外科學(xué)-心肺腦復(fù)蘇

心肺腦復(fù)蘇

(CardiopulmonaryCerebralResuscitation,

CPCR)2廣義：一切挽救生命的醫(yī)療措施狹義：針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的恢復(fù)自主呼吸、自主循環(huán)以及腦功能的醫(yī)療措施。一、概述3腦復(fù)蘇非常重要

從心臟停搏到細(xì)胞壞死的時間以腦細(xì)胞最短，因此，維持腦組織的灌流是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)，一開始就應(yīng)積極防治腦細(xì)胞的損傷，力爭腦功能的完全恢復(fù)。故將“心肺復(fù)蘇”（CPR）擴(kuò)展為“心肺腦復(fù)蘇”（CPCR）。4CPCR的發(fā)展史1958PeterSafar人工通氣1956Zoll

胸外心臟按壓術(shù)1960Kolwenhoven

電除顫李德馨5CPCR分期：基本生命支持(basiclifesupport，BLS)高級生命支持(advancedlifesupport，ALS)復(fù)蘇后治療6時限

心肺腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是時間。在心臟停搏(cardiacarrest)后4min內(nèi)開始初期復(fù)蘇、8min內(nèi)開始后期復(fù)蘇者的恢復(fù)出院率最高。因此早期開始復(fù)蘇是提高成活率和腦功能完全恢復(fù)率的基礎(chǔ)。有效復(fù)蘇開始的時間雖僅有分秒之差，卻可顯著影響復(fù)蘇的效果

盡早CPR盡早呼救

盡早施救是增加復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵盡早除顫盡早高級生命支持8普及教育的重要性

基層醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療輔助人員、消防隊員、警察、司機(jī)及事故易發(fā)單位的工作人員等，都應(yīng)接受培訓(xùn)。醫(yī)院內(nèi)應(yīng)建立完整的報警和急救反應(yīng)系統(tǒng)，每個獨(dú)立單位都應(yīng)常備復(fù)蘇設(shè)備（急救車、簡易呼吸器等）。

9二、基本生命支持定義和特點(diǎn)：基本生命支持(basiclifesupport，BLS)（初期復(fù)蘇）是呼吸、循環(huán)驟停時的現(xiàn)場急救措施，一般都缺乏復(fù)蘇設(shè)備和技術(shù)條件。主要任務(wù)：迅速有效地恢復(fù)生命器官(特別是心臟和腦)的血液灌流和供氧。10盡早啟動EMSs

征象/診斷神志突然消失或暈厥大動脈搏動消失（頸A、橈A、股A）無自主呼吸觀胸廓起伏，聽呼吸音、氣道梗阻音，手或臉頰感覺有效的呼吸心電圖表現(xiàn):VF、EMD、asystole其它：病人面色紫紺或蒼白、手術(shù)野無出血、心音消失等11心搏驟停（CardiacArrest，CA）定義

突然發(fā)生的心臟有效搏動停止

(全身有效血循環(huán)停止，組織細(xì)胞缺血缺氧）類型

心室纖維性顫動（ventricularfibrillationVF)

無脈性心電活動：心電機(jī)械分離（electro-mechanicaldissociation，EMD）、室性自搏心律、室性逸搏心律心搏完全停止（asystole）12C(circulation)

指建立有效的人工循環(huán)；A(airway)

指保持呼吸道順暢；B(breathing)

指行有效的人工呼吸。步驟

（CAB)盡早開始CPR13

心臟按壓

（circulation）

通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時人工循環(huán)的方法（動脈壓達(dá)80-100mmHg)。維持心臟的充盈和搏出；誘發(fā)心臟的自律性搏動；預(yù)防重要器官（腦）因較長時間缺血缺氧導(dǎo)致的不可逆性改變。14胸外心臟按壓心泵機(jī)制胸泵機(jī)制機(jī)制15胸外心臟按壓部位：胸骨下1/2處劍突以上4～5cm患者平仰臥在堅硬的平面上16胸外按壓方法一手的掌根部放在按壓區(qū)，另一手掌跟部覆于前者之上手指向上方蹺起，兩臂伸直。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓。每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。17胸外按壓方法

按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓。18按壓頻率：

成人：至少100次/min

兒童：100~120次/min

按壓幅度按壓深度至少5cm按壓與放松時間

1：11920

心臟按壓效果判斷大動脈處可捫及搏動；監(jiān)測SPO2；PETCO2升高表明心排出量增加，肺和組織灌注改善；紫紺消失、皮膚轉(zhuǎn)為紅潤；散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸。

并發(fā)癥：

肋骨骨折

21心臟按壓與人工通氣之比單人復(fù)蘇時：30:2已行氣管內(nèi)插管者：人工呼吸頻率8-10次/

分，不考慮與按壓同步22開胸心臟按壓胸外心臟按壓超過10min無效；開胸手術(shù)；體外除顫失敗；疑有心包填塞、張力性氣胸或多發(fā)性肋骨骨折；因胸廓或脊柱畸形影響胸外心臟按壓效果。23氣道通暢

（Airway）

保持氣道通暢清除呼吸道異物解除舌后墜25Heimlich手法

猛推上腹部，在懷孕或極度肥胖病人推胸部

環(huán)甲膜穿刺/切開術(shù)、氣管切開術(shù)如氣道持續(xù)阻塞26人工呼吸

（Breathing）口對口人工呼吸適合于現(xiàn)場搶救要求：每次人工呼吸的吸氣時間>1s，吹氣量

500～600ml，以可見胸廓起伏即可。簡易呼吸器法

（成人呼吸囊-活瓣-面罩裝置）30盡早電除顫(Defibrillation)定義：以一定量的電流沖擊心臟從而使異位性快速心律失常終止,并轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法電極板放置胸骨右緣第2肋間左胸壁心尖部31胸外除顫：成人單相波：360J；雙相波：≤200J；

小兒：2－4J/kg胸內(nèi)除顫：成人:10～40J

小兒:5～20J電能：32目的：恢復(fù)自主循環(huán)，穩(wěn)定病人心、肺系統(tǒng)功能繼續(xù)BLS；借助專用設(shè)備和專門技術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；監(jiān)測心電圖，識別和治療心律失常；建立和維持靜脈輸液，調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡；采取一切必要措施(藥物、電除顫等)維持病人的循環(huán)功能穩(wěn)定。三、高級生命支持33呼吸管理氣道：氣管內(nèi)插管氣管切開術(shù)通氣：呼吸機(jī)便攜式呼吸器簡易呼吸器34生命體征監(jiān)測應(yīng)盡快監(jiān)測心電圖呼吸、循環(huán)功能的監(jiān)測

BP、SPO2、PETCO2、有創(chuàng)血壓、血?dú)獾?/p>

建立穩(wěn)定有效的靜脈通道（中心靜脈）、恢復(fù)有效循環(huán)血容量。35

低血容量時可降低心臟充盈壓，也嚴(yán)重影響心肌的收縮性，因此對于自主心跳的恢復(fù)和維持循環(huán)穩(wěn)定都是很不利的，對血管活性藥也不敏感。一般來說，心臟停搏后的病人適當(dāng)擴(kuò)容才能保持循環(huán)功能的穩(wěn)定。監(jiān)測CVP有一定指導(dǎo)意義。因此，積極恢復(fù)有效循環(huán)血容量是復(fù)蘇工作中一項基本、重要的任務(wù)。36目的：提高心肌灌注壓激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力；防治心律失常;調(diào)整急性酸堿失衡，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。藥物治療37給藥途徑

靜脈給藥首選氣管內(nèi)給藥

藥物溶于10mlNS

（靜脈用量的2-2.5倍）心內(nèi)注射、骨內(nèi)注射38心肺復(fù)蘇首選藥，適用于各種類型心跳驟停及嚴(yán)重低血壓，缺點(diǎn)是使心肌氧耗增加。α受體興奮使外周血管阻力增加，增加心、腦灌注，β受體興奮增強(qiáng)心肌收縮力；用法：1:10,000，1.0mgIV，必要時每3～5min重復(fù)一次；

成人大劑量（0.1mg/kg）腎上腺素（epinephrine）39利多卡因(Lidocaine)治療室性心律失常;用法：1～1.5mg/kgIV,每5～10min重復(fù)一次,繼續(xù)

2-4mg/min靜滴。胺碘酮(Amiodarone)電除顫、CPR或血管加壓藥無效時考慮應(yīng)用；

初始用量300mgIV，必要時重復(fù)注射150mg。40糾正長時間循環(huán)停止后所引起的代酸、高鉀血癥；當(dāng)pH低于7.20時，容易發(fā)生頑固性室顫；使心肌縮力減弱；使擬交感胺類藥物的作用減弱，因而影響復(fù)蘇效果;以血?dú)夥治鼋Y(jié)果指導(dǎo)使用；盲目大量使用碳酸氫鈉對復(fù)蘇十分不利。其它藥物NaHCO3(SodiumBicarbonate)41阿托品(Atropine)

嚴(yán)重心動過緩引起臨床表現(xiàn)；0.5mgIV，每5min重復(fù)一次，至總量達(dá)0.04mg/kg。氯化鈣(calciumchloride)

高血鉀或低血鈣42異丙腎上腺素主要用于治療房室傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重竇性心動過緩且對阿托品治療無反應(yīng)者。去甲腎上腺素適用于外周血管阻力降低合并明顯低血壓者。多巴胺

適用于低血壓或(和)心功能不全者。多巴胺對心血管的作用與用量有關(guān)，靜脈泵注。43四、復(fù)蘇后治療主要內(nèi)容：防治缺氧性腦損傷和多器官功能障礙或衰竭；前提:維持呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。44維持良好的呼吸功能治療:吸氧、機(jī)械通氣檢查：胸片、血?dú)夥治鲈u價指標(biāo)：

SpO2為94-96%，PaO2為100mmHg左右，PETCO2為35-40mmHg，PaCO2為40-45mmHg。45確保循環(huán)功能的穩(wěn)定應(yīng)從心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷和心功能三方面進(jìn)行評估；有創(chuàng)監(jiān)測：直接動脈壓、CVP；應(yīng)避免發(fā)生低血壓，維持血壓在正常或稍高于正常水平為宜，有利于腦內(nèi)微循環(huán)血流的重建。復(fù)蘇后期可能仍需要應(yīng)用某些藥物來支持循環(huán)功能。46防治多器官功能障礙或衰竭機(jī)制：缺氧性腦損傷是復(fù)蘇后多器官功能障礙的一部分；器官功能障礙相互影響。表現(xiàn)：心排出量降低、急性肺損傷、腎功能障礙、肝功能障礙。47腦復(fù)蘇(cerebralresuscitation)腦代謝人腦組織按重量計算雖只占體重的2%，而血流量卻占心排出量的15%-20%，需氧量占全身的20%-25%，葡萄糖消耗占65%，但能量儲備很有限。主要任務(wù)：

防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高，以減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護(hù)腦細(xì)胞功能。48腦復(fù)蘇的適應(yīng)癥一方面取決于初期復(fù)蘇是否及時和有效；另一方面更應(yīng)參照復(fù)蘇過程中神經(jīng)系統(tǒng)的體征。對心臟停搏時間很短（4分鐘以內(nèi)）的病人而盲目地進(jìn)行腦復(fù)蘇，很可能使本來能自然恢復(fù)的病程復(fù)雜化。49低溫適應(yīng)癥：心臟停搏時間較久（>4min)，或病人復(fù)蘇后循環(huán)穩(wěn)定但體溫升高、肌張力增高者；降低腦細(xì)胞的氧需量，腦復(fù)蘇的重要措施；以頭部為主的低溫原則：降溫及早、足夠、到底50促進(jìn)腦血流灌注腦血流量取決于腦灌注壓，后者為平均動脈壓與顱內(nèi)壓之差；適當(dāng)提高動脈壓；脫水、低溫和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用51減少細(xì)胞內(nèi)液、血管外液；滲透性利尿?yàn)橹鳎焖倮騽檩o；

甘露醇、速尿維持血漿膠滲壓≧2.0kPa，血液滲透壓在280～330mmol/L脫水治療52對于神經(jīng)組織水腫的預(yù)防似較明顯；宜盡早開始使用。

腎上腺皮質(zhì)激素53藥物治療

腦保護(hù)的藥物雖不少，但復(fù)蘇作用有限。

54腦功能的恢復(fù)規(guī)律：

心跳呼吸