肝膽胰臟疾病之營養(yǎng)照顧

肝、膽、胰臟疾病之營養(yǎng)照顧肝臟功能

肝臟是體內(nèi)最主要的代謝器官，和許多營養(yǎng)素的代謝、儲(chǔ)存有關(guān)，並維持血糖恆定：醣類化謝---合成肝醣、葡萄糖蛋白質(zhì)代謝

(轉(zhuǎn)胺作用、脫胺作用、尿素合成、合成血漿蛋白)脂肪代謝

(脂質(zhì)合成、氧化，合成膽固醇、膽酸、脂蛋白、酮體)礦物質(zhì)、維生素代謝(貯存、活化)

解毒作用及代謝酒精肝臟疾病急性病毒性肝炎(AcuteHepatitis)急性病毒性肝炎是指肝臟的發(fā)炎，大多因病毒感染引起，可分A、B、C、D、E五型，分述如下：

1.A型肝炎(HAV)：經(jīng)由糞－口路徑傳染，傳染源為食物、飲水及污物。癥狀呈現(xiàn)類似感冒的癥狀，其中以厭食最明顯，其他有噁心、嘔吐、倦怠、右上腹痛、腹瀉、深色尿及黃疸，約95%病患可康復(fù)。

2.B型肝炎(HBV)：又稱血清型肝炎，傳染途徑經(jīng)由血液或血液製品、唾液及體液感染，最常見的是消毒不完全的醫(yī)療器材、輸血、或經(jīng)由傷口、性交傳染。感染時(shí)，如同A型肝炎有類似感冒的癥狀，有些患者通常無明顯癥狀。B型肝炎常造成慢性肝硬化及肝衰竭。3.C型肝炎(HCV)：又稱輸血型肝炎，經(jīng)由針頭、刀剪、血液而感染。疾病預(yù)後較B型差，僅有15~30%患者可以康復(fù)。常造成肝硬化及肝癌。4.D型肝炎（HDV或δ肝炎）：和B型病毒共存，只在人類間傳佈。其感染途徑為消毒不完全的醫(yī)療器械及性行為傳染。5.E型肝炎(HEV)：亦經(jīng)由糞－口路徑感染，容易發(fā)生於開發(fā)中國家、衛(wèi)生條件差或群聚的地方，飲水污染可能是主要的傳染源。猛爆性肝炎猛爆性肝炎乃因?yàn)楦闻K功能嚴(yán)重破壞，且併發(fā)肝腦病變的嚴(yán)重癥候群。原因有病毒性肝炎、藥物（如：Acetaminophen）或某些藥物的反應(yīng)、誤食有毒蕈菌類食物。酒精性肝炎酒精代謝過程中產(chǎn)生的乙醛具有肝毒性，它會(huì)破壞肝細(xì)胞粒線體的構(gòu)造及功能；另一副產(chǎn)物氫離子，則取代脂肪做為能量來源，導(dǎo)致高三酸甘油酯血癥及脂肪肝。因?yàn)殚L期酗酒，造成維生素B1（硫胺）缺乏，則引起魏尼克氏-柯沙克夫氏癥候群，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)失調(diào)，影響步伐、肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、眼球震顫、複視，嚴(yán)重者產(chǎn)生精神癥狀及短期記憶障礙。威爾森氏癥：是一種遺傳性疾病，導(dǎo)因於銅的運(yùn)輸及儲(chǔ)存異常，過多的銅堆積於軟組織中，如：肝、腦、腎及角膜，引起組織傷害。正常情況下，肝臟組織中90%的銅會(huì)形成藍(lán)胞漿素，因此威爾森氏癥患者血清藍(lán)胞漿素濃度下降可做為鑑別診斷。患者須採用低銅飲食（1~2毫克／天）並使用銅螯合劑或含鋅製劑治療。飲食則：限制含銅的食物，如內(nèi)臟、甲殼類、堅(jiān)果類、牡蠣、乾燥水果、香菇、巧克力及全穀類食物。肝硬化肝硬化是一種肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞的慢性變性及周邊組織增厚的結(jié)果。以長期的酒精攝取為最常見的原因。酒精性肝硬化又稱冷內(nèi)克硬化，其進(jìn)展可分三個(gè)過程：脂肪浸潤（脂肪肝）、肝炎及肝硬化。肝硬化的臨床表徵及併發(fā)癥門靜脈高血壓腹水肝腦病變腎功能不全及肝腎癥候群骨質(zhì)減少癥門靜脈高血壓當(dāng)門靜脈壓力增加時(shí)，使側(cè)枝循環(huán)血流增加，引起腸胃道靜脈曲張，如：食道、胃、臍帶及直腸靜脈曲張，容易造成出血的危險(xiǎn)，為肝硬化患者常見的併發(fā)癥。治療：1.止血後再給予低纖維的流質(zhì)飲食。2.避免辛辣物質(zhì)及溫度過高的食物。3.少量多餐並避免含酒精的飲料。腹水原因如下：門脈壓力增加，導(dǎo)致大量液體積聚在腹腔。肝臟合成白蛋白的能力受影響，血漿中白蛋白濃度下降，無法維持血液正常的膠體滲透壓，造成組織間隙的水分滯留。由於水分往血管外滲出，造成續(xù)發(fā)性高醛固酮癥，引起水分及鈉離子滯留。水分的排泄不足。飲食：1.採用限鈉飲食，每天500~1,500毫克，同時(shí)使用利尿劑治療。2.

注意水分及電解質(zhì)的平衡；尿量少時(shí)須限水。肝腦病變癥狀：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)及行為異常。

-原因：腸胃道出血、尿毒癥、感染、便秘、水分及電解質(zhì)不平衡及高蛋白質(zhì)飲食等。發(fā)生的機(jī)轉(zhuǎn)有數(shù)種假說：血?dú)錆舛冗^高神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)改變肝性腦病變的治療：AntibioticLactulose飲食治療：血?dú)錆舛冗^高由於肝功能障礙，氨無法經(jīng)由尿素循環(huán)代謝，過多的氨直接對腦部造成傷害。氨的來源主要是腸胃道細(xì)菌分解蛋白質(zhì)及血液而產(chǎn)生。飲食中的蛋白質(zhì)也是氨的來源，食物中產(chǎn)氨量較高的有雞肉、火腿、香腸、臘肉、乳酪、花生醬、明膠、馬鈴薯、洋蔥等。神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)改變胺基酸不平衡：血清支鏈胺基酸（纈胺酸、白胺酸、異白胺酸，branchedchainaminoacid；BCAA）濃度下降，芳香族胺基酸（酪胺酸、苯丙胺酸、色胺酸，aromaticaminoacid；AAA）濃度升高，甲硫胺酸及麩醯胺濃度亦上升。正常人血液中BCAA/AAA比值為3.5~4.0，肝臟疾病時(shí)小於2.5，肝昏迷時(shí)甚至小於1.2。AAA和BCAA競爭通過血腦障壁，BCAA無法通過血腦障壁為腦細(xì)胞所利用；AAA進(jìn)入腦部的結(jié)果，產(chǎn)生錯(cuò)誤的傳導(dǎo)訊息引起肝腦病變。臨床上並沒有足夠的證據(jù)證明，使用BCAA治療肝腦病變的好處，但是仍然建議提供富含BCAA的配方如Amin-Hepa、Hepatic-AidII，並注意蛋白質(zhì)的總攝取量。以酪蛋白為主的飲食含較多量的BCAA及較少量的AAA，植物性蛋白質(zhì)（如：豆類）則含少量的甲硫胺酸，可以減少氨的產(chǎn)生，且BCAA含量較高，因此是優(yōu)於肉類的蛋白質(zhì)來源。腎功能不全及肝腎癥候群肝臟疾病末期時(shí)可能產(chǎn)生急性腎衰竭，此時(shí)需要透析治療，並調(diào)整飲食中蛋白質(zhì)、水分、鈉、鉀及磷的攝取量。此外，需調(diào)整藥物，避免阿斯匹靈及NSAIDs等具有腎毒性的藥物。常用於肝腦病變的藥物治療包含：

1.抗生素：如新黴素主要是殺死腸道細(xì)菌， 滅少腸道中氨的產(chǎn)生及吸收。

2.乳果糖：為一分子半乳糖與一分子果糖所組成。具有輕瀉作用，在大腸分解產(chǎn)生酸性的物質(zhì)，降低腸腔pH值，使氨擴(kuò)散至 腸腔中，降低血液中氨的濃度。肝臟疾病的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的目的：改善營養(yǎng)缺乏癥並維持良好的營養(yǎng)狀況。提供肝細(xì)胞再生所需要的營養(yǎng)，預(yù)防肝細(xì)胞受到進(jìn)一步的傷害。預(yù)防或減輕肝腦病變及其他代謝障礙。熱量：供應(yīng)足夠的熱量，建議每公斤體重（乾重）25~35大卡。醣類：約有三分之二的患者有葡萄糖不耐癥，其中有部分會(huì)進(jìn)展為糖尿病，此時(shí)依糖尿病的飲食原則處理。末期肝臟疾病患者，由於糖質(zhì)新生作用減少，容易發(fā)生空腹低血糖，此時(shí)可採用少量多餐，避免含酒精的飲料。脂肪：提供30~40%的熱量，如果有脂肪瀉則減少為25%，可用MCTs補(bǔ)充熱量。蛋白質(zhì)慢性肝病患者不需要特別被限制蛋白質(zhì)。無肝腦病變的肝炎及肝硬化患者，提供每公斤體重（乾重）1.0公克可以維持氮平衡；當(dāng)有壓力、出血、感染及敗血癥時(shí)，提高為每公斤體重（乾重）1.5公克，且蛋白質(zhì)量平均分配於各餐次。。當(dāng)有肝腦病變出現(xiàn)時(shí)即應(yīng)限制蛋白質(zhì)，有肝昏迷傾向的患者，建議每日蛋白質(zhì)攝取40~60公克，如果狀況持續(xù)惡化則限制在每日25~35公克；當(dāng)深度昏迷時(shí)，則給予無蛋白質(zhì)飲食，待清醒後逐漸增加蛋白質(zhì)量。雖然肝腦病變病人血中BCAA/AAA比率下降，目前並無一致的結(jié)論證明使用含BCAA配方可以降低死亡率、改善意識(shí)及營養(yǎng)狀況，但是多數(shù)專家仍建議有肝腦病變的病人嘗試使用添加BCAA的配方。維生素及礦物質(zhì)

-補(bǔ)充水溶性及脂溶性維生素，維生素K可以注射方式補(bǔ)充；水溶性維生素尤其是B群亦需補(bǔ)充；酒精性肝炎及肝硬化患者，血清鎂及鋅離子濃度偏低，若同時(shí)有脂肪瀉則須補(bǔ)充鋅、鎂、鐵、鈣。水分及電解質(zhì)

-腹水時(shí)限制水分及鈉離子的攝取。每天提供1,000~1,500毫升水分或以前一天的尿量加500~750毫升。

-鈉離子建議每天2，000毫克，過度限制鈉離子，易使得飲食可口性變差，病患不易遵從。

-由於患者使用利尿劑(Furosemide、Spironolactone)治療，應(yīng)時(shí)常監(jiān)測血清電解質(zhì)、血液尿素氮(BUN)、肌酸酐、白蛋白，並每天測量體重及腹圍。少量多餐肝臟移植

-膽囊的功能膽囊主要在濃縮、儲(chǔ)存及釋出由肝臟製造的膽汁。膽汁主要成分有膽固醇、膽紅素及膽鹽。膽汁經(jīng)由總膽管釋放進(jìn)入十二指腸，幫助脂肪的乳糜化及消化吸收，在迴腸末端再吸收經(jīng)由腸肝循環(huán)進(jìn)入肝門靜脈回到肝臟。膽囊疾病膽結(jié)石膽結(jié)石的主要成分為膽固醇、膽紅素、鈣及無機(jī)鹽。好發(fā)於女性、多產(chǎn)婦、肥胖（尤其是中央軀幹型肥胖者）、糖尿病、有家族史及使用口服避孕藥、動(dòng)情激素及降血脂藥物者。長期高脂肪飲食、胃切除術(shù)後引發(fā)膽結(jié)石的機(jī)會(huì)增加。溶血性疾病、地中海型貧血、鎌刀型貧血、肝硬化及長期TPN患者則容易產(chǎn)生膽色素結(jié)石。膽結(jié)石的治療主要是施行膽囊切除術(shù)。膽囊炎大多因膽結(jié)石造成膽管阻塞而引起。膽汁無法進(jìn)入小腸，使脂肪的吸收受阻，糞便顏色變淡。膽紅素隨著膽汁進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生皮膚及眼睛呈現(xiàn)黃色的黃疸癥狀，肝細(xì)胞受到破壞。敗血癥、休克、燒傷及創(chuàng)傷亦可能引起無結(jié)石的急性膽囊炎。膽囊疾病的營養(yǎng)治療給予低脂飲食以減少膽囊的刺激。急性膽囊炎時(shí)應(yīng)禁食，如果病患已有營養(yǎng)不良或短期內(nèi)無法進(jìn)食，則給予靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充，而後提供每天30~45克脂肪的低脂飲食。飲食膽固醇與膽結(jié)石的相關(guān)性，並沒有確定結(jié)論，建議膽固醇攝取量維持每日300毫克以下。胰臟疾病胰臟炎指胰臟發(fā)炎，伴隨有胰臟壞死?？煞譃榧毙约奥砸扰K炎，典型癥狀是連續(xù)性或間歇性不同程度的右上腹部疼痛，甚至輻射至背部，進(jìn)食時(shí)疼痛加劇。胰臟管道內(nèi)壓上升，胰液酵素游離至組織間液，導(dǎo)致血清胰澱粉酶及脂肪酶濃度上升。胰臟炎的發(fā)生大多和長期酗酒有關(guān)，此外，膽道疾病、膽結(jié)石、高三酸甘油酯血癥、高血鈣癥、創(chuàng)傷及病毒感染均可能引發(fā)胰臟炎。胰臟切除手術(shù)用來治療胰臟癌或慢性胰臟炎，切除患部以改善疾病的問題?？煞譃椋阂仁改c切除吻合術(shù)幽門保留胰十二指腸切除吻合術(shù)全胰臟切除胰臟疾病的營養(yǎng)治療急性胰臟炎目標(biāo)在使胰臟休息、減輕疼痛並補(bǔ)充水分及電解質(zhì)。急性期暫時(shí)禁食，由靜脈輸液補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，數(shù)天後再給予低脂的清流質(zhì)飲食，並觀察是否有疼痛、噁心及嘔吐的癥狀。其後逐漸增加飲食量，提供低脂的軟質(zhì)飲食，少量多餐。由於急性胰臟炎對於熱量及蛋白質(zhì)的需求均增加，以BEE公式計(jì)算熱量時(shí)，壓力因子為1.2~1.4，蛋白質(zhì)則每公斤體重1.5克。由口攝取不足時(shí)，可經(jīng)由插鼻－空腸管或空腸造口術(shù)給予管灌飲食，選擇低脂的預(yù)解（元素）配方。在長期發(fā)炎的狀況下，需要使用TPN做為營養(yǎng)支持。使用H2-受器拮抗劑可以減少胃酸的分泌，同時(shí)也減少對胰臟的刺激。慢性胰臟炎病程可能已持續(xù)多年。當(dāng)胰臟功能減少90%時(shí)，酵素的製造及分泌均不足，此時(shí)即發(fā)生消化及吸收不良，補(bǔ)充胰臟酵素可以改善營養(yǎng)素消化的問題。有脂肪瀉時(shí)，給予低脂飲食，每天40~60克脂肪或以MCTs取代部分脂肪。重碳酸鹽分泌減少，為了維持腸道適當(dāng)?shù)膒H值，以利酵素的作用，可使用制酸劑、H2-受器拮抗劑減少胃酸分泌。嚴(yán)格禁酒。當(dāng)胰臟遭受破壞時(shí)，亦影響內(nèi)分泌腺體。如果胰島素分泌減少，應(yīng)採取糖尿病的飲食原則；如果昇糖激素的分泌減少，則發(fā)生反應(yīng)性低血糖。個(gè)案二趙先生45歲，身高175公分，目前體重65公斤，半年前體重為70公斤，長期酗酒已有20年。近日經(jīng)常感到右上腹痛，因?yàn)閰捠?、噁心而感到食慾不振，且糞便質(zhì)地改變，經(jīng)常呈現(xiàn)鬆軟便。經(jīng)過醫(yī)師檢查，發(fā)現(xiàn)趙先生有輕度末梢水腫並