DB2201-T 58-2023 養(yǎng)老機構護理文件書寫與管理規(guī)范

03.080.01CCS

A

12/2201 DB2201/T

58—2023養(yǎng)老機構護理文件書寫與管理規(guī)范Specifications

of

of

nursing

documentsfor

senior

長春市市場監(jiān)督管理局 發(fā)

布DB2201/T

—2023 本文件按照GB/T

1.1—2020《標準化工作導則

第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由長春市民政局提出并歸口。本文件起草單位：長春市第一社會福利院、長春市民政局。本文件主要起草人：劉鳳梅、高炳和、徐可、丁永、邱波、姜寧、董思齊。DB2201/T

—20231 范圍本文件規(guī)定了養(yǎng)老機構護理文件書寫的基本要求、記錄內容及要求和檔案管理。本文件適用于養(yǎng)老機構護理文件書寫與管理工作。2規(guī)范性引用文件文件。GB/T

35796 養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范3 術語和定義GB/T

35796

界定的以及下列術語和定義適用于本文件。護理文件 nursing

documents護理人員在護理老年人過程中形成的客觀記錄文件。4 基本要求記錄應符合“客觀、真實、及時、準確、完整、清晰、簡要”的原則。記錄應用中性筆填寫，字跡清楚、字體大小一致，不應用簡化字；眉欄、頁碼應填寫齊全，不應漏項；書寫錯誤時應在錯誤處用同色筆劃雙橫線并蓋章，不應采用刮、粘、涂等方法修改。記錄時間宜采用

24

小時制表示，具體到分鐘。度量衡單位應采用中華人民共和國法定計量單位。記錄內容應連續(xù)、完整，不留空白；每項記錄后應在對應行內的簽名欄內簽名（章）；記錄應及時，不應拖延或提早，不應漏記、錯記。5 內容及要求照護記錄5.1.1 記錄內容

。5.1.2 記錄要求。5.1.2.1 及時準確記錄的體溫、脈搏、呼吸、血壓，必要時記錄血氧和血糖指標。DB2201/T

—20235.1.2.2 飲食照料應記錄進餐時間、種類、飲食量、進餐方式及進餐時的表現(xiàn)和感受等。鼻飼飲食還應記錄鼻飼管留置刻度和固定處皮膚粘膜情況。5.1.2.3 服藥照料應記錄服藥時間、藥名、劑型、劑量、服用方法及服藥后的反應和治療效果等。5.1.2.4清潔照料應記錄：a)

居室和床單位清潔、消毒時間；b)

洗滌應記錄老年人基本信息、時間、種類、數(shù)量、洗消方式等情況；c)

身體清潔應記錄時間、部位、方式、皮膚情況等；d)

長期臥床的應記錄翻身時間及受壓處皮膚情況和采取的相應皮膚護理措施；e)

留置鼻飼管的應記錄口腔粘膜情況和采取的口腔護理方法。5.1.2.5 睡眠照料應記錄入睡時間和睡眠狀態(tài)。對于異常睡眠的應及時記錄覺醒時間及次數(shù)、總睡眠時長和老年人主訴以及采取助眠措施及效果等。5.1.2.6 排泄照料應記錄：a)

b)

失能老年人應記錄排尿和排便的時間、量、性狀、氣味、顏色等情況；c)

的時間和造口護理等情況。5.1.2.7 心理護理應及時記錄老年人不良情緒的原因、采取的措施及干預后的效果。5.1.2.8 康復護理應記錄每日老年人康復的時間、內容、頻次和效果等情況。值班交接班記錄5.2.1 記錄內容B.1。5.2.2 記錄要求5.2.2.1 不同班次用不同顏色中性筆填寫記錄。5.2.2.2 出院者寫明離開時間；轉出者寫明轉出時間和前往地點，死亡者簡要記錄搶救時間及死亡時間。5.2.2.3 護理措施和效果。5.2.2.4 危重、有異常情況及做檢查的應寫明生命體征、神志、病情動態(tài)、檢查項、用藥、留取各種標本情況及下一班需要觀察及注意的事項。護理等級變更轉區(qū)交接記錄5.3.1 記錄內容轉入生活區(qū)同轉出生活區(qū)護理員共同查看并填寫記錄，見表

。5.3.2 記錄要求符合

5.1.2

和

5.2.2

要求。護理巡查記錄DB2201/T

—20235.4.1 記錄內容

況。5.4.2 記錄要求巡查記錄應詳盡、客觀，問題原因明晰，措施具體、落實到人。6檔案管理護理文件應及時歸檔，集中存放并指定專人保管。老年人離開機構后，機構應對老年人檔案進行整理保存。檔案保管期限應自老年人離開養(yǎng)老機構之日起，不少于

5

5:00

□差

□完整

□正常

ml7:00

7:40

□糕點

□其他

11:00

12:30

□水果

17:00

18:00

晚間護理：□洗臉

DB2201/T

—2023

附錄A（資料性）照護記錄一般照護記錄見表

，失能照護記錄見表

。表A.1表A.1

一般照護記錄單19:00

□重度失眠

20:005:00

24

□正常

□腹瀉：

ml

DB2201/T

—2023表

A.1表

A.1一般照護記錄單（續(xù)）

DB2201/T

—2023表A.2

失能照護記錄單 eq

\o\ac(□,

)

3.

4.

7.

8.

責任護理員：

DB2201/T

—2023翻身記錄日使用耗材明細

翻身記錄日使用耗材明細

DB2201/T

—2023附 錄B（資料性）值班交接班記錄值班交接班記錄見表

B.1。表B.1表B.1

值班交接班記錄1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

DB2201/T

—2023附錄 C（資料性）護理等級變更轉區(qū)交接記錄護理等級變更轉區(qū)交接記錄見表

C.1。表C.1

護理等級變更轉區(qū)交接記錄年

年

月

日09:0010:0011:0012:0013:001