創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理課件

創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理

創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理創(chuàng)傷病人的特點嚴重創(chuàng)傷病人有病情復雜、劇變的特點。此類病人生命系統(tǒng)與器官代償功能常已消耗殆盡，麻醉風險大，如能于麻醉前采取必要措施適當恢復與增強重要器官功能，則可減輕麻醉危險性。此類病人的麻醉處理包括以下五方面內(nèi)容：1.對病人病情嚴重程度進行正確的評估，仔細了解各系統(tǒng)與器官的功能狀態(tài)；2.術(shù)前采取適當措施維持器官功能；3.正確選擇病人能承受的麻醉方式；4.麻醉全程進行必要生命監(jiān)測，及時糾正異常生命器官活動；5.積極防治術(shù)后并發(fā)癥。創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理大出血的概念在2006年歐洲麻醉學年會上，將“大量失血”定義為符合下述條件之一者：24小時內(nèi)失血量相當于100%的循環(huán)血容量；3小時失血量相當于50%的循環(huán)血容量；失血的速度達150ml/min；失血達1.5ml/(kg*min),并≥20分鐘。一般認為，當失血量達30%循環(huán)血容量即可導致低血容量休克，短期內(nèi)大量失血使機體迅速進入休克狀態(tài)，重要器官迅速出現(xiàn)功能障礙。創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理01呼吸管理02出凝血功能的診斷和監(jiān)測03如何維持循環(huán)穩(wěn)定創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理復雜創(chuàng)傷的患者存在以下情況時，必須進行氣管插管：氣道梗阻、意識改變、出血性休克、低通氣狀態(tài)及低氧血癥。同時應注意，插管后行正壓通氣，對于低血容量的患者可能會產(chǎn)生威脅生命的低血壓。低氧血癥對并發(fā)顱腦損傷的患者危害很大。此類患者初期治療時常給予高濃度吸氧，以保證缺血部位的氧供。然而有研究顯示，過度的高氧血癥會增加患者的死亡率，可能與自由基產(chǎn)生的增加及高氧性血管收縮有關(guān)。目前對于創(chuàng)傷患者產(chǎn)生有害作用的高氧濃度水平還不能確定，但有研究顯示PaO2200~300mmHg就會產(chǎn)生有害作用。設定合適的呼吸參數(shù)能夠改善嚴重創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸。與正常通氣患者比較，過度通氣患者的死亡率會增加。建議目標PaCO2設定為35~40mmHg。呼吸管理創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理對于嚴重創(chuàng)傷但未并發(fā)創(chuàng)傷性腦損傷的患者，過度通氣對于其出血及轉(zhuǎn)歸的影響并不是很清楚。推測過度通氣及低二氧化碳血癥通過以下幾個機制產(chǎn)生有害作用：加強血管收縮，降低腦血流及腦組織灌注；對于并發(fā)創(chuàng)傷性腦損傷及失血性休克的患者，低二氧化碳血癥在短時間內(nèi)可導致腦組織乳酸酸中毒，并通過谷氨酸釋放及誘導凋亡的方式加重患者的顱腦損傷。只有在一種情況下過度通氣導致的低二氧化碳血癥具有積極的治療意義，那就是新發(fā)腦疝。創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理對于嚴重創(chuàng)傷且并發(fā)創(chuàng)傷性腦損傷的患者，低二氧化碳血癥通過收縮腦血管、降低顱內(nèi)壓，可以在短時間內(nèi)緩解腦疝的發(fā)生，以期待其他治療手段起作用。此方法缺乏臨床研究的評價，但具有生理學的理論基礎(chǔ)，對特殊患者有一定的臨床治療價值。對于創(chuàng)傷出血的患者，因其有可能發(fā)展為ARDS，故建議早期使用保護性肺通氣策略。創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理低初始血紅蛋白被認為是嚴重出血的指征，并可能并發(fā)創(chuàng)傷相關(guān)的凝血功能障礙，故必要時應該重復檢測Hb。以Hb水平做為創(chuàng)傷患者出血程度診斷的標準一直頗有爭議，它容易受到輸液量、紅細胞輸注量和組織間液代償性轉(zhuǎn)移時間的影響。但有研究顯示，入院時Hb水平與失血性休克緊密相關(guān)，對評估出血量具有重要意義。除外心臟手術(shù)或急性冠脈綜合征的患者，Hb維持在70~90g/L較≥90g/L更安全，如大量出血的患者。另有研究顯示，與HR、BP、酸中毒等指標比較，Hct(紅細胞壓積)對于預測液體輸注具有更大意義。出凝血功能的診斷和監(jiān)測創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理凝血監(jiān)測：應早期重復監(jiān)測常規(guī)凝血項目、血小板計數(shù)和/或血液粘彈性。傳統(tǒng)凝血指標的監(jiān)測并不能反映凝血狀態(tài)的全貌，而凝血功能障礙的延遲診斷會影響到創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸。血栓彈力圖較傳統(tǒng)凝血檢測具有明顯的時間優(yōu)勢，節(jié)省時間約30~60min。血栓彈力圖可以預測導致創(chuàng)傷患者死亡的血栓栓塞的發(fā)生率。因此，與傳統(tǒng)凝血檢測比較，血栓彈力圖可作為更精確的凝血目標導向管理的依據(jù)。創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理必要的生命體征監(jiān)測術(shù)中的液體管理血管活性藥的選擇和使用輸血改善微循環(huán)如何維持循環(huán)穩(wěn)定創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理麻醉過程中監(jiān)測的目的是便于對病情和療效做出正確的評估和診斷，以利于知道和調(diào)整治療計劃，提高麻醉質(zhì)量和安全性。常用的監(jiān)測項目：脈率和動脈壓：創(chuàng)傷大出血致嚴重休克時，由于外周血管極度收縮，袖帶血壓難以測出，此時應測定直接動脈壓并參照中心靜脈壓，決定繼續(xù)補液或是使用血管活性藥。同時也便于進行動脈血氣分析；動脈血氣：根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果，可及時了解患者的當前情況，包括血常規(guī)、電解質(zhì)、酸堿平衡等，以便于及時做出相應治療；中心靜脈壓：常用于反映血容量及右心功能；尿量：當尿量低于20ml/h，提示應繼續(xù)加強抗休克治療，當補足血容量后，尿量即可增多。若大量補液尿量仍在低水平，應警惕腎功能不全并發(fā)癥。肺毛細血管楔壓、動脈血乳酸、血細胞比容、體溫檢測創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理液體管理：早期大量補液以期達到補充血容量目的的傳統(tǒng)方法有很多弊端，如增加傷口部位的靜水壓，導致血凝塊的移位和凝血因子的稀釋，可能繼發(fā)腹腔間隔室綜合征，且會導致嚴重的低體溫。故目前較提倡的液體管理模式為“目標導向液體治療”，即通過液體治療將術(shù)中血壓維持在保證重要組織器官灌注的水平，從而避免早期大量液體體復蘇導致的副作用。目標血壓：對于未并發(fā)顱腦損傷的患者，在創(chuàng)傷初期目標SBP應維持在80~90mmHg，直至大出血被控制。對于并發(fā)嚴重顱腦損傷的患者，建議MAP≥80mmHg。創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理早期復蘇期間積極補液的風險升高血壓，增加出血降低血液黏度降低血細胞比容降低凝血因子濃度增加輸注需要量電解質(zhì)平衡紊亂直接免疫抑制過量的再灌注創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理液體種類的選擇復方乳酸鈉：臨床最常用，但創(chuàng)傷患者多存在乳酸增高，故對于該類患者可根據(jù)血氣分析結(jié)果或乳酸測定選用；復方醋酸鈉：與復方乳酸鈉比較，更有利于改善酸堿平衡狀態(tài)及內(nèi)臟的低氧血癥；平衡電解質(zhì)溶液:對機體酸堿狀態(tài)的干擾小，高氯酸血癥的發(fā)生較少；膠體液：目前臨床用于擴充血容量最常用的液體,但有研究表明，與晶體液比較，膠體液并未能降低危重患者的死亡風險，考慮到價格因素，用晶體液進行容量替代治療可能更合理。當晶體復蘇無效時，選擇哪一種膠體液更合理，目前還有爭議。如果必須用，使用劑量應在安全范圍內(nèi)。創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理血管活性藥的選擇和使用：當存在威脅生命的低血壓時，可在補液的基礎(chǔ)上短時間給予升壓藥以維持目標血壓。對于無并發(fā)創(chuàng)傷性顱腦損傷的患者，血管活性藥使用的目標血壓為SBP80~90mmHg。腎上腺素：可興奮心臟，收縮血管，適用于過敏性休克、支氣管哮喘、心搏驟停的搶救，禁用于高血壓、心臟病、糖尿病、甲亢、洋地黃中毒、心源性哮喘、出血性休克等。去甲腎上腺素：常用于膿毒性或失血性休克的患者，此藥可作用于動、靜脈的α受體，在增加心臟后負荷的同時，部分程度上可增加內(nèi)臟靜脈血管的收縮，從而增加了血液向全身循環(huán)的轉(zhuǎn)移。去氧腎上腺素：直接和間接興奮α1受體，收縮血管升高血壓，使迷走神經(jīng)反射性興奮而減慢心率。創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理多巴胺：適用于各種類型的休克，腎功能不全，心力衰竭，但用藥前要注意補足血容量，禁用于心動過速者。毛花苷C：加強心肌收縮力，常用于急性心衰，房顫，室上性心動過速。禁與鈣合用，必要時間隔4小時，靜脈注射要慢，注意心率和心律變化。心功能已經(jīng)受損的患者需使用超聲心動圖評估心功能，以決定補液量及血管活性藥的使用。必要時使用正性肌力藥。如果缺乏對心臟功能的相關(guān)監(jiān)測，患者在容量治療及使用去甲腎上腺素后效果不佳時，應考慮有心功能不全存在的可能。創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理輸血：ASA定為健康年輕患者輸血臨界點為Hb＜60g/L，中國為Hb＜70g/L。低初始Hb被認為是嚴重出血的指征，創(chuàng)傷患者手術(shù)目標Hb應維持在70~90g/L。以確?；颊叩慕M織氧供正常，并及時補充新鮮冰凍血漿、濃縮血小板或冷沉淀，注意補充鈣離子，維持正常凝血功能。創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理改善微循環(huán)：嚴重創(chuàng)傷病人，都存在微循環(huán)障礙，嚴重影響能量代謝進行，當循環(huán)血容量補足后，如反映組織灌流狀態(tài)的各項指標未能恢復正常，應立即給解痙藥解除血管痙攣，并應用低分子右旋糖酐疏通微循環(huán)，改善血液流變狀態(tài)。但須注意，使用α受體阻滯藥改善微循環(huán)時，應以補足血容量為前提，否則常使血壓難以回升，反使循環(huán)狀態(tài)惡化。創(chuàng)傷后大出血的麻醉管理病例摘要患者男，26歲。因車禍致腹痛、肢體活動障礙5小時入院，入院診斷：1.閉合性腹部損傷、肝脾破裂待查；2.失血性休克；3.全身多發(fā)骨折。既往無特殊病史。擬在全麻下行“剖腹探查及骨折清創(chuàng)縫合術(shù)