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文檔簡介

牙齒缺失可能的原因協(xié)議書甲方：牙科診所（以下簡稱“甲方”）地址：電話：乙方：患者姓名（以下簡稱“乙方”）住址：電話：鑒于：1.乙方就其牙齒缺失問題咨詢甲方；2.甲方經(jīng)過詳細(xì)的診斷和檢查，對乙方的牙齒缺失原因進(jìn)行了初步分析和解釋；3.乙方希望獲得詳細(xì)的牙齒缺失原因分析報告；雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容1.甲方將根據(jù)乙方的牙齒缺失情況，提供詳細(xì)的原因分析報告，包括但不限于：牙齒缺失可能的原因，如牙齒蛀爛、牙齦疾病、牙髓炎等，并對相關(guān)原因進(jìn)行解釋和建議。2.甲方將提供牙齒缺失相關(guān)的檢查和診斷服務(wù)，以協(xié)助乙方了解自己牙齒缺失的具體狀況。第二條服務(wù)費(fèi)用和支付方式1.乙方同意支付甲方根據(jù)提供的服務(wù)內(nèi)容所產(chǎn)生的費(fèi)用，費(fèi)用以甲方出具的收據(jù)為準(zhǔn)。2.乙方應(yīng)在收到費(fèi)用通知后，于通知日期的三個工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。第三條保密條款1.雙方同意對涉及到的任何個人信息和診斷結(jié)果等涉密信息予以保密。2.甲方不得向任何第三方透露乙方的個人信息和診斷結(jié)果等，除非得到乙方的書面授權(quán)或法律法規(guī)要求。3.乙方同意甲方在匿名化的前提下，將乙方的牙齒缺失案例和分析結(jié)果用于科學(xué)研究和學(xué)術(shù)交流。第四條違約責(zé)任1.若乙方未按約定時間支付服務(wù)費(fèi)用，甲方有權(quán)要求乙方支付相應(yīng)的滯納金。滯納金的計算方式為：逾期天數(shù)乘以待支付金額的萬分之五。2.除非因不可抗力或其他不可歸責(zé)于一方的原因，任何一方違約行為將給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)損失賠償責(zé)任。第五條爭議解決1.本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，雙方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效；2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；3.本協(xié)議的修改或補(bǔ)充，須經(jīng)雙方書面協(xié)商并簽署補(bǔ)充協(xié)議，方可生效；4.本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商決定并納入補(bǔ)充協(xié)議。甲方（蓋章）：乙方（簽字）：日期：

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