護(hù)理疑難雜癥病例報告（完美版）課件兩篇

圖片病例匯報某某市人民醫(yī)院PEOPLE'SHOSPITALOFMOUMOU科室：某某科某某某病人資料此處放置病人照片患者：某某某性別：男年齡：64歲身高：176cm體重：78kg病人病史

進(jìn)行性吞咽困難1月

近半月來癥狀進(jìn)行性加重，現(xiàn)僅能進(jìn)流質(zhì)飲食

無胸痛，無腹痛，無咳嗽，無嘔血黑便，無聲音嘶啞

體重下降10Kg既往個人史無系統(tǒng)疾病無慢性病史無胸腹腔手術(shù)史無大量飲酒史吸煙40年日均20支已戒15天此處放置相關(guān)圖片體格檢查一般情況較好輕度脫水，營養(yǎng)不良外貌全身淺表淋巴結(jié)未及腫大胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未及啰音腹軟，未及壓痛，未及包塊，肝脾未及化驗檢查此處放置相關(guān)圖片血常規(guī)：白細(xì)胞6.41×109/L血紅蛋白141g/L生化：白蛋白39.0g/L前白蛋白0.19g/L化驗檢查此處放置相關(guān)圖片乙肝免疫學(xué)：Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc陽性抗原均陰性凝血機(jī)能基本正常腫瘤相關(guān)標(biāo)志物正常此處放置CT檢查圖片1此處放置CT檢查圖片2CT檢查胃鏡檢查內(nèi)鏡所見：胃鏡下觀察：距門齒約35CM始可見食管粘膜不規(guī)則隆起，環(huán)腔生長，致管腔狹窄，無進(jìn)進(jìn)鏡。EUS掃查：上述病變不均勻低回聲，侵及食管壁全層，各層間結(jié)構(gòu)消失，部分漿膜層結(jié)構(gòu)消失。此處放置胃鏡檢查圖片胃鏡檢查病理診斷：（竇）表淺胃粘膜輕度慢性炎，中度腸化。（食管）送檢組織內(nèi)見鱗狀細(xì)胞癌浸潤（中分化）。此處放置胃鏡檢查圖片占預(yù)計值129.6%占預(yù)計值95.90%占預(yù)計值97.0%占預(yù)計值50.5%肺功能結(jié)論：通氣功能正常，彌散量中度降低FEV13.04LFEV1%FVCMVVTLCO心臟彩超結(jié)論：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常65%左室射血分?jǐn)?shù)頭部CT未見腫瘤轉(zhuǎn)移大致正常未見血栓形成其它全身骨掃描心電圖下肢靜脈超聲本病例特點64歲，男性，既往體健進(jìn)行性吞咽困難1月病理診斷明確吸煙史，吸煙指數(shù)800診斷：食管下段癌，cT3N0M0結(jié)論手術(shù)指證明確無手術(shù)禁忌證圖片感謝觀看某某市人民醫(yī)院PEOPLE'SHOSPITALOFMOUMOUCREATESBYMM1102護(hù)理病例分析匯報XXX

時間：20XX年12月19日Yourcontenttoplayhere,orthroughyourcopy,pasteinthisbox,andselectonlythetext.01病例匯報

基本資料姓名：楊XX性別：女年齡：28歲住院號：1239095入院時間：2020-01-23主訴：G1P0孕40+1周，血糖升高14周入院診斷：G1P0孕40+1周LOA妊娠期糖尿病現(xiàn)病史摘要患者既往月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天驗?zāi)騎T（+），孕50天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，早孕期核對孕周相符。甲功正常，NT正常，無創(chuàng)基因篩查低風(fēng)險，孕18周自覺胎動，四維未見異常，孕26周OGTT診斷為妊娠期糖尿病，孕期平順，孕期無血壓升高，孕晚期無頭痛頭暈，無貧血，雙下肢無水腫?，F(xiàn)孕40+1周，無腹痛，已見紅，無陰道流水入院。孕期體重增加10KG。既往史體健，否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病史，無手術(shù)外傷史，無輸液史，無藥物及食物過敏史。家族史父母體健，否認(rèn)家族遺傳史。月經(jīng)史14歲月經(jīng)來潮，周期30-40天，持3-4天、末次月經(jīng)2019-2-28，預(yù)產(chǎn)期2019-04-17體格檢查入院時T36.5℃，P80次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，無貧血貌。咽稍紅。胸部（心肺）胸廓對稱，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊。腹部膨隆，肝脾未觸及。會陰及肛門（-）。脊柱及四肢活動好，無畸形。下肢浮腫（-）。?？魄闆r宮高：32cm，腹圍101cm，LOA頭先露，宮縮未及，胎膜存，估計胎兒大小3500g。骨盆外測量：髂前上棘間徑25cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑20cm，出口橫徑8.5cm。肛診：宮頸消90%，宮口開0cm，頭S-2.5，雙側(cè)坐骨棘不突，棘間徑>10cm。輔助檢查心電圖正常，血凝三項正常。血常規(guī)提示白細(xì)胞7.24*10?9/L，中性粒細(xì)胞90.6%。彩超提示：宮內(nèi)晚孕頭位，BPD93mm，HC350mm，AC352mm，F(xiàn)L74mm，HR140次/分，羊水指數(shù)：115mm。胎盤分布于宮體后壁，功能ll級。病程記錄孕婦“孕1產(chǎn)0孕40+1周，妊娠期糖尿病”于2019-12-0717:59分入院。于2020-01-2408:20，因?qū)m頸不成熟，在產(chǎn)房進(jìn)行OCT試驗。給予0.9%500ml氯化鈉加入催產(chǎn)素2.5iu，密切監(jiān)護(hù)胎心及宮縮，OCT（-）于10：40，遵醫(yī)囑回病房。病程記錄孕婦于2020-01-2415：00進(jìn)產(chǎn)房行水囊引產(chǎn)術(shù)。手術(shù)順利，胎心140次/分，BP120mm/Hg,P80次/分。囑病人回病房，觀察宮縮情況。病程記錄患者于17：00臨產(chǎn)，于21：30進(jìn)產(chǎn)房，宮口4cm,質(zhì)軟，居中，S-2.0,行剝膜術(shù)，羊水清亮?；颊咛弁措y忍要求無痛分娩，請麻醉科會診。行硬膜外穿刺下分娩鎮(zhèn)痛。患者生命體征平穩(wěn)，嚴(yán)密監(jiān)測胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。病程記錄患者于17：00臨產(chǎn)，于2020-01-251：40子宮頸開全。評估會陰條件，陰道炎。評估胎兒大小3300g.故行會陰保護(hù)手法。于1：53自陰道順娩一女活嬰，產(chǎn)時胎兒左手抱頭，體重3670g，胎盤胎膜娩出完整，檢查宮頸無裂傷，會陰傷口Ⅱ度裂傷，產(chǎn)時出血約300ml,給予按摩子宮，靜點催產(chǎn)素，麥角新堿1支產(chǎn)后治療。因外陰組織糟脆、陰道炎給予頭孢西丁2劑預(yù)防感染。02護(hù)理問題.焦慮與擔(dān)心自身及胎兒的安危有關(guān)有受傷的危險與發(fā)生會陰裂傷、新生兒產(chǎn)傷有關(guān)疼痛與宮縮有關(guān)、與產(chǎn)后傷口有關(guān)知識缺乏與缺乏分娩相關(guān)知識有關(guān)潛在護(hù)理問題—感染與會陰裂傷，傷口感染有關(guān)潛在護(hù)理問題—尿潴留與產(chǎn)時胎先露壓迫膀胱時間過久有關(guān)，與活動減少有關(guān)潛在護(hù)理問題—產(chǎn)后出血與子宮收縮乏力有關(guān)潛在護(hù)理問題—外陰傷口血腫與縫合時傷口止血不徹底有關(guān)與自身血管回縮有關(guān)03護(hù)理措施及評價

焦慮護(hù)理評價：產(chǎn)婦心理狀態(tài)良好，能積極配合護(hù)理措施：向產(chǎn)婦介紹病區(qū)環(huán)境及與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，給予產(chǎn)婦持續(xù)的心理上及生理上的幫助，最大限度的發(fā)揮產(chǎn)婦的積極性知識缺乏護(hù)理評價：產(chǎn)婦對分娩知識有一定的了解。護(hù)理措施：向病人及家屬講解有關(guān)分娩的相關(guān)知識，讓產(chǎn)婦知道配合治療的重要性。疼痛護(hù)理評價：產(chǎn)婦疼痛減輕，舒適感增加護(hù)理措施：由臨產(chǎn)后開始至宮口開全的過程中給予產(chǎn)婦藥物性分娩鎮(zhèn)痛，囑產(chǎn)婦于宮縮時深呼吸，給予精神上安慰和鼓勵。產(chǎn)后指導(dǎo)病人合理休息，健側(cè)臥位，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持會陰部清潔和干燥有受傷的危險護(hù)理評價：胎兒沒有發(fā)生鎖骨骨折和臂叢神經(jīng)損傷，會陰傷口Ⅱ度裂傷。護(hù)理措施：胎頭娩出后，保護(hù)會陰的右手不能松，產(chǎn)時胎兒左手抱頭，和醫(yī)生協(xié)助，共同娩出胎肩。陰道炎的病人，評估準(zhǔn)確，必要時行會陰側(cè)切術(shù)。潛在護(hù)理問題—感染護(hù)理評價：產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)前感染及產(chǎn)褥期感染。護(hù)理措施：產(chǎn)前保持外陰清潔，勤換護(hù)理墊，定時測量生命體征，破膜12h后遵醫(yī)囑口服抗生素。產(chǎn)后囑病人健側(cè)臥位，大小便后及時清潔外陰，保持會陰傷口清潔干燥。潛在護(hù)理問題—尿潴留護(hù)理評價：產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)后尿潴留。護(hù)理措施：囑病人產(chǎn)后多飲水，及時排尿，4-6h出現(xiàn)排尿困難情況及時通知醫(yī)生處理。必要時用流水聲、溫水沖洗外陰刺激膀胱收縮，促進(jìn)排尿。潛在護(hù)理問題—產(chǎn)后出血護(hù)理評價：產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)后出血護(hù)理措施：胎兒娩出后遵醫(yī)囑立即靜點催產(chǎn)素，胎盤娩出后遵醫(yī)囑宮頸注射麥角新堿。觀察病人子宮收縮情況、宮底高度、質(zhì)地，教會產(chǎn)婦如何腹部按摩子宮。觀察病人生命體征及陰道出血量、色、性狀及排尿情況。潛在護(hù)理問題—外陰傷口血腫護(hù)理評價：產(chǎn)婦未發(fā)生外陰傷口血腫。護(hù)理措施：檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，并按縫合原則正確縫合傷