類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎RheumatoidArthritis內(nèi)容與要求概念（掌握）病因和發(fā)病機制(了解)病理:滑膜炎，血管炎(熟悉)臨床表現(xiàn)(掌握)實驗室檢查（熟悉）診斷(掌握)治療原則(掌握)拓展：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的免疫及生物治療進展。預(yù)后(了解)一概念（掌握）是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯娜硇?自身免疫病。未經(jīng)治療可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。風(fēng)濕病rheumatism《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！敝嗅t(yī)的風(fēng)濕，指風(fēng)、濕、寒三種病邪結(jié)合所致的病癥。“rheuma”源于希臘，指流動的黏液，泛指部位不定的疼痛。西醫(yī)傳入中國后，從癥狀相似的角度，“rheumatism”一詞被譯為“風(fēng)濕病”。流行病學(xué)地域分布發(fā)病率：0.34%全球范圍國外22-60/10萬，患病率性別 女>男年齡 30～50歲發(fā)病高峰二病因（了解）病毒感染EB，微小病毒，CMV,HIV，HTLV-1，遺傳因素與HLA－DR1，HLA－DR4內(nèi)分泌因素滑膜的巨噬細胞和記憶T細胞都有雌激素結(jié)合受體，通過與其結(jié)合影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機理細胞因子TNF-α：促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)，破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形。IL-1,IL-6 ：引起全身癥狀，如低熱、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。四 病理（掌握）滑膜炎：特征表現(xiàn)為滑膜血管翳血管炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全身表現(xiàn)的基礎(chǔ)四 病理 1滑膜炎急性期：滑膜炎慢性期：血管翳：滑膜細胞由1～3層增生到5～10層，滑膜下層大量淋巴細胞，有新生血管和纖維母樣細胞和纖維組織形成。血管翳有很強的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。正常滑膜：蘇木精-伊紅染色中倍鏡下觀察可以有1到3層的滑膜細胞襯里層。在其下是結(jié)締組織，可包含脂肪組織、毛細血管網(wǎng)、或有數(shù)量不等的纖維性組織。同時可見典型的絨毛襞。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜病理：滑膜增厚，大量炎性細胞浸潤。四 病理 2血管炎可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織。累及中、小動脈和（或）靜脈，管壁炎癥和內(nèi)膜增生可導(dǎo)致管腔的狹窄或堵塞。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全身表現(xiàn)的基礎(chǔ)血管炎病理：內(nèi)皮細胞腫脹，血管狹窄或閉塞，血管壁有纖維素樣壞死及大量炎性細胞浸潤五 臨床表現(xiàn)1關(guān)節(jié)表現(xiàn)1晨僵：（>1h)，為本病活動性指標(biāo)。2疼痛和壓痛3腫脹4關(guān)節(jié)畸形5特殊關(guān)節(jié)問題：關(guān)節(jié)痛 = 關(guān)節(jié)炎嗎？SWELLING答案：No！JoiinntMorningstiffnessil五 臨床表現(xiàn)1關(guān)節(jié)表現(xiàn)部位主要累及有滑膜的關(guān)節(jié)中軸骨關(guān)節(jié)（頸椎除外）沒有滑膜，不受累遠端指間關(guān)節(jié)不受累關(guān)節(jié)特點多關(guān)節(jié)炎對稱性關(guān)節(jié)炎外周關(guān)節(jié)炎手關(guān)節(jié)炎頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)頸椎半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動受限3、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。表現(xiàn)：講話、咀嚼時疼痛，嚴重時張口困難。掌指關(guān)節(jié)腫脹，活動受限近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹掌指關(guān)節(jié)半脫位，尺側(cè)偏斜畸形(3)天鵝頸樣畸形常見掌指關(guān)節(jié)屈曲，近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠端指間關(guān)節(jié)屈曲，側(cè)面看天鵝頸。近端指間關(guān)節(jié)屈曲，遠端指關(guān)節(jié)過伸。紐扣花畸形肘關(guān)節(jié)屈曲，活動受限跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，可引起嚴重的疼痛及步行困難。認識關(guān)節(jié)畸形不是目的。早期診斷，早期治療，防止RA關(guān)節(jié)畸形的出現(xiàn)，才是風(fēng)濕科醫(yī)生存在的真正意義。血管炎等五 臨床表現(xiàn)2 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：1類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異表現(xiàn)，占5%～15%。見于RF陽性、晚期和有嚴重全身癥狀者存在提示病情活動。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：2類風(fēng)濕血管炎主要累及動脈，為壞死性血管炎，可伴血栓形成，少數(shù)引起局部組織壞死或潰瘍。

眼部鞏膜炎：可影響視力?；颊呖砂橛欣字Z現(xiàn)象，RF多為陽性，補體常降低。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：3肺部病變10%-30%肺間質(zhì)病變5%胸膜炎胸水為滲出液，糖含量很低肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)肺動脈高壓有，但少見關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：4循環(huán)系統(tǒng)無癥狀性心包炎(10%),多于病情活動期出現(xiàn)，滲出液，多見于RF陽性，有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者。激素治療效果好。心肌炎內(nèi)膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：5消化系統(tǒng)病變肝功能異常與用藥有關(guān)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身無關(guān)消化性潰瘍：多見，36%RA病人有潰瘍病，多是由于長期應(yīng)用NSAIDs應(yīng)用藥物引起關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：6 腎臟損害

腎小球損害和小管間質(zhì)性腎炎(系膜性腎小球腎炎最為常見，占RA腎損害總數(shù)的25%腎臟間質(zhì)損害使用青霉胺、金制劑、非甾體抗炎藥等晚期淀粉樣變性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)7：神經(jīng)系統(tǒng)病變脊髓受壓頸椎半脫位不同于其他結(jié)締組織病的為神經(jīng)受壓損害周圍神經(jīng)受壓腕管綜合征血管炎及神經(jīng)末梢變性是多周圍神經(jīng)病的病變基礎(chǔ)多發(fā)性單神經(jīng)炎是較為嚴重的系統(tǒng)損害，急性期需要大劑量激素和免疫抑制劑治療腕關(guān)節(jié)滑膜炎性增生，腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓：第1、2、3指及第4指的橈側(cè)麻木、刺痛，最后發(fā)生魚際肌的無力和萎縮。關(guān)節(jié)外：神經(jīng)系統(tǒng)：腕管綜合征關(guān)節(jié)外表現(xiàn)8： 血液系統(tǒng)病變貧血16%-65%。慢性疾病性貧血及缺鐵性貧血。正細胞性、正色素性貧血或小細胞，低色素性貧血PLT高與RA的活動與否有關(guān)。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)8：淋巴結(jié)病30%患者可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。多伴有病情活動，RF陽性和血沉增快淋巴瘤患者可有RA的表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)8：Felty綜合征Felty綜合征(Felty’ssyndrome)RA患者伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。Felty綜合征時并非都處于關(guān)節(jié)炎活動期，很多患者合并全身表現(xiàn)。血管炎等五 臨床表現(xiàn)2 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)一位年輕的女籃球運動員兩月前出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的疼痛，腫脹， 晨僵1小時……五 輔助檢查遺傳相關(guān)HLA-DR4/1免疫學(xué)檢查抗核周因子抗體抗角蛋白抗體類風(fēng)濕因子CCP抗抗體疾病活動度血沉血常規(guī)：HB,PLTC反應(yīng)蛋白放射學(xué)破壞X雙手線片手MRI免疫球蛋白實驗室檢查：類風(fēng)濕因子1947年，Rose工作室中患RA的技術(shù)員，用本人的血清做補體結(jié)合試驗時發(fā)現(xiàn)。以變性IgG（一種抗體）為抗原的一種IgM抗體意義？金標(biāo)準？RF只存在于RA嗎？答案：No! RF（+）≠RA分類混合性結(jié)締組織病、干燥綜合征感染腫瘤狀態(tài)定義：血清中對變性的IgG的Fc段的抗體答案：No! RF（+）≠RA分類風(fēng)濕性疾病疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、混合性結(jié)締組織病、干燥綜合征病毒感染AIDS、單核細胞增多癥、肝炎、流感等；接種疫苗后（可能錯誤地獲得高滴度抗病毒抗體）寄生蟲感染錐蟲病、黑熱病、瘧疾、血吸蟲病、絲蟲病及其他慢性細菌感 結(jié)核、麻風(fēng)、雅司病、梅毒、布魯桿菌病、亞急性染 細菌性心內(nèi)膜炎、沙門菌病腫瘤放療或化療后高球蛋白狀 高丙種球蛋白性紫癜、冷球蛋白血癥、慢性肝臟疾態(tài) 病、結(jié)節(jié)病、其他慢性肺部疾病問題：RA患者RF肯定是陽性嗎？答案：No!30%的（（70%APF（抗核周因子抗體）1964年,Nienhuis等以人頰粘膜上皮細胞作為抗原底物,IIF檢測,對RF陰性RA有較高的診斷價值。敏感性49%~91%AKA（抗角蛋白抗體）1979年Young等發(fā)現(xiàn)RA血清中有一種能與鼠食管角質(zhì)層反應(yīng)的抗體，并對RA具有特異性，命名為AKA。AKA可以在RA發(fā)病以前若干年出現(xiàn)，所以對早期及不典型疾病有診斷價值。CCP（抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體）HQCHQESTXGRSRGRCGRSGSS S這組抗體的靶抗原為細胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白，CCP是該抗原的主要成分敏感性46％，特異性96％作為早期、RF陰性及不典型疾病診斷指標(biāo)，對疾病的預(yù)后評估也有重要意義六診斷思路1美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年修訂的分類標(biāo)準（掌握）2疾病的活動性3X線分級4關(guān)節(jié)功能分級5鑒別診斷六診斷1RA診斷標(biāo)準Atleast6weeksAtleast1hour2010 ACR/EULAR 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準

目標(biāo)人群：有下列表現(xiàn)的患者：

1、有至少一個關(guān)節(jié)具有明確的臨床滑膜炎（腫脹）：新標(biāo)準目的在于給新癥患者分類。另外，具有侵蝕性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)，其病史符合2010標(biāo)準的，應(yīng)該分類為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。患者有長期疾病，包括那些疾病處于非活動期（經(jīng)過治療或未經(jīng)治療），基于回顧性的可以獲得的資料，原來符合2010年標(biāo)準的，也應(yīng)分類為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。2、具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解釋的：不同表現(xiàn)的患者鑒別診斷也不同，但是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，銀屑病關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)應(yīng)該可以包括在鑒別診斷之內(nèi)。如果不清楚應(yīng)該考慮哪些相關(guān)的鑒別診斷，應(yīng)該咨詢風(fēng)濕病學(xué)專家RA分類標(biāo)準（評分算法：A-D的項目評分相加；患者如果按下列標(biāo)準評分≥6/10，明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）：雖然患者評分不足6分的不能分類為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但是他們的狀態(tài)可以再次評價，隨著時間推移，可能會符合標(biāo)準。2010 ACR/EULAR 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準

A：受累關(guān)節(jié)：指的是查體時發(fā)現(xiàn)的任何腫脹或觸痛的關(guān)節(jié)，可通過滑膜炎的影像學(xué)證據(jù)證實。在評估中，遠端指間關(guān)節(jié)，第一腕掌和第一跖趾關(guān)節(jié)除外。關(guān)節(jié)分布的分類根據(jù)受累關(guān)節(jié)的位置和數(shù)量，劃入最可能受累關(guān)節(jié)類目。1個大關(guān)節(jié)（0分）：大關(guān)節(jié)指的是肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)-2-10大關(guān)節(jié)（1分）1-3小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（2分）：小關(guān)節(jié)指的是掌指關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)，2-5跖趾關(guān)節(jié)，拇指指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)-4-10小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（3分）

-超過10個關(guān)節(jié)（至少一個小關(guān)節(jié)）（5分）：在這一條中，至少一個受累關(guān)節(jié)必須是小關(guān)節(jié)；其他關(guān)節(jié)可以包括任何大的或額外的小關(guān)節(jié)的組合，如其他別處未特別列出的關(guān)節(jié)（顳頜關(guān)節(jié)，肩峰鎖骨關(guān)節(jié)，胸鎖關(guān)節(jié)）B：血清學(xué)（至少需要1項結(jié)果）：陰性指的是低于或等于當(dāng)?shù)貙嶒炇艺Ｖ档纳舷蕖５偷味汝栃灾傅氖菄H單位值高于正常值上限，但是低于正常值上限3倍。高滴度陽性指的是國際單位值高于正常值上限3倍。當(dāng)RF值只能得到陽性或陰性時，陽性結(jié)果應(yīng)該應(yīng)該被評為低滴度陽性。-RF和ACPA陰性（0分）-RF和ACPA，至少有一項是低滴度陽性。（2分）-RF和ACPA，至少有一項高滴度陽性（3分）C：急性期反應(yīng)物（至少需要1項結(jié)果）：正?；虍惓８鶕?jù)當(dāng)?shù)貙嶒炇覙?biāo)準確定。-CRP和ESR均正常（0分）-CRP或ESR異常（1分）

D：癥狀持續(xù)時間：癥狀持續(xù)時間指的是評估時，患者自己報告的受累關(guān)節(jié)滑膜炎體征或癥狀（如疼痛，腫脹，觸痛）的持續(xù)時間，不論是否經(jīng)過治療。-＜6周（0分）-≥6周（1分）注：在A-D內(nèi)，取病人符合條件的最高分。例如，患者有5個小關(guān)節(jié)和4個大關(guān)節(jié)受累，評分為3分。ACPA:ACPA是anti-citrullinatedproteinantibody，即抗瓜氨酸化的蛋白抗體六診斷2 RA的活動性判斷休息時關(guān)節(jié)疼痛(jointspain)>5個關(guān)節(jié)腫脹(晨僵(morningstiffness)>1小時類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)血沉>30mm/h(erythrocytesedimentationrate ESR)急性期反應(yīng)蛋白增高(C-reactiveprotein CRP)六診斷2 RA的活動性判斷DAS28指標(biāo)：壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，血沉（或CRP），健康狀況評價低活動：DAS

3.2中活動：3.2

DAS

5.1高活動：DAS＞5.1診斷3 X線分期Ⅰ期：周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ期：關(guān)節(jié)面軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄及模糊；Ⅲ期：骨質(zhì)破壞，侵蝕樣改變；Ⅳ期：關(guān)節(jié)面融合，半脫位，可伴病理性骨折。手段二：影像學(xué)檢查Ⅰ期:Ⅱ期:Ⅲ期:Ⅳ期:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：X線I期改變：骨端骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)面融合，關(guān)節(jié)半脫位IV期改變，同時可見侵蝕樣改變診斷3 X線分期X線平片的組織分辨力差，所以能夠顯示的病變多為中晚期病變。對骨侵蝕的發(fā)現(xiàn)晚，容易遺漏小的侵蝕.而MRI對骨侵蝕的發(fā)現(xiàn)與X線比為9.5:1.且能很好的顯示軟組織損傷等早期損害，目前傾向于將MRI作為早期診斷RA的檢查方法。關(guān)節(jié)超聲診斷4功能狀態(tài)女,25歲。反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛半年半年前無明顯誘因雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛,逐漸累及雙腕、雙肘、雙肩、雙膝關(guān)節(jié),伴晨僵２ｈ，能從事日常工作及生活，但體育運動受限。查體可見左側(cè)肘部皮下結(jié)節(jié)。ＲＦ：（＋），抗ＣＣＰ抗體（＋）ESR：56mm/h,CRP:25ｍｇ／ｄｌＸ線：可見骨質(zhì)破壞診斷5鑒別診斷1男性，60歲，雙手腕關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)，膝踝關(guān)節(jié)疼痛３年，晨僵３０分鐘。查體：膝關(guān)節(jié)腫脹，RF（+），ＥＳＲ，ＣＲＰ正常 。診斷5鑒別診斷2診斷5鑒別診斷3女性，20歲，雙手腕關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)腫脹，疼痛6周，晨僵１小時，ＡＮＡ（＋），ｄｓ－ＤＮＡ（＋） 。查體診斷5 鑒別診斷4女，30歲，右手腕關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)，遠端指間關(guān)節(jié)腫脹，疼痛6周，晨僵1小時。 RF（-） 。HLA-B27陽性，皮科考慮銀屑病診斷5 鑒別診斷5男，20歲，下腰背痛（活動后減輕）３年，伴足跟痛，右膝關(guān)節(jié)腫痛3周入院。有駝背家族史，RF（—），ＨＬＡ－Ｂ２７（＋）診斷5 鑒別診斷6男性，５０歲，飲酒后出現(xiàn)左側(cè)跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，劇烈，不能活動。有ＨＴＮ，ＤＭ，高血脂病史。化驗血尿酸升高。痛風(fēng)魔，１８世紀后半葉JamesGilary的漫畫記述了痛風(fēng)的傳統(tǒng)觀點－富有、肥胖的老人在俱樂部里，腳打繃帶，坐在凳子上喝葡萄酒。原則：早期、聯(lián)合、強化治療，達標(biāo)治療，密切隨訪，個體化治療。七治療原則治療目標(biāo)：達標(biāo)治療(Treat to target):治療的主要目標(biāo)是達到臨床緩解和低疾病活動度策。略:強化治療：依據(jù)病情活動制定個體化早期聯(lián)合方案，密切隨訪治療原則達標(biāo)治療：治療目標(biāo)是2年內(nèi)使RA患者的DAS28比基線降低1.2，或降至2.4以下，或達臨床緩解(DAS28<1.6)。對長病程的患者以低疾病活動度為目標(biāo)。治 療非甾體抗炎藥(NSAIDs)：治標(biāo)緩解病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）治本糖皮質(zhì)激素免疫生物治療植物藥免疫凈化治療,干細胞移植等。NSAIDs抑制炎癥介質(zhì)的釋放控制癥狀但不能控制病情的進展和關(guān)節(jié)的破壞COX－1主要合成生理需要的前列腺素，如保護胃粘膜，維持腎灌流；COX-1和COX-2兩種異構(gòu)體COX－2屬誘導(dǎo)型，主要存在于炎癥部位，促進炎癥介質(zhì)前列腺素的合成選用對COX－1作用較小的藥物可減輕胃腸道反應(yīng)和腎損害。作用機制：花生四烯酸前列腺素炎癥、疼痛維護腎及血小板功能保護胃、十二指腸粘膜抗炎鎮(zhèn)痛胃腸毒性{環(huán)氧X化酶NSAIDsCOX-1(基礎(chǔ)性)COX-2腎毒性(誘導(dǎo)性)DMARDsDMARDS緩解病情的抗風(fēng)濕藥：可減緩或阻止關(guān)節(jié)的侵蝕和破壞，但起效慢。MTX羥氯喹SASP雷公藤來氟米特金制劑環(huán)磷酰胺風(fēng)濕病常用DMARDsMTX抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶,抑制嘌呤代謝肝損害、粘膜損害SASP抑制腸內(nèi)細菌產(chǎn)生抗原物質(zhì),抑制PGE、白三烯合成過敏、消化道抗瘧藥抑制巨噬細胞等對自身抗原加工及呈遞眼毒性青霉胺降解IgM型RF、白介素-1b，抑制纖維細胞增生，阻止前膠原交聯(lián)和膠原合成皮疹、腎損傷雷公藤總甙有抑制淋巴、單核細胞及抗炎作用性腺、肝損傷硫唑嘌呤抑制嘌呤合成，降低淋巴細胞數(shù)量及功能肝損傷、骨髓抑制CTX抑制淋巴細胞增生及母細胞的轉(zhuǎn)化肝損傷、骨髓抑制SPA改變T細胞各種反應(yīng)性，影響B(tài)細胞活化高血壓、腎毒性愛若華抑制嘧啶合成肝損害甲氨喋呤甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)于20世紀40年代首先被Seeger合成，最初是用于腫瘤的治療。1951年，首次治療RA。治療RA的首選藥物；低劑量，長療程；推薦治療劑量每周7.5-20mg；與小劑量葉酸同時應(yīng)用肝損害胃腸道反應(yīng)白細胞減少偶見MTX肺炎來氟米特的療效Bao,C.,etal.(2003).ChinMedJ(Engl)116(8):1228-1234.Strand,V.,etal.(1999).ArchInternMed159(21):2542-2550ACR20、有效率：來氟米特至少與MTX相當(dāng)ACR20：愛若華67.18%vsMTX61.32%總有效率（有效+顯效）：愛若華92.31%vsMTX83.15%抗瘧藥推薦劑量：每日氯喹250mg每日羥氯喹200-400mg本藥蓄積對視網(wǎng)膜色素層有損害，造成視物盲點，需定期（每6個月）檢查視野楊過因為中了情花毒而痛不欲生，幸虧情花園邊的斷腸草救了他。雷公藤多甙就是斷腸草的一種。雷公藤多甙具有抗炎和免疫抑制作用，對關(guān)節(jié)炎具有顯著的療效。雷公藤多甙，每日10-20mg，tid口服。性腺的抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細胞減少糖皮質(zhì)激素1949年Hench和Kendall首先用可的松治療RA并獲得神奇效果，獲1950年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。Raoul Dufy，60歲，患RA,因參加一個藥物試驗，恢復(fù)繪畫活力，但出現(xiàn)臀部膿腫，最后因消化道出血死亡。適應(yīng)癥：1局部應(yīng)用3DMARD無效的患者2關(guān)節(jié)炎過渡治療4類風(fēng)濕血管炎2004年EULAR會議強調(diào)小劑量激素的應(yīng)用,可緩解RA骨質(zhì)破壞,有一定DMARDs的作用?！?7 . 5 mg/d時, DM及HTN發(fā)生率無增高，可能使骨質(zhì)疏松發(fā)生率增高，補充鈣劑及維生素D對患者有益。糖皮質(zhì)激素（雙刃劍）生物制劑單克隆抗體技術(shù)1975年誕生快速發(fā)展第一個階段：鼠源性抗體第二個階段：人－鼠嵌合性抗體（30%鼠源）第三個階段：人源化抗體（10%鼠源）第四個階段：全人源性抗體治療性抗體的發(fā)展趨勢生物制劑風(fēng)濕病治療領(lǐng)域里,生物制劑出現(xiàn)是一個里程碑式的突破,NF-a拮抗劑直接針對免疫系統(tǒng)內(nèi)的特定蛋白質(zhì)僅可緩解疾病癥狀,還可進一步阻止關(guān)節(jié)損害感染風(fēng)險結(jié)核風(fēng)險充血性心力衰竭腫瘤RA生物制劑生物制劑種類商品名中文名性質(zhì)上市時間InfliximabRemicade類克人鼠嵌合型TNF-a單抗2007年在中國（25%鼠，75%人）AdamulibHumira阿達木單抗全人源化TNF-a單抗2002年AEntanerceptEnbrel恩利TNF-a受體融合蛋白1998Entanercept益賽普TNF-a受體融合蛋白2005AnakinraIL-1受體拮抗劑2001Rituximab美羅華人鼠嵌合型抗CD20單抗1997托珠亞美羅IL-6拮抗劑其他年Aphresis美國血液凈化學(xué)會2000Journal of clinical免疫吸附作為RA治療的II類適應(yīng)癥：即臨床有效但非首選，作為輔助性或支持治療手段應(yīng)用免疫凈化治療RA的適應(yīng)癥其他治療：干細胞移植間充質(zhì)干細胞具有免疫抑制能力和組織損傷修復(fù)能力,對RA良好的治療前景2015ACRRA指南（草案了解）96未經(jīng)DMARD治療長病程RA低疾病活動度中度/高度疾病活動度DMARD治療失敗*長病程RA*加用低劑量激素；短期激素治療復(fù)發(fā)非TNF生物制劑+/-MTXTNFi+/-MTX非TNF生物制劑+/-MTX托法替尼+/-MTX另一個非TNF生物制劑+/-MTX另一個非TNF生物制劑+/-MTX托法替尼+/-MTX托法替尼+/-MTXTNFi+/-MTX(未經(jīng)TNFi治療者)(單個TNFi治療失敗)(多種TNF治療失敗)(多個非TNF生物制劑治療失敗)(TNFi和非TNF治療均失敗)(單個非TNF生物制劑治療失敗)DMARD單藥DMARD單藥，MTX最常用cDMARD聯(lián)合治療*或TNFi+/-MTX*或非TNF生物制劑+/-MTX*或托法替尼+MTXDMARDs聯(lián)合HCQbDMARDs預(yù)后預(yù)后不良因素:高疾病活動度,高滴度RF、CCP;高水平ESR、CRP;早期發(fā)生骨侵蝕2-3年致殘率很高，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達70%。積極、正確的治療使80%以上的RA病情緩解。預(yù)后教育隨診早期治療，規(guī)律治療在疾病的最早期，給予全心的關(guān)愛。延伸每年10月12日是世界關(guān)節(jié)炎日2015年的主題是：抓住機遇，采取行動。早期治療，規(guī)律治療在疾病的最早期，給予全心的關(guān)愛。QUESTIONWhatarethecommonarticularmanifestationsofrheumatoidarthritis？Whatisthetreatmentforrheumatoidarthritis？CanrheumatoidfactorbedetectedonlyintheRApa