種藥物結(jié)合治療高血壓小劑量多藥結(jié)合的益處一項(xiàng)對(duì)147項(xiàng)〔95.8萬(wàn)名受試者〕降壓藥物相關(guān)隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)的薈萃分析報(bào)告中提及：在5大類降壓藥物中的單藥規(guī)范劑量可降低CHD風(fēng)險(xiǎn)25%，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)35%，而采用3種藥物都在半劑量合用時(shí)，可降低CHD風(fēng)險(xiǎn)45%，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)60%。2021年5月19日，3位英國(guó)學(xué)者在<英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志>在線發(fā)表關(guān)于治療戰(zhàn)略——單藥與結(jié)合治療單藥僅能使少數(shù)患者達(dá)標(biāo)。大多數(shù)患者需結(jié)合用藥，結(jié)合治療有效且可耐受起始治療主張小劑量單用或小劑量先結(jié)合后加量原那么。2到3級(jí)高血壓或高危與極高危患者，應(yīng)首選2種藥物的低劑量結(jié)合治療。2007ESH/ESC關(guān)于治療戰(zhàn)略——單藥與結(jié)合治療2007ESH/ESC兩者間選擇低劑量單藥治療低劑量?jī)伤幗Y(jié)合治療輕度血壓升高低/中度心血管風(fēng)險(xiǎn)傳統(tǒng)目的血壓顯著血壓升高高/極高心血管風(fēng)險(xiǎn)更低的目的血壓假設(shè)沒(méi)有到達(dá)目的血壓先前的藥物全劑量轉(zhuǎn)換低劑量的不同藥物先前結(jié)合藥物全劑量添加低劑量的第3個(gè)藥物假設(shè)沒(méi)有到達(dá)目的血壓全劑量的2-3個(gè)藥物結(jié)合治療全劑量的單藥治療全劑量的2-3個(gè)藥物結(jié)合治療2007ESH/ESC指南血壓危險(xiǎn)分層JournalofHypertension2007,25:1105-1187.血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級(jí)高血壓SBP140?159或DBP90?992級(jí)高血壓SBP160?179或DBP100?1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因子平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因子低危低危中危中危極高?！?個(gè)危險(xiǎn)子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危極高危確診的心血管或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓起始即予結(jié)合治療高血壓治療藥物選擇兩種結(jié)合治療方式：處方暫時(shí)結(jié)合固定復(fù)方制劑——2005年中國(guó)高血壓治療指南固定劑量的復(fù)方有利于提高依從性?！?007ESH/ESC固定劑量結(jié)合降壓的優(yōu)點(diǎn)提高治療依從性，有利于血壓控制達(dá)標(biāo)誰(shuí)能勝任根底的結(jié)合用藥利尿劑如何？2990%previouslytreated10%untreated42,418high-riskhypertensivepatientsChlorthalidone12.5-25mgAmlodipine2.5-10mg Lisinopril10-40mgDoxazosin1-8mgN=15,255N=9,048N=9,054N=9,061HypertensionTrialSTEP1AGENTS(Double-blind)Blindeddrugstitratedandatenolol,clonidine,reserpine,and/orhydralazineaddedasneededtoachieveBPgoal:<140/90mmHgALLHATChlorthalidone氯噻酮Amlodipine氨氯地平Lisinopril賴諾普利Doxazosin多沙唑嗪30噻嗪類利尿劑應(yīng)作為降壓的起始治療，除非有其他類降壓藥物的強(qiáng)順應(yīng)癥:JNC7:不論單用還是合用，噻嗪類利尿劑應(yīng)作為首選藥物最廣泛運(yùn)用2007ESH/ESC:合理的降壓結(jié)合治療方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑ARBα阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑AngiotensinreceptorantagonistsThiazidediureticsCalciumantagonistsACEinhibitors歐洲高血壓治療指南修正(ESC/ESH,2021)出現(xiàn)強(qiáng)順應(yīng)證時(shí)，這一組合需求修正初始藥物結(jié)合利尿劑ACEIorARBCCB當(dāng)出現(xiàn)βB的強(qiáng)順應(yīng)證時(shí)，就應(yīng)該運(yùn)用當(dāng)出現(xiàn)強(qiáng)順應(yīng)證時(shí)，這一組合需求修正美國(guó)田納西州大學(xué)醫(yī)學(xué)院WilliamC.Cushman教授2021.8.22北京在我們?nèi)祟惏部档姆谰€上

僅注重血壓的干涉是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的內(nèi)容關(guān)于降壓達(dá)標(biāo)？為什么血壓控制不好？如何控制達(dá)標(biāo)？強(qiáng)調(diào)綜合危險(xiǎn)要素全面干涉現(xiàn)狀和行動(dòng)——高血壓防治新戰(zhàn)略一、讓我們行動(dòng)起來(lái)：提倡安康生活方式，必要時(shí)，必需用藥物治療。二、高血壓防治戰(zhàn)略：1.承諾讓高血壓控制成為全球性安康的重點(diǎn)。2.綜合干涉心血管危險(xiǎn)要素

“如無(wú)上述承諾和相關(guān)公共行動(dòng)，高血壓的患病率將在未來(lái)20年內(nèi)增長(zhǎng)60%，并有能夠?qū)е赂哐獕核滦难芗膊〉娜蛐粤餍楔曔M(jìn)一步減少事件的出路何在

——降壓結(jié)合他