工傷賠償協(xié)議書的范例

第頁(yè)共頁(yè)工傷賠償協(xié)議書的范例工傷賠償協(xié)議書協(xié)議編號(hào)：_______________甲方：工傷事故受害人（姓名）：_______________身份證號(hào)碼：_______________聯(lián)系電話：_______________乙方：用人單位（名稱）：_______________法定代表人（姓名）：_______________聯(lián)系電話：_______________丙方：社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（名稱）：_______________聯(lián)系電話：_______________鑒于：1.甲方是乙方的雇員，從事工作時(shí)發(fā)生了工傷事故；2.乙方為甲方提供工傷保險(xiǎn)；3.丙方是負(fù)責(zé)管理工傷保險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。經(jīng)過(guò)甲、乙、丙三方的友好協(xié)商，就甲方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故經(jīng)過(guò)1.事故發(fā)生時(shí)間：_______________2.事故地點(diǎn)：_______________3.事故原因：_______________二、工傷認(rèn)定1.經(jīng)過(guò)丙方對(duì)甲方的工傷申報(bào)及復(fù)查，確認(rèn)甲方的工傷程度為_______________級(jí)。2.甲方的工傷已被丙方評(píng)定為工傷，符合相關(guān)法律法規(guī)和社會(huì)保險(xiǎn)政策的規(guī)定。三、乙方的責(zé)任與義務(wù)1.乙方承擔(dān)甲方因工傷而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，并按照丙方的有關(guān)規(guī)定履行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。2.乙方按照丙方的有關(guān)規(guī)定，向甲方支付工傷醫(yī)療期間的工傷津貼。3.乙方按照丙方的有關(guān)規(guī)定，向甲方支付一次性傷殘賠償金。四、工傷賠償金額1.甲方的工傷醫(yī)療費(fèi)用由乙方承擔(dān)，具體金額為人民幣_(tái)______________元（大寫：_______________）。2.甲方的工傷津貼由乙方支付，按照丙方的規(guī)定計(jì)算，具體金額為人民幣_(tái)______________元（大寫：_______________）。3.甲方的一次性傷殘賠償金由乙方支付，具體金額為人民幣_(tái)______________元（大寫：_______________）。五、民事賠償1.甲方同意放棄向乙方索要其他因工傷產(chǎn)生的賠償，并承諾不向乙方或其他任何單位、個(gè)人追究相關(guān)責(zé)任。2.甲方同意不因工傷事故向乙方提起訴訟，不擴(kuò)大事故影響，不對(duì)乙方聲譽(yù)進(jìn)行負(fù)面評(píng)述。六、保密義務(wù)1.三方在此明確約定，對(duì)于甲方的個(gè)人信息以及與本協(xié)議相關(guān)的事項(xiàng)，應(yīng)予以保密，不得將其泄露給任何第三方，除相關(guān)法律法規(guī)及行政監(jiān)管要求外。2.若因違反保密義務(wù)，導(dǎo)致甲方個(gè)人隱私遭受侵犯，乙方需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。七、協(xié)議解釋和爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的解釋和適用，適用中華人民共和國(guó)相關(guān)的法律法規(guī)。2.本協(xié)議簽訂后如發(fā)生爭(zhēng)議，各方應(yīng)友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任何一方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自簽字之日起生效，有效期為_______________年。2.協(xié)議到期后，若無(wú)繼續(xù)生效或終止的通知，協(xié)議自動(dòng)續(xù)簽。3.本協(xié)議的任何變更、補(bǔ)充或解除應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)各方簽字確認(rèn)后方為生效。甲方（受害人）：_______________簽字乙方（用人單