治療充血性心力衰竭藥

治療慢性心功能不全的藥物慢性心功能不全

又稱充血性心力衰竭：

(CHF,congestiveheartfailure)是指各種因素引起心肌損傷，導致心肌收縮力減弱，心排血量減少，不能滿足機體代謝需要而使動脈系統(tǒng)供血不足和靜脈系統(tǒng)淤血的臨床綜合征。心力衰竭的分類輕度心力衰竭：中度心力衰竭：重度心力衰竭：（一）根據(jù)心力衰竭嚴重程度分類

急性心力衰竭：慢性心力衰竭：（二）按心力衰竭起病及病情發(fā)展分類

當心力衰竭呈慢性經(jīng)過，并伴有血容量增多，組織液增多和靜脈淤血時稱慢性充血性心力衰竭。（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）發(fā)病機理心肌收縮力減弱：常見于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。心臟負荷增加：即心臟收縮前所承受的負荷增加，當超過一定限度時心肌收縮力下降以至心排血量降低。即心臟收縮排血時所承受的負荷增加。即左室舒張充盈時的擴張能力減退。其左室舒張壓明顯增高，影響心室充盈致心力衰竭。后負荷增加左室舒張期順應性減退前負荷增加心功能不全及充血性心力衰竭Congestiveheartfailure,CHF早期（代償期）晚期（失代償期）交感N（+）心臟前后負荷↑心肌收縮無力，

心肌耗氧量↑

RAAS（+），血管收縮

心臟擴大

病理表現(xiàn)1心收縮性：減弱2心率：加快3前、后負荷：增高4心肌耗氧量：增加5神經(jīng)--體液調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：早期代償機制

心肌收縮力加強；HR；血管收縮

RAAS激活：

收縮血管；促進水腫；心肌肥厚其他內(nèi)源性調(diào)節(jié)：

心鈉肽；前列腺素；1受體下調(diào)；NO

心力衰竭臨床表現(xiàn)心肌收縮力↓心輸出量↓心內(nèi)殘余血量↑腎血流量↓尿量↓回心血量↓醛固酮↑靜脈壓↑水鈉潴留↑左心淤血↑右心淤血↑肺循環(huán)淤血↑體循環(huán)淤血↑藥物治療原則增強心肌收縮力；舒張靜脈血管及排鈉利尿減少血容量，減輕心臟前負荷；舒張阻力血管，降低外周阻力，以減輕心臟后負荷。

正性肌力藥－強心苷類－受體激動藥－磷酸二酯酶抑制藥(PDEI)目前治療藥物減輕心臟前后負荷利尿藥血管擴張藥:小動脈、小靜脈、動靜脈受體阻斷藥RAAS系統(tǒng)抑制藥：

ACEI、ATⅡR阻斷藥、醛固酮拮抗藥第一節(jié)正性肌力藥21.1.1強心苷(cardiacglycosides)一來源與化學

洋地黃類藥物：洋地黃毒苷（digitoxin）地高辛（digoxin）毛花苷C毒毛花苷K【構(gòu)效關系】甾核內(nèi)酯環(huán)苷元C3、C14:-OHC17:-不飽和內(nèi)酯環(huán)

與藥物脂溶性密切相關。脂溶性高（甾核-OH少，極性低）口服吸收、蛋白結(jié)合、代謝高，原形藥物排出少（洋地黃），（反之毒毛花苷K）肝不好：選毒毛花苷C腎不好：選洋地黃二體內(nèi)過程三藥理作用（一）對心臟的作用

1正性肌力(positiveintropicaction)心肌收縮速度

，使心肌收縮敏捷有力(Q-T間期縮短)心衰患者的心輸出量

心衰患者的心肌耗氧量:不變/

原因：

心率；室壁張力

細胞外細胞內(nèi)Na-K-ATPaseNa-CaGK+Na+Ca2+Na+Na+↑↑強心苷正性肌力作用機制Ca2+↑↑肌漿網(wǎng)Ca2+Ca2+以鈣釋鈣作用機制1.與心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶結(jié)合，

并抑制其活性

Na+-K+-ATP酶是強心苷的受體治療量，Na+-K+-ATP酶活性被抑制20%2.促使肌漿網(wǎng)的鈣釋放，“以鈣釋鈣”

結(jié)果：增加心肌細胞內(nèi)可利用的鈣2負性頻率(negativechronotropicaction)

繼發(fā)；迷走神經(jīng)活性

對CHF有利減少心肌耗氧舒張期延長，心臟休息充分靜脈回流

回心血量

增加冠脈血液供應電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性降低

提高傳導性加快減慢減慢有效不應期縮短延長縮短3對傳導和電生理的影響T波壓低/倒置:心室復極的最大舒張電位減小S-T段呈魚鉤狀：動作電位平臺期(2期)P-R間期延長:房室傳導減慢Q-T間期縮短：指心室肌去極-復極時間，

正性肌力作用使動作電位時程縮短P-P間期延長：HR，減慢4對心電圖的影響對心電圖的影響（二）對神經(jīng)系統(tǒng)的作用CHF時交感神經(jīng)興奮性增強強心苷治療量抑制交感活性提高迷走興奮性中毒量，提高交感活性興奮CTZ

—快速型心律失常（三）利尿作用腎血流，醛固酮分泌，利尿

競爭性拮抗醛固酮四臨床應用

1CHF：對各種原因引起的CHF都有效，但療效不同；與利尿藥合用

》伴房顫、心室率快的CHF療效最好；

》瓣膜病(高度二尖瓣狹窄除外)、

高血壓、先心病所致CHF療效良好；

》貧血、甲亢、肺心病、風心病活動期

等療效差

治療價值：可靠；防止病情惡化優(yōu)點：應用方便；久用不減效缺點：無正性松弛作用，

不能糾正舒張功能障礙特點

2心律失常

1）房顫：首選

2）房撲：常用

3）陣發(fā)性室上性心動過速：1毒性表現(xiàn)：胃腸道反應：最常見的早期毒性反應

劇烈嘔吐易致中毒，中毒先兆神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈等，黃綠視、視物模糊為中毒先兆，停藥指針心臟反應：各種心律失常—主要危險快速型心律失常：室性早搏停藥

房室傳導阻滯竇性心動過緩：<60次／分，停藥指針

五不良反應

2毒性作用的防治明確中毒癥狀和停藥指征監(jiān)測血藥濃度：注意誘發(fā)因素：低血鉀、心肌缺血等3.中毒解救及時停藥:停藥指針藥物：

KCl,MgSO4苯妥英鈉利多卡因地高辛抗體的Fab片斷阿托品快速型心律失常緩慢型心律失常嚴重中毒六給藥方法

1全效量法：經(jīng)典洋地黃化速給法：病情較急；24h內(nèi)給完全效量緩給法：病情較緩；2-4天達全效量

2維持量法：

全效量基礎上，補充每日消除量

3逐日恒量給藥法：

輕癥；間隔t1/2給藥一次

降低毒性；

不適用于半衰期長的藥物如洋地黃毒苷

24h全效量速給每日維持量維持量2-4d全效量緩給維持量維持量t1/2t1/2t1/2t1/2t1/2逐日恒量逐日恒量逐日恒量七用藥注意事項根據(jù)病情：與利尿藥合用》伴有房顫》伴有心室功能障礙癥狀劑量個體化不同制劑生物利用度不同多巴胺、多巴酚丁胺對強心苷反應不佳者；急性期用藥效果有限：

作用短暫、快速耐受、心律失常CHF：心臟對CA或

受體激動藥不敏感

1受體下調(diào)，與G蛋白脫偶聯(lián)增加心肌收縮力；擴張冠脈；增加尿量21.1.2

受體激動藥多巴酚丁胺激動心臟β1受體收縮力↑，輸出量↑激動血管β2受體后負荷↓，左室末期舒張壓↓

21.1.3磷酸二酯酶III抑制劑

氨力農(nóng)、米力農(nóng)抑制（PDEIII）正性肌力作用直接舒張外周血管平滑肌

短期應用于強心甙和利尿藥治療無效的頑固性心衰。不良反應:心律失常，長期使用可致死維司力農(nóng)

抑制PDEIII，稍弱影響Na+通道細胞內(nèi)Ca2+

；口服有效的正性肌力藥及中等程度的擴血管作用

抑制PDEIIICa2+增敏------新思路匹莫苯第二節(jié)減輕心臟

負荷藥(一)對循環(huán)功能的影響早期：血容量

回心血量

舒張末期

容積和壓力

心臟前負荷

后期：血管壁Na+

Na+-Ca2+交換

血管平滑肌細胞內(nèi)Ca2+濃度

心臟后負荷

一利尿藥二適用情況輕、中度（前負荷高，HR不快）注意補鉀二血管擴張藥

一常用擴血管藥：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI硝基擴血管藥硝普鈉：舒張靜脈和小動脈有機硝酸鹽：舒張靜脈肼屈嗪：舒張小動脈哌唑嗪：舒張小動脈和靜脈鈣拮抗藥：硝苯地平

硝普鈉：降低前后負荷

增加動、靜脈順應性，逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)；

擴張冠脈，降低心室充盈壓有機硝酸酯：

舒張靜脈；選擇舒張冠脈血管肼屈嗪：動脈舒張；中等正性肌力作用

反射性HR

，Q；鈣拮抗劑：

選擇性作用于血管的藥物，如硝苯地平

二血管擴張藥的選擇

正性肌力藥、利尿藥無效時選用本類病情肺靜脈壓高：擴張靜脈（硝酸酯類）外周阻力高：擴張小動脈（肼屈嗪、哌唑嗪）心輸出量低、肺靜脈壓高：均衡型(硝普鈉)反應不佳，可試用ACEI

第三節(jié)RAAS系統(tǒng)

抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI：

卡托普利》抑制血管緊張素II的作用小動脈擴張心臟后負荷

,每搏輸出量》減少醛固酮分泌，心臟前負荷

》阻止/逆轉(zhuǎn)心室肥厚與構(gòu)形重建血管緊張素II受體阻斷藥：

氯沙坦、纈沙坦》抑制血管緊張素II的作用小動脈擴張