第四節(jié)消化性潰瘍

內(nèi)科護(hù)理學(xué)人民衛(wèi)生出版社MedicalNursing主編尤黎明吳瑛選用教材第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理Chapter4NursingofTheMainSymptomsOfDigestiveSystemDisease寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理系學(xué)習(xí)目標(biāo)1.熟悉消化性潰瘍的概念。2.了解消化性潰瘍的病因與發(fā)病機(jī)制。3.熟悉胃、十二指腸潰瘍的腹痛特點(diǎn)。4.熟悉消化性潰瘍的并發(fā)癥。5.了解實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查的臨床意義。6.了解消化性潰瘍藥物治療要點(diǎn)。7.掌握消化性潰瘍的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。第四節(jié)消化性潰瘍pepticulcer

患者男，35歲，間歇性上腹不適，約3年，進(jìn)餐3小時(shí)后更明顯，伴飽脹，噯氣，泛酸，服解痙劑能緩解，曾解過黑便。當(dāng)?shù)豖線鋇餐檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)，平時(shí)無服藥史。近兩月來上腹疼痛次數(shù)增加，有時(shí)大便不成形，次數(shù)稍增多2~3次/天，半月來反復(fù)出現(xiàn)黑便伴頭暈乏力。今晨突嘔咖啡渣樣物，解柏油樣便約150g，伴頭暈，心慌，乏力而急診。PE：T37℃，R20次/分，P100次/分，BP90/60mmHg，神清，面色蒼白，淺表淋巴結(jié)末觸及，Hr100次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，劍突偏右輕壓痛，肝、脾未觸及，下肢無浮腫。輔檢：Hb85g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8×109/L，大便隱血試驗(yàn)〔++〕。病例:病史小結(jié)患者男，35歲。間歇性上腹不適3年，以進(jìn)餐3小時(shí)后更明顯。加重2月，黑便半月。因“嘔咖啡渣樣物、解柏油樣便2小時(shí)，伴頭暈，心慌，乏力〞收入院。PE：P100次/分，BP90/60mmHg，神清，面色蒼白，心肺〔—〕，腹軟，劍突偏右輕壓痛，肝、脾未觸及，下肢無浮腫。輔檢：Hb85g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8×109/L，大便隱血試驗(yàn)〔++〕。嘔咖啡樣物解柏油樣便

2小時(shí)上消化道出血BP90/60mmHgHb85g/LRBC3.0×1012/L

胃腸道、肝硬化、膽胰、全身疾??？大便隱血試驗(yàn)〔++〕胃炎？間歇性上腹不適饑餓痛伴飽脹，噯氣，泛酸劍突偏右輕壓痛有規(guī)律：消化性潰瘍無規(guī)律何謂消化性潰瘍？

概念消化性潰瘍(pepticulcer)主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastriculcer)和十二指腸潰瘍(duodenalulcer),因潰瘍的形成與胃酸－胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。

損傷粘膜的侵襲力：胃酸/胃蛋白酶、微生物、膽鹽、胰酶、藥物、乙醇等。

粘膜防衛(wèi)因子：粘膜屏障、粘液－HCO3鹽屏障、粘膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素和表皮生長因子?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】侵襲力防衛(wèi)力一、幽門螺桿菌感染

1.消化性潰瘍患者中Hp感染率高:DU檢出率

90%，GU為70%~80%.

2.鏟除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率.

3.Hp感染改變粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡.【病因和發(fā)病機(jī)制】〔1〕幽門螺桿菌－胃泌素－胃酸學(xué)說

●Hp感染可引起高胃泌素血癥

●胃竇粘膜中D、G、壁細(xì)胞，導(dǎo)致胃酸分泌增加

〔2〕十二指腸胃上皮化生學(xué)說：十二指腸粘膜發(fā)生胃化生，Hp在十二指腸粘膜定植→十二指腸炎→粘膜屏障被破壞→DU

〔3〕十二指腸分泌碳酸氫鹽明顯減少：鏟除幽門螺桿菌后碳酸氫鹽分泌可恢復(fù)正常。

〔4〕胃粘膜的屏障功能削弱二、非甾體抗炎藥〔NSAID〕服用NSAID患者50％內(nèi)鏡下見胃粘膜糜爛／出血10％－25％胃或十二指腸潰瘍1％－2％出現(xiàn)出血、穿孔局部作用：NSAID在酸性環(huán)境下呈非離子狀態(tài)→透入細(xì)胞膜→在細(xì)胞內(nèi)離子化而在細(xì)胞內(nèi)積聚→產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用→損害胃粘膜屏障系統(tǒng)作用：抑制胃粘膜生理性前列腺素的合成三、胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致。無酸即無潰瘍DU患者高胃酸的因素有：1.壁細(xì)胞總數(shù)增多〔遺傳或高胃泌素血癥長期刺激的結(jié)果。2.壁細(xì)胞對刺激的敏感性增高。3.胃酸分泌的正常反響抑制機(jī)制發(fā)生缺陷。4.迷走神經(jīng)張力增高。四、其它因素1.吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；抑制胰腺分泌碳酸鹽；降低幽門括約肌張力；影響前列腺素的合成。2.遺傳因素3.應(yīng)激和心理因素4.胃十二指腸運(yùn)動異?！静±怼緿U多發(fā)生在球部，前壁較常見GU多在胃角和胃竇小彎。組織學(xué)上GU多發(fā)生在幽門腺區(qū)〔胃竇〕與泌酸腺區(qū)〔胃體〕交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)。老年患者GU的部位多較高。DU直徑多小于10mm，GU>DU。潰瘍淺者累及粘膜肌層，深者達(dá)肌層甚至漿膜層?！九R床表現(xiàn)】本病的臨床表現(xiàn)不一，局部患者可無癥狀，局部以出血、穿孔為首發(fā)病癥。典型的消化性潰瘍具有：1.慢性反復(fù)發(fā)作過程2.周期性發(fā)作3.發(fā)作呈節(jié)律性一、癥狀上腹部：鈍痛、灼痛、脹痛、饑餓樣不適感。上腹痛的三大特點(diǎn)：慢性、周期性、節(jié)律性。DU：進(jìn)餐后3~４h，疼痛-進(jìn)餐-緩解空腹痛，午夜痛，頻食GU：進(jìn)餐后0.5~1h，進(jìn)餐-疼痛-緩解餐后痛，畏食其他病癥—消化不良、自主神經(jīng)病癥潰瘍痛是一種內(nèi)臟痛，位置多不很確定。但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血……二、體征上腹部固定而局限的壓痛點(diǎn)。胃區(qū)振水音上腹部包塊三、特殊類型的消化性潰瘍一〕復(fù)合性潰瘍二〕幽門管潰瘍?nèi)城蚝鬂兯摹忱夏晷韵詽儯何挥谖阁w上部的高位潰瘍較多見。五〕無病癥性潰瘍：老年人多見〔約15％〕四、并發(fā)癥出血(bleeding)穿孔(perforation)幽門梗阻(pyloricobstruction)癌變(tumorigenesis)是上消化道出血最常見的原因。10%~25%病人發(fā)生，常服用NSAID誘發(fā)，局部病人為首發(fā)病癥，表現(xiàn)取決于出血的速度和量。

(一)出血(bleeding)臨床上可分為急性、亞急性、慢性

約見于2%～10%病人，穿孔可引起三種后果:

①潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎〔游離穿孔〕；

②潰穿并受阻於毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等〔穿透性潰瘍〕

③潰瘍穿入空腔器官形成瘺管。㈡穿孔(perforation)：1.發(fā)病率2%~4%

2.原因DU或幽門管潰瘍引起

暫時(shí)性炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣

持久性瘢痕收縮

3.病癥①胃排空延遲，上腹脹滿，餐后加重

②惡心、嘔吐隔離宿食，吐后緩解

③嚴(yán)重嘔吐可失水和低氯低鉀性堿中毒

④營養(yǎng)不良和體重減輕

4.查體蠕動波，空腹檢查胃內(nèi)有震水聲

插胃管抽液量>200ml㈢幽門梗阻(pyloricobstruction)1.GU1%可癌變

DU否

2.長期，慢性GU病史，年齡在45歲以上，病癥頑固不愈。㈣癌變(tumorigenesis)【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查二、X線鋇餐檢查三、幽門螺桿菌檢測四、胃液分析和血清胃泌素測定正常胃十二指腸粘膜相〔一〕胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查

消化性潰瘍相消化性潰瘍

潰瘍的X線征象有直接和間接兩種。直接征象是龕影，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形。它只是提示有潰瘍，但是不能確定診斷。龕影〔二〕X線鋇餐檢查【診斷要點(diǎn)】病史體征輔助檢查：X線鋇餐檢查胃鏡檢查和粘膜活檢實(shí)驗(yàn)室檢查

原那么：消除病因控制病癥愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】1.抑制胃酸分泌的治療組胺H2受體拮抗劑〔H2RA〕質(zhì)子泵〔H-K-ATP酶〕抑制劑：PPI2.保護(hù)胃粘膜治療硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀3.鏟除幽門螺桿菌治療阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑推薦：PPI或膠體鉍+2種抗菌藥物?！?天〕4.手術(shù)治療參考文獻(xiàn)：姚宏昌.消化性潰瘍研究進(jìn)展.消化內(nèi)科雜志[J]

2010年5月第31卷第5期表皮生長因子家族是參與黏膜修復(fù)的重要因素，尤其是TGF一0t對胃腸道黏膜修復(fù)和保護(hù)作用更為重要。局部抗?jié)兯幬镎峭ㄟ^生長因子的介導(dǎo)而提高潰瘍愈合質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)。生長因子已可能成為抗?jié)兯幬锏男掳悬c(diǎn)?！咀o(hù)理評估】誘因與病因疼痛的特點(diǎn)伴隨病癥心理-社會狀態(tài)全身狀況腹部體征血常規(guī)OB試驗(yàn)HP檢測鋇餐胃鏡及活檢病

史身體評估實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理評估【常用護(hù)理診斷措施及依據(jù)】1.疼痛：腹痛與胃酸刺激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反響有關(guān)?！?〕幫助病人認(rèn)識和去除病因〔2〕疼痛護(hù)理：了解規(guī)律，緩解疼痛〔3〕休息與活動〔4〕用藥護(hù)理★抗酸藥物：氫氧化鋁凝膠注意：飯后1h和睡前服用，片劑應(yīng)嚼服、乳劑應(yīng)混勻，防止與乳制品、酸性食物飲料同時(shí)用。副作用：長期用藥可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、便秘、代謝性堿中毒、鈉潴留甚至腎損害。用藥護(hù)理：★H2受體拮抗劑：注意：餐中或餐后即刻服用，也可睡前頓服。靜脈給藥注意控制速度，以免引起低血壓和心律失常；注意西米替丁對雄性激素的親和力；對腎功能的影響；少數(shù)病人肝功能的一過性損害和粒細(xì)胞缺乏等副作用★質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑用藥期間防止開車或注意力高度集中的工作?！锲渌幬锪蛱卿X在餐前1h服用，可有便秘、嗜睡。不能與多酶片同用。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與畏食、消化吸收不良有關(guān)

改善進(jìn)餐方式—規(guī)律進(jìn)餐優(yōu)化食物選擇—營養(yǎng)豐富易于消化營養(yǎng)監(jiān)測【常用護(hù)理診斷措施及依據(jù)】

【保健指導(dǎo)】

1.疾病知識指導(dǎo)向病人家屬指導(dǎo)相關(guān)知識。指導(dǎo)病人保持樂觀情緒、規(guī)律的生活。指導(dǎo)病人建立合