慢性阻塞性肺氣腫臨床路徑全套

慢性阻塞性肺氣腫臨床路徑全套一、慢性阻塞性肺氣腫臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001或J44.101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識（2017年更新版）》1.有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史；2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者；3.通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識（2017年更新版）》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。1.一般治療：吸氧，休息；2.對癥：止咳化痰、平喘；3.抗生素；4.呼吸支持。（四）標(biāo)準住院日為10-14天。（五）進入路徑標(biāo)準。1.第一診斷必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病編碼（ICD10J44.101或ICD10J44.001）；2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院檢查項目：1．必需的檢查項目：（1）血、尿、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血氣分析、BNP（心衰標(biāo)記物）、凝血四項、D-二聚體（D-dimer）、紅細胞沉降率、c反應(yīng)蛋白（CRP）。（3）痰涂片找細菌、真菌及抗酸桿菌，痰培養(yǎng)+藥敏試驗，結(jié)核抗體；（4）胸部CT、心電圖；2．根據(jù)患者病情選擇：（1）心臟彩超；（2）腹部超聲；（3）下肢血管超聲；（4）呼出一氧化氮檢查（5）血型、輸血前四項（梅毒、HIV、乙肝、丙肝）；（6）肺功能+支氣管舒張試驗（七）治療方案。1.評估病情嚴重程度；2.控制性氧療；3.抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療、止咳祛痰；4.機械通氣（病情需要時）；5.其他治療措施。（八）出院標(biāo)準。1.咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀改善24-72小時；2.患者能進食和睡眠，睡眠不因呼吸困難而喚醒；3.低氧血癥、高碳酸血癥得到改善；炎癥指標(biāo)（血常規(guī)、CRP等）改善；4.患者能理解吸入藥物的規(guī)范使用。（九）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，考慮為變異因素，如并發(fā)癥嚴重需要?？浦委焺t退出路徑；2.出現(xiàn)治療不良反應(yīng)，需要進行相關(guān)診斷和治療；3.病情加重，達到需要有創(chuàng)機械通氣需要退出臨床路徑。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，住院期間病情發(fā)生變化，需要特殊處理，影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，需要退出臨床路徑。5．患者達到出院標(biāo)準，但因為患者原因拒絕出院者退出路徑。

二、慢性阻塞性肺氣腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10：J44.001或J44.101）患者姓名：

性別：

年齡：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準住院日：10-14天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-7天主要診療工作□完成病史詢問和體格檢查□初步評估病情嚴重程度，是否有指征行無創(chuàng)輔助通氣□有氣管插管指征患者，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，退出路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑□上級醫(yī)師查房，病情嚴重程度分級□評估輔助檢查的結(jié)果□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案□處理可能發(fā)生的并發(fā)癥□指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用□上級醫(yī)師查房，治療效果評估□指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案□完成三級醫(yī)師查房紀錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□AECOPD護理常規(guī)□特級/—/二/三級護理□低流量吸氧□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等(重癥)□吸痰（必要時）□記出入量（必要時）□無創(chuàng)正壓通氣（重癥）□抗生素（可根據(jù)各自醫(yī)院選擇相關(guān)抗生素）□祛痰劑、止咳劑□藥物霧化劑□靜脈及口服糖皮質(zhì)激素□吸入支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素□抑酸劑或胃黏膜保護劑（必要時）□低分子肝素（必要時）□其它對癥治療□基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時醫(yī)囑：□血、尿、便常規(guī)□血氣分析、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、紅細胞沉降率、CRP、凝血四項、BNP、D-dimer□血型、輸血前四項（必要時）□痰涂片+痰培養(yǎng)/藥敏￡結(jié)核抗體￡胸部CT、心電圖□超聲心動圖、腹部超聲、下肢血管超聲（必要時）□特殊病原菌檢查（如真菌、結(jié)核菌等，必要時）□基礎(chǔ)疾病的相關(guān)檢查長期醫(yī)囑：□AECOPD護理常規(guī)□特級/—/二/三級護理□低流量吸氧□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等(重癥)□吸痰（必要時）□記出入量（必要時）□無創(chuàng)正壓通氣（重癥）□抗生素（可根據(jù)各自醫(yī)院選擇同類型抗生素）□祛痰劑、止咳劑□藥物霧化劑□靜脈及口服糖皮質(zhì)激素□吸入支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素□抑酸劑或胃黏膜保護劑（必要時）□低分子肝素（必要時）□其它對癥治療□基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時醫(yī)囑：□糾正水、電解質(zhì)失衡□血氣分析（必要時）□重復(fù)異常的化驗檢查□對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進行相關(guān)檢查□如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進行相關(guān)檢查長期醫(yī)囑：□AECOPD護理常規(guī)□特級/—/二/三級護理□低流量吸氧□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等(重癥)□吸痰（必要時）□記出入量（必要時）□無創(chuàng)正壓通氣（重癥）□抗生素（可根據(jù)各自醫(yī)院選擇同類型抗生素）□祛痰劑、止咳劑□藥物霧化劑□吸入支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素□抑酸劑或胃黏膜保護劑（必要時）□低分子肝素（必要時）□其它對癥治療□基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、血氣分析□肝功能、腎功能+血電解質(zhì)+血糖□胸部正側(cè)位X線片或者胸部CT。□痰培養(yǎng)+藥敏試驗（重癥或治療無效時）□重復(fù)異常的檢查□對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進行相關(guān)檢查￡肺功能及支氣管舒張實驗（病情允許時）□如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進行相關(guān)檢查主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估□隨時觀察病人情況□用藥指導(dǎo)□健康宣教、戒煙宣教□指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用□觀察患者病情變化□教會患者有效的咳嗽排痰方法，教導(dǎo)陪護人員協(xié)助患者拍背排痰方法□疾病相關(guān)的健康教育□密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)□指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用□觀察患者病情變化□密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)□指導(dǎo)吸入裝置的使用□指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹肌訓(xùn)練及體力訓(xùn)練）□恢復(fù)期心理與生活護理□根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．是否退出路徑□是□否，原因：1．2．□是□否，原因：1．2．□是□否，原因：1．2．時間住院第8-9天住院第10-14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房：治療效果評估；確定患者近期是否可以出院□向患者及其家屬交代家庭氧療裝置的配備要求及長期家庭氧療方法如果患者可以出院：□教導(dǎo)患者識別長期控制吸入用藥及緩解癥狀吸入用藥；檢查患者應(yīng)用吸入裝置的正確性；交代患者長期家庭氧療的重要性□完成出院小結(jié)□向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期□如果患者不能出院，請在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□AECOPD護理常規(guī)□二/三級護理□控制性氧療□抗生素，祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑；必要時使用糖皮質(zhì)激素（減量）、抑酸劑或胃黏膜保護劑□吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑□無創(chuàng)正壓通氣（重癥）□低分子肝素（必要時）□其它對癥治療，基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時醫(yī)囑：□重復(fù)異常的檢查□對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進行相關(guān)檢查□如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進行相關(guān)檢查長期醫(yī)囑：□維持所開的長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□重復(fù)異常的化驗檢查□血常規(guī)、血氣分析□肝功能、腎功能+血電解質(zhì)+血糖□胸部正側(cè)位X線片出院醫(yī)囑：□出院帶藥□祛痰劑、止咳劑、支氣管擴張劑□吸入糖皮質(zhì)激素/長效β受體激動劑□長效抗膽堿能藥物（必要時）□短效β2受體激動劑/抗膽堿能藥物□抗生素□其他內(nèi)科疾病用藥主要護理工作□觀察患者病情變化□密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)□疾病恢復(fù)期心理與生活護理□根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動□出院準備指導(dǎo)□出院注意事項（