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物理診斷學(xué)

第一篇問診(Inquiry)第一章癥狀學(xué)第二章問診的重要性第三章問診的內(nèi)容第四章問診的方法與技巧第二章問診的重要性一、問診的定義問診是醫(yī)師通過對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床診斷的一種診法。二、問診的重要性

1、問診是病史采集的主要手段。

患者來診醫(yī)師詢問及體檢綜合分析初步診斷方向性檢查并擬定初步治療方案確定診斷并完善治療方案病史資料

在某些疾病或疾病的早期，機(jī)體還只處于功能或病理生理改變的階段，患者已可以陳述出某些特殊的感受而此時(shí)體格檢查及輔助檢查暫無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，那么依靠問診所得的資料能更早的作為診斷的依據(jù)。對(duì)病情復(fù)雜而又缺乏典型癥狀和體征的病例，深入、細(xì)致的問診就更為重要。

2、問診是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)。三、問診的分類和應(yīng)用分為全面系統(tǒng)的問診和重點(diǎn)問診。系統(tǒng)問診主要用于住院病人；重點(diǎn)問診主要用于急診和門診。前者的學(xué)習(xí)和掌握是后者的基礎(chǔ)。

【問診的學(xué)習(xí)要求】熟悉問診的重要性掌握問診的內(nèi)容，特別是主訴及現(xiàn)病史熟悉問診的方法及技巧了解特殊情況的問診技巧

一般項(xiàng)目個(gè)人史主訴婚姻史現(xiàn)病史月經(jīng)史既往史生育史系統(tǒng)回顧家族史

第三章問診的內(nèi)容一、一般項(xiàng)目(generaldata)

主要包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度。

二、主訴(chiefcomplaint)1、定義：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是促使患者本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。

2、主訴記錄應(yīng)注意：語言簡(jiǎn)練（不超過20個(gè)字）；時(shí)間按順序由前至后；盡可能避免使用診斷用語。

3、舉例：咽痛、高熱2天。畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。活動(dòng)后心慌氣短2年，加重伴雙下肢水腫2周。體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2周?；继悄虿?年。多飲、多食、多尿、消瘦1年。體檢發(fā)現(xiàn)血糖高1年。心臟病2年。心悸、氣短2年。

三、現(xiàn)病史(historyofpresentillness)

現(xiàn)病史是病史的主體部分，是指疾病發(fā)生、發(fā)展直至就診的全過程。主要內(nèi)容：

1、起病情況和患病的時(shí)間

每種疾病的起病或發(fā)作都有各自的特點(diǎn)，有的起病急驟，有的起病緩慢。疾病的起病常與某些因素有關(guān)。患病的時(shí)間指從起病到就診或入院的時(shí)間。

癥狀及其發(fā)生的時(shí)間順序可以看出疾病的發(fā)展過程。例如：體檢發(fā)現(xiàn)血糖增高10年，未嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，出現(xiàn)雙手足麻木5年，視物模糊3年，出現(xiàn)散在固定小盲點(diǎn)半月余，右足第三趾腹面紅腫、潰爛5天。

起病情況：

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔

緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，應(yīng)按照時(shí)間順序敘述，如發(fā)熱、胸痛20日，呼吸困難10日，下肢浮腫1日。起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到分、小時(shí)

慢性病以年月，越具體越好

2、主要癥狀的特點(diǎn)

主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇因素。①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石）③持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)（心絞痛）持續(xù)（肝炎，膿腫）④

有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病---寒冷，刺激食物加重，十二指腸潰瘍---進(jìn)食緩解。突然發(fā)生的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔中上腹持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛，陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胰腺炎。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，病人輾轉(zhuǎn)不安。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛并有腹壁肌緊張或板樣硬，提示為急性彌漫性腹膜炎

3、病因與誘因與本次發(fā)病可能有關(guān)的病因與誘因，應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的歸納和分析。

例如：

在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應(yīng)想到是否有煤氣中毒的可能性。

如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車過程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大

如果高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。4、病情的發(fā)展與演變

患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛---頻率增加，時(shí)間延長(zhǎng)

下肢浮腫---全身浮腫---腹水

②是否有新癥狀的出現(xiàn)：

慢性咳嗽---氣促胸痛---氣促

浮腫---少尿無尿---腎衰

如肺氣腫患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛和呼吸困能應(yīng)考慮的自發(fā)性氣胸的可能性。如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。手術(shù)臥床病人，既往健康，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至?xí)灥?，?yīng)考慮到肺栓塞的可能性。

5、伴隨癥狀和重要的陰性癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀。它常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。

①用以鑒別診斷：

腰痛：伴尿頻、尿急---尿路感染

伴腹部放射痛，惡心、嘔吐---尿路結(jié)石

②判斷有無并發(fā)癥：

慢性上腹痛:

伴黑便---潰瘍出血

伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛---肺炎累及胸膜

6、診治經(jīng)過患者在本次就診前曾到過那些醫(yī)療單位就診？接受過何種檢查？結(jié)果如何？診斷什么病？用過什么藥物治療（包括藥名、劑量、途徑、用藥時(shí)間）？療效如何？如高血壓病人的心、腦、腎功能情況，曾經(jīng)用藥，現(xiàn)用藥，用藥的降壓效果和不良反應(yīng)，是否規(guī)律用藥等。7、病程中的一般情況精神、體力、飲食、睡眠、大小便等。

①估計(jì)病情輕重以及預(yù)后：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食。例：主訴：怕熱、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。現(xiàn)病史：患者于5年前開始出現(xiàn)乏力、怕熱、多汗。時(shí)有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200—240g，每日進(jìn)4—5餐。1月后出現(xiàn)失眠、性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。在本市海東醫(yī)院發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，以“甲狀腺功能亢進(jìn)”收住院，給予他巴唑每日30mg,，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。2年前開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長(zhǎng)。1個(gè)月前開始甲狀腺較前增大并出現(xiàn)勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。門診以甲狀腺功能亢進(jìn)收入院。

四、既往史(pasthistory)

曾經(jīng)患過的疾病（尤其是與現(xiàn)病史密切相關(guān)的）、外傷、手術(shù)、傳染病史及預(yù)防接種、過敏史和輸血史等，注意不要和現(xiàn)病史混淆。注意：①過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。五、系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)

系統(tǒng)回顧是由很長(zhǎng)的一系列直接提問組成，用于作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。系統(tǒng)回顧可幫助醫(yī)師在短的時(shí)間內(nèi)簡(jiǎn)明扼要地了解患者除現(xiàn)病史以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生過目前尚存在或已痊愈的疾病，這些疾病與本次疾病有無因果關(guān)系。系統(tǒng)回顧通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌與代謝、造血、肌肉與骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)精神八大系統(tǒng)。（1）呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀?？人缘某潭?、性質(zhì)、頻率、時(shí)間，與氣候變化和體位改變的關(guān)系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關(guān)系；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)時(shí)間；有無畏寒、盜汗和發(fā)熱等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。胸痛尤其心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間，放射部位、發(fā)作誘因和緩解方法。心悸的發(fā)生時(shí)間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，與體位和活動(dòng)的關(guān)系；有無咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區(qū)疼痛，有無高血壓、心臟病、動(dòng)脈硬化等病史。（3）消化系統(tǒng)：有無口腔疾病、有無吞咽困難、食欲改變、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹泄、腹脹等。吞咽困難系間歇還是進(jìn)行性，進(jìn)展情況以及與食物的關(guān)系。嘔吐的發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，有無規(guī)律性及放射部位，與飲食、氣候等因素的關(guān)系，按壓后疼痛的變化；排便次數(shù)、糞便顏色、形狀、氣味和量，排便時(shí)有無腹痛或里急后重；是否伴有發(fā)熱和皮膚粘膜黃染。（4）泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、出血等。（5）造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大、骨骼痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸等以及營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況。

（6）內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等。有無肌肉震顫及痙攣，有無產(chǎn)后大出血，發(fā)育是否正常等。（7）神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、感覺與定向障礙。精神狀態(tài)、思維過程、智力、能力、自知力等。

（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。六、個(gè)人史(personalhistory)主要包括以下幾個(gè)方面：（1）社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地、居留時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活、業(yè)余愛好等。（2）職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況等。（3）習(xí)慣與嗜好：起居衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量、飲酒嗜好、吸毒及其他異嗜物等。（4）冶游史：有無不潔性交、淋病、尖銳濕疣、下疳等。七、婚姻史(familyhistory)未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。八、月經(jīng)史(menstrualhistory)和生育史(childbearinghistory)月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量與顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計(jì)劃生育措施和避孕藥的使用情況等。對(duì)男性病人也應(yīng)詢問是否患過影響生育的疾病。

初潮年齡行經(jīng)期（天）末次月經(jīng)時(shí)間月經(jīng)周期（天）九、家族史(familyhistory)