急性心肌梗死合并心原性休克診斷和治療中國專家共識2021年要點

急性心肌梗死合并心原性休克診斷和治療中國專家共識（2021）要點

急性心肌梗死（AMI）是心原性休克（CS）最常見的原因，全球注冊研究

顯示急性心肌梗死合并心原性休克AMICS總體發(fā)生率為4%~12%30d

死亡率高達40%~45%oAMI進展是CS的預測因素，包括入院心率＞75

次/min、糖尿病史、陳舊心肌梗死史、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）史、

心力衰竭以及前壁心肌梗死。此外，高齡、合并肺部感染、陳舊腦梗死以

及慢性腎功能不全等是AMICS的危險因素。

AMICS的定義與早期診斷

AMICS是由于急性心肌缺血壞死引起心輸出量顯著減少，導致組織低灌

注的一類臨床綜合征，主要表現(xiàn)為反復或進行性藥物難以控制的缺血性癥

狀，同時伴隨血流動力學不穩(wěn)定、危及生命的心律失常、心臟驟停、機械

性并發(fā)癥和急性心力衰竭等。AMICS的早期診斷依賴于心電圖（ECGX

心肌損傷標志物、影像學表現(xiàn)和休克指標的檢測。

一、心電圖診斷

所有患者均應在首次醫(yī)療接觸后10min內(nèi)記錄12或18導聯(lián)ECG，高度

懷疑下后壁及右心室心肌梗死者應記錄18導聯(lián)ECG0

二、心肌損傷標志物和影像學檢查

優(yōu)先選擇肌鈣蛋白作為AMI常規(guī)心肌損傷標志物檢測指標，宜動態(tài)觀察

心肌損傷標志物的演變。超聲心動圖等影像學檢查可鑒別高危急性胸痛、

評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，有助于AMICS的危險分層。

三、CS的早期識別

CS包括孤立性心肌功能障礙的休克高風險患者、嚴重多器官功能障礙和

血流動力學不穩(wěn)定的重癥患者以及持續(xù)心臟驟停的患者。合理預測評估不

同分類對治療結(jié)局至關(guān)重要，迫切需要對CS譜進行更細致的分類以指導

治療和預測結(jié)局。

AMICS的病因及病理生理機制

AMI（包括STEMI和NSTEMI）弓|起的嚴重泵功能衰竭是AMICS的最主

要原因，其他原因還包括嚴重的心電不穩(wěn)定導致心排血量明顯減少、右心

肌梗死導致的低血容量、機械并發(fā)癥、合并嚴重心臟瓣膜病變、全身多器

官功能障礙、重癥心肌炎以及大量應用負性肌力藥物等。

AMI引起的心肌損傷和壞死直接導致心臟收縮及舒張功能受損。

機械并發(fā)癥也是AMICS的重要原因。

AMICS的臨床表現(xiàn)及診斷評估

一、癥狀

早期可出現(xiàn)典型的缺血性胸痛或等同癥狀，如胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨

性疼痛伴或不伴放射性疼痛，也可表現(xiàn)為呼吸困難、惡心、嘔吐、出汗以

及不能解釋的疲勞等。

肺淤血和肺水腫時，表現(xiàn)為極度的呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性咳嗽伴大

量白色或粉紅色泡沫痰。

組織臟器灌注減少時，早期常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼、精神緊張和尿量減

少；中期出現(xiàn)神志淡漠、反應遲鈍、意識模糊、尿量進行性減少或無尿；

晚期可出現(xiàn)神志不清、昏迷、無尿，甚至可有彌散性毛細血管內(nèi)凝血和多

器官功能衰竭的癥狀。

二、體征

持續(xù)性的低血壓狀態(tài)，表現(xiàn)為收縮壓＜90mmHg或平均動脈壓（MAP）

＜60mmHg持續(xù)超過30min或MAP較基線水平下降超過30mmHg,

或應用血管活性藥物和/或循環(huán)輔助裝置支持下收縮壓維持＞90mmHg,

還可伴隨脈搏細速、呼吸增快、肢端濕冷、面色蒼白、皮膚發(fā)組或花斑等。

同時合并心功能不全的患者可見頸靜脈充盈、雙肺干濕性啰音、心音低鈍、

心率增快，部分可聞及奔馬律；合并機械并發(fā)癥的患者可有明顯心前區(qū)雜

音。

三、輔助檢查和臨床監(jiān)測

（-）基本檢查及監(jiān)測

（二）有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測

四、推薦意見

1.AMICS患者應進行有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測：無創(chuàng)血壓監(jiān)測在高血壓或低

血壓狀態(tài)、心律失?；蛲庵軇用}硬化時準確性差，不適用于重癥患者的血

壓監(jiān)測。有創(chuàng)血壓監(jiān)測可通過外周動脈（撓動脈、肱動脈、股動脈、足背

動脈等）直接監(jiān)測動脈內(nèi)的壓力變化，為容量管理、血管活性藥物使用及

治療反應性的評估等提供及時客觀的證據(jù)支持。

2.AMICS患者應以動脈血乳酸水平作為判斷預后和評估療效的指標：

每隔2~4h動態(tài)監(jiān)測乳酸水平可判定低心輸出量的嚴重程度、液體復蘇療

效及組織缺氧改善情況等。通過優(yōu)化血流動力學改善組織灌注治療后，血

乳酸水平應在1h左右開始下降，持續(xù)升高者提示預后不佳。血乳酸水

平＞6.5mmol/L是AMICS患者住院期間死亡率升高的重要獨立預測因素。

3.AMICS應進行床旁超聲心動圖評估：每24小時應行動態(tài)超聲心動圖

檢查，并在侵入性操作前后加做該項檢查。重點評估左、右心室收縮功能、

瓣膜狹窄或反流、心包積液、心臟壓塞和機械并發(fā)癥，應注意尋找心室內(nèi)

血栓證據(jù)。

4.AMICS患者應進行CVP監(jiān)測：CVP監(jiān)測用于評估患者容量負荷、

右心功能、心臟順應性等。CVP反映右心室功能和回心血量之間的平衡,

當血容量增加、靜脈回流增加或右心功能不全時，CVP增高。由于CVP

直接測量右心室充盈壓，可指導調(diào)節(jié)液體輸入量和速度。應注意當左心室

功能受損合并室壁運動障礙時，正常壓力容積發(fā)生改變，故CVP不能正

確反映AMICS患者左心室充盈壓。

5.不建議對所有患者進行有創(chuàng)心排血量監(jiān)測：對于病情危重或經(jīng)過初始

優(yōu)化治療后AMICS癥狀改善不明顯的患者應進行有創(chuàng)心輸出量監(jiān)測。肺

動脈導管壓力監(jiān)測可反映連續(xù)心輸出量變化、肺動脈壓力、右心壓力、體

循環(huán)和肺循環(huán)阻力等。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測也可準確提供心輸出量

信息，但其對于心率不穩(wěn)定、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP1人工血管植入

術(shù)后的患者應用受限。AMICS的治療AMICS治療原則包括病因治療、穩(wěn)

定血流動力學、保護重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、防治心律失常、改

善心肌代謝和綜合支持治療等。初級血壓支持是維持血流動力學穩(wěn)定，保

證臟器有效灌注的根本。AMICS的血流動力學改變需要應用血管活性藥

物恢復全身血液灌注，通常需要使MAP至少達到65mmHg。常用的血

管活性藥物包括升壓藥物和正性肌力藥物?？傮w原則是在有效升壓的前提

下采用盡可能低的劑量，并縮短應用時間，同時為了避免外周血管并發(fā)癥,

建議盡量中心靜脈給藥。

AMICS的治療

AMICS治療原則包括病因治療、穩(wěn)定血流動力學、保護重要臟器功能、

維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、防治心律失常、改善心肌代謝和綜合支持治療等。初級

血壓支持是維持血流動力學穩(wěn)定，保證臟器有效灌注的根本。AMICS的

血流動力學改變需要應用血管活性藥物恢復全身血液灌注，通常需要使

MAP至少達到65mmHg。常用的血管活性藥物包括升壓藥物和正性肌力

藥物?？傮w原則是在有效升壓的前提下采用盡可能低的劑量，并縮短應用

時間，同時為了避免外周血管并發(fā)癥，建議盡量中心靜脈給藥。

一、血運重建

(~)血運重建時機及策略

1.AMICS患者首診于可行緊急血運重建的醫(yī)院：早期血運重建對

AMICS的預后至關(guān)重要。梗死相關(guān)動脈(IRA)急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治

療（PQ）是AMICS血運重建的主要方式，但國外研究報道仍有4%的

患者接受了CABG治療。

2.AMICS患者首診于不可行緊急血運重建的醫(yī)院：建議立即轉(zhuǎn)診至可

進行緊急血運重建的醫(yī)院。STEMI合并CS患者如轉(zhuǎn)運延遲（預估首次醫(yī)

療接觸時間至導絲通過時間＞120min）,在仔細充分評估溶栓風險和轉(zhuǎn)運

風險后，推薦盡早實施溶栓治療并及時建立后續(xù)轉(zhuǎn)運機制。

（二）急診PQ注意要點

急診PCI過程中實施個體化處理對AMICS患者是有益的。

（三）多支血管病變的處理策略

MICS患者行急診PCI血運重建時，不推薦常規(guī)同期處理非IRAO

（四）延遲支架置入策略

目前推薦急診PQ術(shù)中置入冠狀動脈藥物洗脫支架。對于血栓負荷重、病

變不適宜支架置入或支架置入困難的患者，可考慮延遲支架置入。

（五）心臟驟停

心臟驟停是AMICS特殊的類型，其死亡風險與休克分級無直接關(guān)系，常

伴有不同程度的缺血缺氧性腦病、嚴重的神經(jīng)功能障礙或腦死亡。其預后

評估和治療計劃需同時關(guān)注心臟和神經(jīng)系統(tǒng)。

（六）推薦意見

1.AMICS休克A和B期，通常應直接進行緊急冠狀動脈造影和IRA血運

重建。休克C~E期，應首先關(guān)注血壓、臟器灌注、氧合及酸堿平衡狀況，

但同時應盡可能地減少前期治療導致的再灌注時間延誤。休克E期，應充

分評估姑息治療和早期侵入性治療的獲益-風險比。

2.AMI心臟驟?；颊叱晒吞K，自主循環(huán)和神經(jīng)功能恢復后（格拉斯哥昏

迷量表評分28分），應盡快將其轉(zhuǎn)移至心臟導管室，以進行冠狀動脈血流

的全面評估；如果復蘇后持續(xù)昏迷（拉斯哥昏迷量表評分＜8分）或未能

執(zhí)行簡單指令，應盡快予以目標溫度（32~36）管理。

二、經(jīng)皮機械循環(huán)輔助裝置治療

經(jīng)皮機械循環(huán)輔助（pMCS）是治療AMICS的重要技術(shù)之一，近年來在

我國發(fā)展迅速。

（-）pMCS的種類選擇

pMCS分類方式按照輔助的心臟部位可以分為左心輔助、右心輔助、雙心

輔助和全心輔助。臨床常用的pMCS裝置主要有IABP、ECMO、左心

室-主動脈輔助裝Impella系統(tǒng)、右心房-肺動脈輔助裝置ImpellaRP系

統(tǒng)等。

（二）pMCS的使用時機

早期啟動pMCS治療AMICS的獲益主要是支持全身灌注、減輕心臟負

荷、增強心肌做功、阻止休克進展，但出血、溶血、血管入路并發(fā)癥等器

械置入相關(guān)風險是制約其早期應用凈獲益的關(guān)鍵因素。

（三）pMCS的預后獲益

考慮到IABP可增加冠狀動脈血流、減少心肌耗氧量、改善心肌缺血、促

進梗死區(qū)域心肌的恢復，本共識建議仍將IABP作為AMICS臨床實踐中

較為重要的支持手段。

（四）推薦意見

1.考慮到IABP是我國目前應用最為快速便捷的pMCS，在AMICS急診

情況下可首先考慮使用。血容量充足的前提下，當聯(lián)合應用較大劑量血管

活性藥物治療后，血液動力學仍不能迅速穩(wěn)定時，應考慮快速啟動IABP

支持治療；如合并冠狀動脈高危病變