賁門癌外科治療臨床路徑全套

賁門癌外科治療臨床路徑全套一、賁門癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為賁門癌（ICD-10：C16.001/C16.002/C16.051）行賁門癌根治術(shù)（包含食管部分切除+胃部分切除/全胃切除+食管-胃/空腸胸內(nèi)吻合，入路包括開放性、胸腔鏡、腹腔鏡）（

ICD-9-CM-3:42.41/42.5/43.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床癥狀：進(jìn)行性吞咽困難、嘔血、黑便、上腹痛等。2.輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查及活檢提示食管-胃交界部惡性腫瘤。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.經(jīng)左胸或左胸-上腹兩切口或胸腹聯(lián)合切口賁門癌切除，消化道重建，胸腔內(nèi)吻合術(shù)（含腔鏡）。2.經(jīng)右胸-上腹兩切口賁門癌切除，消化道重建，胸腔內(nèi)吻合術(shù)（含腔鏡）。3.經(jīng)上腹賁門癌切除，經(jīng)食管裂孔消化道重建術(shù)（含腔鏡）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤25天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C16.001/C16.002/C16.051賁門癌疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷或其他臟器功能異常，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤10天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）血?dú)夥治觥⑿碾妶D；（4）內(nèi)鏡檢查＋活檢；（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、上消化道造影、胸部CT（平掃＋增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT。2.根據(jù)患者情況可選擇：（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖；（2）食管內(nèi)鏡超聲等。3.根據(jù)患者病情，調(diào)整心肺肝等重要臟器功能，調(diào)整血糖血壓，營(yíng)養(yǎng)支持。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：應(yīng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.術(shù)前30分預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第≤11天。1.麻醉方式：全麻。2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割縫合器、止血材料、血管夾、超聲刀等能量器械等）。3.術(shù)中用藥：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤23天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，可選用二代頭孢類或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑類。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.進(jìn)半流食順利。2.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3.體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、吻合口瘺等并發(fā)癥，需要延XX療時(shí)間。二、賁門癌外科治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為賁門癌（ICD-10：C16.001/C16.002/C16.051）行賁門癌根治術(shù)（賁門癌切除＋食管-胃/空腸吻合術(shù)）（

ICD-9-CM-3:42.41/42.5/43.5）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

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日出院日期：

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日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤25天時(shí)間住院第1天住院第2-10天住院第2-10天（手術(shù)前1天）主要

診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□XX驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單□主管醫(yī)師查房□初步確定治療方案□上級(jí)醫(yī)師查房□臨床分期與術(shù)前評(píng)估□根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診□住院醫(yī)師完成病程日志、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□術(shù)前心肺功能準(zhǔn)備，血糖血壓調(diào)整等□上級(jí)醫(yī)生查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)前病例討論，確定手術(shù)方案□完成術(shù)前小結(jié)、簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、授權(quán)同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食：◎半流質(zhì)飲食◎流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)□感染性疾病篩查□肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D□內(nèi)鏡檢查＋活檢□影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸腹部CT（平掃＋增強(qiáng)掃描）、□上消化道造影超聲心動(dòng)圖、食道內(nèi)鏡超聲、頸部超聲（可選）□長(zhǎng)期醫(yī)囑：□呼吸道準(zhǔn)備□相關(guān)科室會(huì)診臨時(shí)醫(yī)囑：□擬明日全麻下行賁門癌切除＋食管-胃/空腸吻合術(shù)□術(shù)前禁食水□術(shù)前腸道準(zhǔn)備□術(shù)前留置胃管□備血□抗生素皮試□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教及輔助戒煙□觀察患者病情變化□呼吸功能鍛煉□宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者禁食水病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-11天（手術(shù)日）住院第4-12天（術(shù)后第1天）住院第5-20天（術(shù)后第2-9天）主要診療工作□留置胃管或加留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管□留置尿管□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□住院醫(yī)生完成術(shù)后病程□主管醫(yī)生查房□觀察生命體征□向患者及家屬交代病情、手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程書寫□觀察胸腔引流及胃腸減壓情況□觀測(cè)生命體征□注意生命體征及肺部呼吸音□鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰□必要時(shí)纖支鏡吸痰□靜脈或/和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)□呼吸道管理□上級(jí)醫(yī)生查房□住院醫(yī)生完成病程書寫□視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片□應(yīng)用靜脈或/和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)□視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥□必要時(shí)纖支鏡吸痰□視情況停用或調(diào)整抗菌藥物□視情況拔除胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管□呼吸道管理重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□特級(jí)或一級(jí)護(hù)理□禁食水□吸氧□清醒后半臥位□持續(xù)胃腸減壓，心電監(jiān)護(hù)□體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)□胸管引流記量□持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量□氣道管理相應(yīng)用藥□預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物□鎮(zhèn)痛藥物□抑酸藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科一級(jí)護(hù)理□靜脈或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持□抗凝藥物（依據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)可選）臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)□胸片□其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科二級(jí)護(hù)理□停胸腔閉式引流計(jì)量□停胃腸減壓□進(jìn)流食□停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：□拔胸腔閉式引流管□拔除尿管□拔除胃管□切口換藥□胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)□必要時(shí)上消化道造影主要護(hù)理工作□術(shù)晨留置胃管、尿管□密切觀察患者病情變化□心理和生活護(hù)理□保持呼吸道通暢□密切觀察患者病情變化□指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練□術(shù)后心理與生活護(hù)理□鼓勵(lì)患者咳嗽、下床活動(dòng)□觀察患者病情變化□呼吸功能訓(xùn)練□心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第13-24天（術(shù)后第10-14天）住院第≤25天出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)生查房□住院醫(yī)生完成病程書寫□視情況拔除十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，逐步恢復(fù)飲食□視傷口愈合情況拆線□上級(jí)醫(yī)生查房，明確是否出院□住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、出院證明、病歷首頁(yè)等□向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、復(fù)診時(shí)間、后續(xù)治療等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□半流食臨時(shí)醫(yī)囑：□切口拆線換藥出院