老年甲狀腺疾病(講稿)

老年甲狀腺疾病

Thyroiddiseaseinelderly老年內(nèi)分泌科老年甲狀腺疾病

Thyroiddiseaseinelderly甲狀腺疾病老年人常見病起病隱匿癥狀不典型/非特異性甲狀腺功能測(cè)定結(jié)果被干擾易被忽視、漏診、誤診老年甲狀腺疾病老年甲狀腺增齡性改變老年甲狀腺功能減退癥老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥老年甲狀腺結(jié)節(jié)老年甲狀腺增齡性改變StructuresofT4andtheenzymaticpathwaysfordeiodinationofT4toitsmajoractivemetabolite,T3,andtoreverseT3inperipheral甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)Age-RelatedChangesinThyroidPhysiologyRenaliodideclearance↓Thyroidiodideclearance↓TotalT4production↓T4degradation↓SerumT4concentration?SerumTBGconcentration?T3concentration↓ReverseT3concentration↑TSHresponsetoTRH↑?↓DiurnalvariationofTSH↓↓Age-RelatedChangesinThyroidPhysiology腎臟碘化物清除↓甲狀腺碘化物清除↓T4產(chǎn)生率↓T4降解率↓血清T4濃度?血清TBG濃度?T3濃度↓rT3濃度↑TSH對(duì)TRH的反應(yīng)↑?↓TSH↑晝夜變異↓↓老年甲狀腺解剖特點(diǎn)(Anatomy)隨年齡增加甲狀腺體積↑?↓伴隨老化甲狀腺更易出現(xiàn)結(jié)節(jié)老年人的頸椎后凸、肥胖或慢性肺部疾病等→對(duì)甲狀腺大小的估量和觸診可能更困難甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征

（euthyroidsicksyndrome,ESS）也稱低T3綜合征、非甲狀腺疾病綜合征(nonthyroidillnesssyndrome，NIS)指嚴(yán)重疾病的生理壓力造成循環(huán)中甲狀腺激素水平改變的一組綜合征并非甲狀腺本身病變甲狀腺激素測(cè)定:FT3、TT3↓，

rT3↑↑

FT4、TT4（-），嚴(yán)重時(shí)

↓

TSH（-）甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征造成低T3狀態(tài)機(jī)制：

（1）5’-脫碘酶的活性被抑制，外周T4向T3的轉(zhuǎn)化減少

（2）甲狀腺本身分泌T3減少

（3）組織攝取T4量減少，限制甲狀腺外組織中T4向T3轉(zhuǎn)化的過程。

（4）T4內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4轉(zhuǎn)化為rT3增加從基礎(chǔ)疾病中恢復(fù)可改善低T3和T4狀態(tài)，且血清T4水平比血清T3水平恢復(fù)更快。在恢復(fù)期間，TSH通常保持正常，但也可短暫的升高治療以觀察檢測(cè)、治療原發(fā)病為主要措施。藥物和甲狀腺功能

(Drugsandthyroidfunction)老年人多服用多種藥物老年甲狀腺功能改變影響對(duì)藥物的敏感性甲減者對(duì)藥物的代謝和分解減弱

甲狀腺功能亢者進(jìn)則加速藥物影響甲狀腺激素分泌、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝等許多方面影響甲狀腺功能的藥物（

DrugsThatAffectThyroidFunction)1、減少TSH的分泌多巴胺糖皮質(zhì)激素生長(zhǎng)抑素貝沙羅?。鼓[瘤藥）2、增加甲狀腺激素分泌碘及碘化合物胺碘酮鋰干擾素及IL-23、減少甲狀腺激素分泌丙基硫尿嘧啶、甲硫咪唑鋰碘及碘化合物胺碘酮氨魯米特干擾素及IL-2

舒尼替尼（蘇尼替尼）4、減少T4吸收鈣劑硫酸亞鐵質(zhì)子泵抑制劑消膽胺、考來替泊氫氧化鋁、磷能解（司維拉姆）硫糖鋁雷洛昔芬（雌激素拮抗藥）5、增加血清甲狀腺素結(jié)合蛋白雌激素它莫西芬、雷洛昔芬安妥明（降固醇酸）氟尿嘧啶、卡培他濱米托坦海洛因美沙酮影響甲狀腺功能的藥物6、減少血清甲狀腺素結(jié)合蛋白雄激素合成類固醇（達(dá)那唑）糖皮質(zhì)激素7、抑制甲狀腺素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的結(jié)合苯妥英與卡馬西平呋塞米水楊酸鹽類與雙水楊酸酯芬氯酸與甲氯芬酯肝素磺酰脲類8、抑制T45’-碘酶的活性丙基硫尿嘧啶胺碘酮糖皮質(zhì)激素

心得安9、增加肝臟內(nèi)T4與T3代謝鎮(zhèn)靜安眠劑利福平苯妥英卡巴咪嗪、酰胺咪嗪舍曲林小結(jié)衰老→甲狀腺激素水平改變疾病→甲狀腺激素水平改變藥物甲狀腺激素老年甲狀腺功能減退癥

甲狀腺功能減退癥（Hypothyroidism）定義(Definition)：臨床甲減(overthypothyroidism):

血清FT4↓，TSH↑，通常伴甲減癥狀亞臨床甲減(subclinicalhypothyroidism):血清FT4水平正常，TSH↑中樞性甲減，F(xiàn)T4↓，TSH可以減低或正常

簡(jiǎn)稱甲減,由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足所致全身代謝減低的臨床綜合征流行病學(xué)(Prevalence)甲減的發(fā)病率因研究人群（如：老年住院病人以及初級(jí)保健病人）、年齡、種族、飲食中的碘濃度、甲狀腺抗體濃度的不同而變化隨著年齡↑、甲減發(fā)生率↑，女性＞男性60歲以上人群患病率臨床甲減0.5%~7.0%

亞臨床甲減3%~20%

CausesofHypothyoridismintheElderlyPopulation

原發(fā)型甲狀腺功能減退慢性自身免疫性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）甲狀腺功能亢進(jìn)癥的131I放射治療頭頸部癌癥的放射治療外科甲狀腺切除術(shù)藥物

含碘藥物：胺碘酮、含碘造影劑

抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶，甲巰咪唑）

其他抑制促甲狀腺激素或甲狀腺激素分泌的藥物中樞性甲狀腺功能減退癥

下丘腦/垂體腫瘤或分泌減退垂體手術(shù)

放射治療老年甲狀腺功能減退癥患者的臨床表現(xiàn)

(ClinicalManifestations)頭發(fā)脫落眼瞼及面部水腫皮膚干燥怕冷、便秘精神、神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知障礙

抑郁淡漠或退縮精神異常

癡呆

感覺異常（腕管綜合征）共濟(jì)失調(diào)

代謝體重增加高膽固醇血癥高甘油三脂血癥外周性水腫骨骼肌系統(tǒng)肌病關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛心血管心動(dòng)過緩心包積液充血性心衰

脈壓小ClinicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatientsDryskinHairlossEdemaoffaceandeyelidsColdintoleranceNeurologicParesthesia(carpaltunnelsyndrome)AtaxiaDementiaPsychiatricandbehavioralDepressionApathyorwithdrawalPsychosisCognitivedysfunctionMetabolismWeightgainHypercholesterolemiaHypertriglyceridemiaPeripheraledemaMusculoskeletalMyopathyArthritis/arthralgiaCardiovascularBradycardiaPericardialeffusionCongestiveheartfailureComparisonofClinicalFeaturesofOverthypothyroidisminElderlyversusYoungPatients癥狀和體征大于70歲的老年人(%)小于55歲的年輕人(%)心動(dòng)過緩1219疲勞6883體重增加2459怕冷3565抑郁2852定向障礙90反射活動(dòng)減弱2431乏力5367感覺異常1861皮膚干燥3545頭發(fā)脫落1228聽力下降3225肌肉痛性痙攣2055打鼾1822便秘3341ComparisonofClinicalFeaturesofOvertHypothyroidismin

ElderlyversusYoungPatients

SymptomsElderly,≥70Young,≤55

andSigns

Years(%)Years(%)Bradycardia1219Fatigue6883Weightgain2459Coldintolerance3565Depression2852Disorientation90Hypoactivereflexes2431Weakness5367Paresthesia1861Dryskin3545Hairloss1228Reducedhearing3225Musclecramps2055Snoring1822Constipation3341老年甲狀腺功能減退癥患者的臨床特征

ClinicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatients老年甲減通常起病隱襲，進(jìn)展緩慢，癥狀不典型一些老年甲減患者有乏力、怕冷、皮膚干燥、便秘、體重增加、行動(dòng)遲緩、智力下降等典型的甲減癥狀，但這些癥狀的非典型性，以及通常起病隱襲，進(jìn)展緩慢，在老年患者經(jīng)常被歸因于身體老化、其他已患疾病或某些藥物的不良反應(yīng)精神神經(jīng)系統(tǒng)：思維遲鈍、反應(yīng)減慢、表情淡漠、興趣減退等（抑郁癥？)；人格減退、思維和行動(dòng)滯后、定向障礙、或者智力喪失（癡呆？）；進(jìn)一步發(fā)展，偏執(zhí)、妄想、幻想、幻覺等精神病癥狀亦會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥患者的臨床特征

Cli老年nicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatients血脂異常是甲減患者最重要的代謝異常。高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥均可發(fā)生，會(huì)加重老年患者原有的高脂血癥和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。心血管系統(tǒng)：心包積液、心動(dòng)過緩、舒張期高壓和動(dòng)脈粥樣硬化。老年甲減患者冠心病發(fā)病率升高，但典型心絞痛發(fā)生率低。甲減通過降低心肌收縮力和減緩心率，使心肌氧耗減少，從而掩飾老年人冠狀動(dòng)脈疾病的典型癥狀老年臨床甲減患者50%發(fā)生勞力性呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐量下降，可能與骨骼肌肉功能障礙有關(guān)而與心臟功能損害無關(guān)老年甲狀腺功能減退癥診斷(Diagnosis)原發(fā)性臨床甲減：血清TSH↑，TT4↓

、FT4↓，T3正常或↓亞臨床甲減：血清TSH↑，TT4、FT4水平正常中樞性甲減，TSH↓或正常,TT4↓

、FT4↓ESS和一些藥物也會(huì)引起血清TSH和T4水平的改變，

對(duì)于甲減的生化診斷，測(cè)定結(jié)果要結(jié)合臨床來分析老年甲減治療（Treatment）目標(biāo)：癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4正常

中樞性甲減僅把TT4、FT4達(dá)到正常作為治療目標(biāo)藥物：首選人工合成左旋甲狀腺素（L-T4），半衰期較長(zhǎng)，大約為7天，每日1次服用，吸收可靠，可以保持相對(duì)穩(wěn)定的血清T4濃度劑量：取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異。老年患者對(duì)甲狀腺素降解能力下降，對(duì)甲狀腺素的需求量減少，平均比年輕人低25%，約1.0μg/kg/d老年甲減治療（Treatment）除了粘液性水腫昏迷，在所有情況下甲狀腺激素替代應(yīng)低劑量開始并根據(jù)反應(yīng)逐漸滴定劑量無心臟并存病者通常起始劑量為25ug~50μg/d，每天1次，每2~4周增加25μg合并有冠心病的老年患者，甲狀腺素的起始劑量應(yīng)從更小劑量開始，12.5~25μg/d，調(diào)整劑量宜慢，每隔4～6周劑量增加12.5μg~25μg，直到患者甲狀腺功能正常，血清TSH處于正常范圍。有時(shí)為了達(dá)到目標(biāo)TSH水平需要更小的調(diào)整劑量以避免過度治療TSH恢復(fù)正常，每6~12月測(cè)定一次有關(guān)激素指標(biāo)老年甲減治療（Treatment）

許多情況下，TSH的分泌減低伴隨著其他垂體激素的分泌減低，中樞性（繼發(fā)性）甲減如果并存皮質(zhì)醇減低，甲狀腺激素替代前應(yīng)先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，以防致命的腎上腺危象發(fā)生注意食物及食物纖維添加劑會(huì)影響T4的吸收，L-T4宜在飯前30min～60min或睡前服用，避免甲狀腺藥物的吸收不良。一些藥物如碳酸鈣、硫酸亞鐵、質(zhì)子泵抑制劑、硫糖鋁等可影響小腸對(duì)L-T4的吸收，服用L-T4與上述藥物宜間隔4小時(shí)以上一些藥物如利福平、卡馬西平、苯妥英、舍曲林等加速L-T4的清除，在同時(shí)使用的情況下，需要增加L-T4劑量雌激素治療升高TBG水平，導(dǎo)致與TBG結(jié)合的甲狀腺激素水平增高和甲狀腺素需求量增加。亞臨床甲狀腺功能減退癥（SubclinicalHypothyroidism）

亞臨床甲減是指血清TSH升高，游離T3、T4正常，同時(shí)沒有臨床甲狀腺功能減退表現(xiàn)的疾病本病主要依賴實(shí)驗(yàn)室診斷，首先要排除其他引起血清TSH增高的原因：如TSH測(cè)定干擾、低T3綜合征的恢復(fù)期、腎功能不全、糖皮質(zhì)激素缺乏、生理適應(yīng)等。其病因和臨床甲減相同亞臨床甲減的主要危害是：

⑴血脂代謝異常、動(dòng)脈粥樣硬化；對(duì)心臟功能和神經(jīng)精神可能產(chǎn)生不利影響

⑵發(fā)展為臨床甲減老年亞臨床甲減治療大多數(shù)專家認(rèn)為TSH＞10mU/L的亞臨床甲減應(yīng)進(jìn)行治療，尤其是合并TPOAb陽性及已經(jīng)有血脂代謝紊亂的患者對(duì)于輕度亞臨床甲亢（TSH＜10mU/L）的患者是否需要治療仍有爭(zhēng)議。對(duì)TSH4～10mIU／L伴TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化血清TSH在4.5～10mU/L的患者不建議常規(guī)替代治療，尤其是85歲以上的高齡老年患者，但是應(yīng)在6-12月之間復(fù)測(cè)甲狀腺功能以檢測(cè)TSH水平有無進(jìn)展或改善70歲以上的老年患者替代治療目標(biāo)是TSH在4～6mU/L60-70歲患者，合理的TSH目標(biāo)應(yīng)該在3～4mU/L

老年亞臨床甲減治療治療原則起始小劑量

調(diào)整劑量周期不能太短密切隨訪防治藥物過量L-T4初始用量推薦為12.5ug-25ug。甲狀腺功能減退危象（hypothyroidcrisis）又稱黏液性水腫昏迷(myxedemacoma)，是嚴(yán)重甲狀腺功能減退未經(jīng)妥善處理而導(dǎo)致的一種嚴(yán)重而罕見的并發(fā)癥感染、應(yīng)激、藥物（麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑等）、寒冷等情況可能誘發(fā)見于60歲以上老年人表現(xiàn)為精神異常、嗜睡、木僵甚至昏迷、皮膚蒼白、低體溫、心動(dòng)過緩、呼吸衰竭和心力衰竭等老年患者死亡率非常高，需要緊急處理粘液性水腫性昏迷治療粘液性水腫昏迷是緊急醫(yī)療事件，應(yīng)立即治療⑴補(bǔ)充甲狀腺激素，首選T3或L-T4靜推，清醒后口服；⑵保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，機(jī)械通氣；⑶氫化可的松200-300mg/d靜滴，清醒后減量;⑷根據(jù)需要補(bǔ)液，但入水量不宜過多；⑸控制感染，治療原發(fā)病。

小結(jié)老年甲減發(fā)病率：病因：老年甲減的臨床特征：診斷：治療：老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Hyperthyroidism)定義：簡(jiǎn)稱“甲亢”，指多種因素導(dǎo)致甲狀腺功能增強(qiáng)，甲狀腺激素分泌過多，造成以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征臨床型甲亢：血清FT4/TT4和（或）TT3/FT3↑,TSH↓，常伴有甲亢癥狀亞臨床甲亢:血清T4和T3濃度正常，TSH↓老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥流行病學(xué)(Prevalence)老年人甲亢發(fā)病率同一般人群，無明顯隨增齡而增加的趨勢(shì)老年臨床甲亢患病率0.5%-2.3%亞臨床甲亢的患病率高于臨床甲亢0.2%～16%病因及發(fā)病機(jī)制（Etiologyandathogenesis）GD多結(jié)節(jié)甲狀腺腫伴甲亢碘甲亢急性或亞急性甲狀腺炎致破壞性甲狀腺毒癥某些藥物（胺碘酮、鋰）、細(xì)胞因子（IFN-α、IL-2）可導(dǎo)致破壞性的甲狀腺炎和甲狀腺毒癥外源性甲亢：由服用過量的甲狀腺激素而致分泌TSH垂體瘤或者甲狀腺激素抵抗少見老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)

ClinicalFeaturesofHyperthyroidisminElderlyPatients心血管：心悸、慢性或間歇性心房纖顫、充血性心力衰竭精神和行為：抑郁、淡漠、嗜眠、易怒胃腸道：食欲下降、體重下降、惡心、便秘肌肉骨骼：近端肌無力、肌肉萎縮ComparisonofClinicalFeaturesofHyperthyroidisminElderlyversusYoungPatients癥狀和體征大于70的老年人（%）小于50的年輕人（%）心動(dòng)過速7196疲勞5684體重下降5051震顫4484呼吸困難4156情感淡漠4125食欲減退324神經(jīng)質(zhì)3184躁狂2896乏力2761抑郁2422多汗2495腹瀉1843肌萎縮1610混亂160怕熱1592便秘150

老年甲亢臨床特征老年甲亢患者較少有典型癥狀和體征。典型甲亢表現(xiàn)如消瘦、食欲亢進(jìn)、怕熱、多汗、腹瀉或便溏、震顫、心悸等在老年甲亢患者并不常見。心血管系統(tǒng)：老年甲狀腺毒癥可能主要表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)癥狀，尤其是心房纖顫或室上性心動(dòng)過速。心房纖顫增加系統(tǒng)性栓塞和卒中風(fēng)險(xiǎn)；過量的甲狀腺激素增加心肌需氧量，可導(dǎo)致潛在的心臟基礎(chǔ)疾病如心絞痛、充血性心力衰竭出現(xiàn)或惡化。老年甲亢臨床特征消化系統(tǒng)：經(jīng)典甲亢的胃腸道癥狀是食欲增加、腸道功能亢進(jìn)、排便次數(shù)增加、體重下降。而老年甲亢患者常表現(xiàn)為食欲減退，惡心、嘔吐和便秘精神神經(jīng)系統(tǒng)：年輕的甲亢患者在精神和神經(jīng)行為方面的變化包括焦慮、情緒不穩(wěn)、失眠、注意力不集中、煩躁和手抖。相反，冷漠、嗜睡、假性癡呆和抑郁情緒等特征在老年甲亢更多見在約50％的老年甲亢患者無甲狀腺腫大Graves眼病更少見老年甲亢診斷(Diagnosis)血清T3

、T4

↑，TSH↓，伴有甲亢癥狀對(duì)老年甲亢的診斷首選FT3、FT4、TSH測(cè)定T3在老年甲亢患者中并不一定出現(xiàn)升高存在低TSH和正常FT4的人群應(yīng)該檢測(cè)T3水平確定T3型甲狀腺毒癥對(duì)老年人而言，對(duì)TSH的單獨(dú)檢測(cè)也不能診斷甲亢老年甲亢診斷(Diagnosis)碘131攝取率：一旦發(fā)現(xiàn)甲亢，需行24小時(shí)放射性碘攝取實(shí)驗(yàn)以排除非甲狀腺功能亢進(jìn)型甲狀腺毒癥，如：甲狀腺炎、外源性甲狀腺激素過量等。如果考慮高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，需行放射性核素掃描檢查。老年甲亢治療（Treatment)三大治療:藥物、碘131、手術(shù)考慮口服藥物的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及老年患者依從性差等原因，在歐美國家多數(shù)老年甲亢患者建議選擇131碘治療，而在我國目前仍首選口服藥物治療老年甲亢治療（Treatment)

抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶）：適用于老年Graves病或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲硫咪唑（他巴唑、賽治）療效好，副反應(yīng)相對(duì)較少，肝損害發(fā)生率更低，倡導(dǎo)老年患者首選療程12~18個(gè)月，甚至2年（3個(gè)階段：癥狀控制階段、藥物劑量遞減階段、維持階段），然后中斷給藥以觀察是否達(dá)到持續(xù)緩解的效果。

老年甲亢治療（Treatment)

抗甲狀腺藥物：

60歲以上患者，應(yīng)用甲硫咪唑治療2~3月后，甲狀腺機(jī)能一般均能達(dá)標(biāo)停用抗甲狀腺藥物后，GD復(fù)發(fā)率可達(dá)50%以上如果在停藥后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，抗甲狀腺藥物需重新開始應(yīng)用，或考慮行放射性碘治療老年甲亢治療（Treatment)

抗甲狀腺藥物：主要副作用：

皮疹

粒細(xì)胞減少/缺乏肝損傷

血管炎老年甲亢治療（Treatment)放射性I-131治療：老年患者甲亢治療推薦放射性131I治療對(duì)于嚴(yán)重甲亢患者行131I治療前、后應(yīng)給予抗甲狀腺藥物治療碘治療后甲減發(fā)生率呈劑量依賴性，發(fā)病率隨時(shí)間逐年增加。建議治療后每年至少檢測(cè)一次甲狀腺功能，如發(fā)現(xiàn)甲減，及時(shí)予L-T4替代治療老年甲亢治療（Treatment)甲亢的外科治療：

僅在甲狀腺腫大顯著、出現(xiàn)壓迫癥狀或考慮存在惡性甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)被推薦。老年甲亢治療（Treatment)

其他治療碘劑：抑制甲狀腺激素釋放，使功能亢進(jìn)的甲狀腺血液供應(yīng)減少。僅在術(shù)前和甲狀腺危象時(shí)使用B-受體阻滯劑：經(jīng)常用作輔助治療，尤其存在癥狀性心動(dòng)過速時(shí)（①阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用；②阻止外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化。）抗凝治療：伴有器質(zhì)性心臟病的老年甲亢患者并發(fā)房顫在無禁忌的情況下應(yīng)抗凝治療。甲亢可影響抗凝藥物代謝，劑量必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)亞臨床甲亢(SubclinicalHyperthyroidism)

定義：血清TSH低，F(xiàn)T4及T3水平正常，缺少甲狀腺毒性的臨床表現(xiàn)醫(yī)源性是形成亞臨床甲亢的最常見原因，包括甲減患者外源性甲狀腺激素替代過量、甲狀腺癌患者的TSH抑制治療其他導(dǎo)致亞臨床甲亢的內(nèi)源性原因同甲亢一樣，包括Graves病、毒性結(jié)節(jié)、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、碘劑或胺碘酮等藥物亞臨床甲亢(SubclinicalHyperthyroidism)

除亞臨床甲亢外，患者存在低或被抑制的TSH還有一些其他的原因，如下丘腦垂體疾病、可抑制TSH水平的藥物等在診斷亞臨床甲亢前，應(yīng)全面對(duì)其評(píng)估亞臨床甲亢危害進(jìn)展為臨床甲亢對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，尤其是房顫的發(fā)生率增加。房顫既是亞臨床甲亢的最嚴(yán)重后果，同時(shí)也是其最好的診斷證明加重骨質(zhì)疏松和促進(jìn)骨折發(fā)生亞臨床甲亢與老年患者情緒或認(rèn)知功能改變的相關(guān)性意見尚不一致，鹿特丹研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲亢患者老年性癡呆的危險(xiǎn)性增加亞臨床甲亢治療多數(shù)專家建議對(duì)Graves病或結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病所導(dǎo)致亞臨床甲亢TSH＜0.1mU/L者應(yīng)予以治療年齡超過60歲的亞臨床甲亢患者發(fā)生房顫及骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性較高，即使TSH在0.1～0.45mU/L也建議治療醫(yī)源性亞臨床甲亢（如甲狀腺癌的TSH抑制治療），根據(jù)原發(fā)病情況權(quán)衡利弊調(diào)整甲狀腺激素的劑量亞臨床甲亢治療

治療措施：抗甲狀腺藥物對(duì)合并嚴(yán)重并發(fā)癥、如房顫的患者可考慮放射性碘131治療甲狀腺危象(thyroidstorm)也稱甲亢危象，表現(xiàn)為所有甲亢癥狀的急驟加重和惡化，多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。臨床表現(xiàn)有：高熱或過高熱，大汗，心動(dòng)過速(140次／min以上)，煩躁，焦慮不安，譫妄，惡心，嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。甲亢危象的病死率在20％以上甲狀腺危象治療去除誘因；注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充；高熱者積極降溫，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠；有心力衰竭者使用洋地黃及利尿劑；優(yōu)先使用PTU。用ATD1h后使用碘劑；糖皮質(zhì)激素；使用普萘洛爾，有心臟泵衰竭者禁用；癥狀明顯改善，碘劑和糖皮質(zhì)激素逐漸減量，直至停藥。在上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。

小結(jié)老年甲亢發(fā)病率：病因：老年甲亢的臨床特征：亞臨床甲亢的危害：診斷：治療：

甲狀腺結(jié)節(jié)

Thyroidnodules甲狀腺結(jié)節(jié)(Thyroidnodules)甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床最常見的甲狀腺病變隨著環(huán)境內(nèi)分泌干擾物影響的加劇、人們工作節(jié)奏的加快和人口老齡化、超聲檢測(cè)和健康查體的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)、尤其是偶發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率顯著增加年齡愈大，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率愈高絕大多數(shù)為良性病變，甲狀腺癌占5%～10%老年甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)特點(diǎn)Prevalence甲狀腺結(jié)節(jié)成人觸診檢出率3%～7%高分辨率超聲檢出率高達(dá)20%～76%女性＞男性我國多個(gè)大樣本流調(diào)顯示70歲以上老年人甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率男性32.7%～71.4%

女性44.5%～88.2%老年甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)特點(diǎn)隨年齡增長(zhǎng)，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率增加，直徑≥1.0cm的結(jié)節(jié)構(gòu)成比逐漸增高，多發(fā)結(jié)節(jié)所占比例逐漸增高老年甲狀腺結(jié)節(jié)90%以上良性

老年男性患者較女性有較高的甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)，且腫瘤有更高的侵襲性老年人甲狀腺癌分化程度低，進(jìn)展更為迅速，預(yù)后要比年輕人差得多。甲狀腺結(jié)節(jié)臨床評(píng)估

(ClinicalEvaluation)診斷目的：鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，判斷其良、惡性，早期發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)并進(jìn)行合理的治療甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生常常沒有明顯的癥狀和體征，單靠臨床表現(xiàn)及體格檢查很難對(duì)其性質(zhì)作出準(zhǔn)確判斷。高分辨率彩超為甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查及隨訪提供了無創(chuàng)、便利、價(jià)格低廉、可重復(fù)的良好條件甲狀腺結(jié)節(jié)臨床評(píng)估未觸及的結(jié)節(jié)與可以觸及的相同大小的結(jié)節(jié)具有同等的惡性危險(xiǎn)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小不成正比，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中惡性并不少見單發(fā)結(jié)節(jié)并短期內(nèi)進(jìn)行性腫大，惡性腫瘤的可能性較大單純囊性病變惡性幾率很低，單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)癌的可能性較大，囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)也有可能為惡性超聲示低回聲、有細(xì)小鈣化、血運(yùn)較豐富的結(jié)節(jié)提示為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷性檢查1.甲狀腺功能測(cè)定：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水平測(cè)定2.高清晰甲狀腺超聲檢查：是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)首選的和最敏感的檢查方法3.甲狀腺核素顯像:是惟一一種能評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法，適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者甲狀腺結(jié)節(jié)診斷性檢查4.甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢（fine-needleaspirationcytology，F(xiàn)NAC）：是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法。懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAC。但FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤5.甲狀腺M(fèi)RI和CT檢查:在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，且價(jià)格昂貴，故不推薦常規(guī)使用。在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價(jià)值甲狀腺結(jié)節(jié)診斷性檢查6.甲狀腺球蛋白（Tg）水平測(cè)定：對(duì)鑒別結(jié)節(jié)良、惡性沒有幫助，對(duì)分化型甲狀腺癌術(shù)后隨訪有意義7.血清降鈣素測(cè)定：對(duì)髓樣癌有診斷意義8.18F-FDGPET顯像：?jiǎn)渭?8F-FDGPET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)治療依據(jù)：治療方法的選擇應(yīng)依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結(jié)果而定甲狀腺結(jié)節(jié)治療良性結(jié)節(jié)的處理：絕大多數(shù)老年人甲狀腺良性結(jié)節(jié)不需治療,

每6～12月隨訪甲狀腺彩超和甲狀腺激素水平；如提示有可疑惡性的新變化，重復(fù)FNAC;甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀、伴有甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大、FNAC提示可疑性癌變時(shí)可行手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)治療惡性結(jié)節(jié)的處理：絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)甲狀腺未分化癌惡性度極高，診斷時(shí)幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法甲狀腺淋巴瘤應(yīng)采用化療或放療甲狀腺結(jié)節(jié)治療可疑惡性和診斷不明的處理：重復(fù)FNAC,重復(fù)FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，行手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)治療放射性131I治療：用于自主性高功能腺瘤、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml者或不適宜手術(shù)治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)者5．甲狀腺素治療：甲狀腺素抑制治療可以明顯增加老年患者房顫、骨質(zhì)疏松、骨折的發(fā)生，不推薦常規(guī)用于甲狀腺功能正常的老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者甲狀腺結(jié)節(jié)的治療評(píng)估與處理流程甲狀腺結(jié)節(jié)

血清TSH、游離T4、抗甲狀腺抗體

FT4↑，TSH↓TSH、FT4正常TSH↑，抗體陽性甲狀腺功能亢進(jìn)正常甲狀腺功能橋本氏甲狀腺炎并甲狀腺功能減退甲狀腺掃描甲狀腺細(xì)針穿刺學(xué)檢查

熱結(jié)節(jié)

良性惡性可疑取材不足

碘131放射或手術(shù)治療觀察或激手術(shù)激素抑制重復(fù)甲狀腺素抑制治療治療或手術(shù)細(xì)針穿刺檢查小結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)流行病學(xué)特點(diǎn)：甲狀腺結(jié)節(jié)診斷性檢查：治療原則：病例1

男，72歲，反復(fù)心前區(qū)不適3年，加重伴胸悶1周。3年前出現(xiàn)心前區(qū)不適，休息后可緩解。2年前CAG：左前降支中段/回旋支近段重度狹窄，置入支架2枚。半年前再次出現(xiàn)心前區(qū)不適，復(fù)查CAG未見支架內(nèi)再狹窄及其他冠脈新發(fā)病變，癥狀時(shí)有發(fā)作。近1周癥狀發(fā)作較頻繁，伴胸悶、氣短、雙下肢乏力、頭暈等癥狀，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，服速效救心丸癥狀可逐漸緩解，以“急性冠脈綜合征”收住心內(nèi)科。既往8年前診斷“2型糖尿病”，應(yīng)用諾和龍+胰島素控制血糖。查體：T36.2℃,P

60次／分,R18次／分,Bp130／70mmHg表情淡漠，顏面水腫，慢性面容，甲狀腺不大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心界不大，HR

60次／分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，雙下肢輕度水腫。

病例1FBG12.65mmol／L，TC7.93mmol／L，LDL-C3.90mmol／LCK1143U／L，CK-MB32U／L，肌鈣蛋白31ng／L(正常<50)ECG：竇性心律，下壁病理性Q波，ST-T改變。心臟彩超：左房擴(kuò)大，主動(dòng)脈硬化，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱，左