2023肝病相關(guān)血小板減少癥臨床管理中國專家共識(完整版)

義見表1。TP患病率為6%～16%,肝硬化患者TP患病率高達78%[1]。最常見的經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療患者TP發(fā)生率為21.3%,≥3級者為2%[3],接受索拉非尼或索拉非尼聯(lián)合肝動脈化療灌注術(shù)(HAIC)治療的患者≥3級TP發(fā)生率分別為12.0%和34.0%[4]。TP與肝病患者諸多病相關(guān)血小板減少的關(guān)鍵文獻，檢索關(guān)鍵詞包括：liverdisease、表1推薦級別及定義推薦級別1類2A類基于低級別臨床證據(jù)，專家意見高度一致；不論基于何種級別臨床證據(jù)，專家意見明顯2定義3病理生理機制約64%慢性肝病患者可產(chǎn)生抗血小板抗體，引起免疫性血小板破壞[8];態(tài)下的30%增加至90%,導致外周血血小板計數(shù)明顯下降[9]。部消融、肝切除等，會增加出血風險，引起血小板消耗增加(圖1■TPO生成減少■TPO生成減少推薦意見2:HRT的發(fā)生與肝病病因、病程、嚴重程度等多種因素相關(guān)，機制涉及TPO生成減少、血小板破壞增加和血小板分布異常、骨髓抑制等；了解這些病理生理機制，是HRT臨床診治的基礎(chǔ)(推薦級別：2A)。等[12](表2)。指標檢測設(shè)備標本正常值離心機、37℃血清樣本或血最廣泛使用的ELISA根據(jù)《成人原發(fā)免疫性血小板恒溫水浴箱、漿(EDTA或檸法測定的正常值為指南(2020年版)》,血清TPO水平測定的意義酶標儀、移液檬酸鈉或肝素(64±41)p器、洗板機等抗凝)樣本均27～188pg/mL)(DIC)、監(jiān)測體外循環(huán)和心臟介入治療等的抗凝情況、方法按儀器說明書進行操作)可圍標準(2)合并有病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫疾病[13-14];(3)排除其他基礎(chǔ)疾病和/或?qū)е耇P的合并癥，如AA、等；(4)排除EDTA抗凝劑所致的假性TP。少的病因，進行診斷和鑒別診斷(表3)。表3HRT鑒別診斷Table3Differentialdiag病因疾病全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)減少，淋巴細胞比例增血常規(guī)、骨髓穿高；多部位骨髓增生減低或重度減低；小粒空虛.非造血檢、TPO細胞比例增高；巨核細胞明顯減少或缺如；紅系、粒系細抗體改變多見于血細胞減少.包括一系或二系血細胞減少，最水平檢測、由于攝入的造血物質(zhì)不足，長期營養(yǎng)不良很維生素B12、葉酸、TPO水發(fā)病前應有確切的應用引起血小板減少的藥物(化療、腫血常規(guī)、瘤靶向，免疫治療等藥物)停藥后血小板減少體征逐漸減輕或血小板計數(shù)恢復正常；再次因感染性疾病就診，出血癥狀較輕或不明顯；實驗室風濕免疫系統(tǒng)疾部分患者并發(fā)血小板減少，且疾病不同可伴有不同程度血常規(guī)、抗核病：系統(tǒng)性紅斑貌出血現(xiàn)象，包括皮膚、黏膜、消化道出血等癥狀。骨髓絕因子、TPO水平瘡，干燥綜合征、類風大多數(shù)無異常，巨核細胞成熟無障礙，產(chǎn)板間無其他相關(guān)臨床表現(xiàn)及出血史；患者雖有血小異常形態(tài)無異常改變增加減少癥(DTP計數(shù)恢復：重新用藥后血小板陣發(fā)性睡取血石癥和肝功能提害。急性溶血發(fā)病急驟，短期大量溶血蛋白試驗、蔗糖溶血試驗出現(xiàn)血紅蛋白尿，嚴重者可發(fā)生急性腎衰竭、周圍竭或休克，其后出現(xiàn)黃疸，面色蒼白和其他凝而2等癥狀血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體、其他EDTA相關(guān)假性患者并無血小板減少，減少的表象是因為血小板與抗凝血常規(guī)，熒光染色法(P-rp2n劑在體外反應而聚集于抗凝管中；通過新鮮樣本或檢查LT-O法)復檢4.3.TP分級級別血小板計數(shù)(×10°L)1級5治療中凝血酶原活動度<30%的重癥肝病患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)局部滲血率高達100%。肝病患者處于出血再平衡狀曲張鏡下治療、大息肉切除，內(nèi)鏡下治療出血，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影括約肌切穿[27;TACEl28];消融[29];HAICl30TIPS31];PTCD;非神經(jīng)手術(shù)23];人工肝血免疫治療(PD-1/PD-L1)[33]靶向治療(酪氨酸激酶抑制劑)[4]釔-90("Y)微球選擇性內(nèi)放射治療[]推薦意見6:對于接受侵入性操作、手術(shù)及抗腫瘤藥物治療的HRT患者，板提升至50×109/L以上，以降低出血度TP(血小板<50×109/L)的患者，給予阿伐曲泊帕連續(xù)治療5d,81.7%7天血小板輸注的比例(72%vs19%,P<0.001)[44],但有發(fā)生急性小板<30×109/L的患者，rhTPO治療后1個月、6個月時血小板提升到基線2倍的比例最高能達到73.3%和54.8%[47];慢性肝病血小板<50×90%患者無需輸注血小板[48]。rhIL-113mg/次，1次/d,平均治療時間(6.82±3.51)天，治療結(jié)束后球結(jié)膜充血、心動過速、水鈉潴留等副作用否會加重患者腹水癥狀(表6、7)。-11hTPO羅普司亭艾曲泊帕阿伐相互作用國內(nèi)獲批適應證 (中位3.5d)口服是是是口服是無否否口服否無否否口服是是是TIP二線、無否否無否否是無否否是TIP二線擇期行診斷性操計劃接受手術(shù)性HRT的成年性肝病伴TP的成患者年患者擇期行侵入性操作的慢性血小板<40×1HRT(血小板<50×10°L)患阿伐曲泊帕60mg/d,曲泊帕60mg/d,連續(xù)5d;口服蘆曲泊帕3mg4.連續(xù)者(n=277)連續(xù)5d;計劃接受手術(shù)(含診斷性口服蘆曲泊帕3m操作)的慢性肝病伴TP7d(血小板<50×10°L)的成年患者(n=96)擇期行侵入性操作的慢性口服艾曲泊帕75mg/d,連續(xù)Ⅲ期研究因發(fā)因國外血栓HRT(血小板<50×10/L)患14d生6例門靜脈期研究，所以待積累國內(nèi)臨者(n=143)羅普司亭單中心，單擇期手術(shù)的HCV感染繼注射羅普司亭2μgAg.1次周，臂，開放標簽發(fā)血小板減少(血小板<最長給藥150×10°/L)患者(n=35)板為70×10LhTPOl-多中心，真實乙型肝炎肝硬化合并TPhTPO15000U皮下注射，世界研究(血小板<30×10°/L)(單藥1次，治療中位單中心、單擇期行侵入性操作肝病合hTP臂、回顧性并TP(血小板<50×102L)1次d,平均用藥12d分析患者(n=100)15000U皮下注射，1次，hll.-1單中心、非隨肝硬化脾功能亢進所致皮下注射hlL-113mp/次，說明書提到水皮下注射，3mg/飲，1機對照研究TP(血小板<75×10°/L)患1次A,平均治療時間鈉潴留副作用續(xù)7-14d者(n=42)(6.82+3.51)d韋進行抗病毒治療(表8)。激素用量(mg/d)持續(xù)1周持續(xù)1周持續(xù)1周5合PSE術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成，門靜脈血栓形成發(fā)生率為2.3%[54]。點，其理想的消融量為50%～70%。但熱消融因目前沒有統(tǒng)一應用標準、其中脾消融率低于50%患者脾功能亢進在6個月后復發(fā)。推薦意見10:脾臟切除術(shù)、脾臟栓塞術(shù)、脾臟熱消融術(shù)等有創(chuàng)治療用于一個單位的濃縮血小板(標準成人血小板劑量)含(300±33)×109個血小板，血小板濃縮物儲存溫度為20℃~24℃,持續(xù)輕緩振搖不超過5d52×109/L(19×109/L~91×109/L)[61];肝病患者術(shù)前輸注2U血小板術(shù)后24h血小板變化值為(15.17±18.23)×109/L,輸注1U血小板變小板計數(shù)提升至50×109/L以上僅能維持2d[62]。PTR的有效方法。反復血小板輸注的相關(guān)風險有：(1)產(chǎn)生同種免疫，者(推薦級別：2B)。療(推薦級別：2B)?；疾÷蕿?%～20%,年發(fā)病率為3%~17%[65]。有2項Meta分析研究提示，抗凝治療后肝硬化PVT的門靜脈再通率為66%～71%,門靜脈完全再通率為41.5%～53%[66-67]。一推薦3級TP伴靜脈血栓栓塞或房顫患者不使用口肝素，預防性或治療性劑量均應減少50%。4級TP患者不推薦進行抗凝推薦意見14:肝病合并血小板計數(shù)<50×109/L的患者，抗凝治療需充分7總結(jié)和展望本共識匯總了HRT領(lǐng)域的最新文獻、臨床研究報道、相關(guān)指南或共識，綜合了共識編撰專家的臨床經(jīng)驗及意見，推薦意見考慮了目前HRT治療措施提升血小板計數(shù)的有