我院實(shí)施臨床路徑工作安排

我院實(shí)施

臨床路徑工作安排

2024/1/151mkyy一.臨床路徑的產(chǎn)生2024/1/152mkyy20世紀(jì)60年代初，美國人均醫(yī)療費(fèi)用為80美元，七十年代開始，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，到了80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到1710美元，增加了20多倍。

2024/1/153mkyy美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢，提高衛(wèi)生資源的有效利用率，以法律的形式，從１９８３年開始實(shí)行了以疾病診斷相關(guān)分類為付款根底的定額預(yù)付款制(簡稱：DRG—PPS)，對疾病費(fèi)用控制發(fā)揮了重大作用?！驳摲椒ㄎ纯紤]疾病病情的嚴(yán)重程度和病人的醫(yī)療差異性，使醫(yī)院顧慮危重病人的費(fèi)用超標(biāo)，影響危重病人的收治?！?/p>

2024/1/154mkyy將傳統(tǒng)的回憶性付費(fèi)(Petrospectivepayment)改變?yōu)榍罢靶愿顿M(fèi)〔定額或包干〕(Prospectivereimbursement)，即：同一病種患者在接受醫(yī)療效勞時(shí)均按同一標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。如果醫(yī)院能使提供的實(shí)際效勞費(fèi)用低于DRG—PPS的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否那么，就會(huì)虧損。

2024/1/155mkyy在這種情況下，為了生存，各醫(yī)院必須去探索低于DRGs—PPS標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的效勞方法和模式。1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院(BostunNewEnglandMedicalCenterHospita1，NEMC)選擇了DRG中的局部病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費(fèi)用，又可到達(dá)預(yù)期治療效果的醫(yī)療護(hù)理方案治療病人。

2024/1/156mkyy該模式提出后受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，并逐步得以廣泛應(yīng)用。此后，人們將此種單病種質(zhì)量和本錢管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為——臨床路徑。〔Clinical

Pathways〕

2024/1/157mkyy二.臨床路徑的定義2024/1/158mkyy是醫(yī)院里的一組人員，包括管理決策者、醫(yī)師、護(hù)理人員及其他醫(yī)療有關(guān)的人員，共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的照顧方案，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使效勞對象獲得最正確的醫(yī)療護(hù)理效勞質(zhì)量。2024/1/159mkyy是針對某種疾病〔或手術(shù)〕，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、教育、出院方案等理想護(hù)理手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程〔臨床路徑表〕。其功能是運(yùn)用圖表的形式來提供有時(shí)間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式。

2024/1/1510mkyy是一種設(shè)計(jì)好的多專業(yè)合作的標(biāo)準(zhǔn)方案。在具體運(yùn)作中，是運(yùn)用圖表的形式來表述所提供的效勞工程、效勞步驟和效勞時(shí)間的要求，以及要到達(dá)的預(yù)期效勞結(jié)果。是一個(gè)多種專業(yè)人員合作的，以提高醫(yī)療護(hù)理效勞品質(zhì)與有效控制效勞經(jīng)費(fèi)的工作方法。2024/1/1511mkyy是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療本錢及改善醫(yī)療質(zhì)量的方法之一。臨床路徑希望找出最有本錢效益的治療模式，而到達(dá)過去一樣的治療效果，甚至比過去更好的醫(yī)療質(zhì)量。最有本錢效益的治療模式，就是最短的住院日數(shù)，在一定時(shí)間內(nèi)不會(huì)因同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫(yī)師都可以接受的治療方法。2024/1/1512mkyy臨床路徑是個(gè)多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)效勞方案，它能以具體的、有預(yù)期結(jié)果的每日工作，來實(shí)現(xiàn)“高效率、高品質(zhì)〞和“減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、合理運(yùn)用資源〞的目標(biāo)。——吳袁劍云.?臨床路經(jīng)實(shí)施手冊?前言2024/1/1513mkyy臨床路徑的工作方法和內(nèi)容，和“護(hù)理程序〞、“護(hù)理方案〞類似。初期的臨床路徑側(cè)重于護(hù)理的干預(yù)和技術(shù)，參加人員為臨床護(hù)理師及護(hù)理人員。近年開展到多學(xué)科間合作和整體效勞質(zhì)量的控制，包括醫(yī)師、護(hù)理人員及醫(yī)院有關(guān)人員的參與。2024/1/1514mkyy近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及局部亞洲國家和地區(qū)，如英國、日本、新加坡、澳大利亞、香港、臺(tái)灣的醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用，尤其是美國，至今已有60％的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。1998年，華西醫(yī)院試行，現(xiàn)開展6個(gè)科室，33個(gè)病種/手術(shù)。2024/1/1515mkyy隨著臨床路徑研究的不斷深入，其應(yīng)用也逐漸廣泛、普遍，臨床路徑研究和實(shí)施的范疇也不再像開始那樣只限于外科手術(shù)病人，而是從急性病向慢性病，從外科向內(nèi)科，從一期醫(yī)療效勞向二、三期醫(yī)療效勞擴(kuò)展。當(dāng)前，臨床路徑多項(xiàng)選擇擇適用于常見病和多發(fā)病的病種。2024/1/1516mkyy三.推行臨床路徑的意義

2024/1/1517mkyy界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；減少治療上不必要的差異；降低醫(yī)療本錢，合理支付醫(yī)療費(fèi)用；根據(jù)病情需要合理安排時(shí)間和費(fèi)用。標(biāo)準(zhǔn)診療護(hù)理手段，使患者得到最正確方案的治療護(hù)理照顧；培養(yǎng)護(hù)士的自律性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作；2024/1/1518mkyy提高工作效率，減少工作量；通過變異分析，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；患者及家屬預(yù)知所接受的照顧，主動(dòng)參與治療護(hù)理；促使患者滿意度上升，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支持，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

2024/1/1519mkyy?現(xiàn)行醫(yī)生診治

和臨床路徑的差異2024/1/1520mkyy現(xiàn)行的臨床診治是每一位醫(yī)生都按照自己的診治思維，提出對病人的診治方案，結(jié)果是產(chǎn)生不同的醫(yī)療效果。如要檢查其醫(yī)療質(zhì)量，那么需通過醫(yī)院的質(zhì)量控制組織審核。結(jié)果一定是難以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各人說各人的理，誰都不服誰，則醫(yī)療質(zhì)量難能有所進(jìn)步。2024/1/1521mkyy醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異2024/1/1522mkyy臨床路徑是經(jīng)一組人員，即通過大家的協(xié)調(diào)，訂出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)路徑。要求大家都依此標(biāo)準(zhǔn)路經(jīng)來進(jìn)行診治，產(chǎn)生一種效果。再通過醫(yī)院的質(zhì)量控制組織，按照標(biāo)準(zhǔn)路經(jīng)審核效果，分析執(zhí)行中所發(fā)生的異常情況，并不斷持續(xù)修正改進(jìn)臨床路徑。由于標(biāo)準(zhǔn)唯一，所以大家研討有依據(jù)，共同完善標(biāo)準(zhǔn)，那么醫(yī)療質(zhì)量容易提升。2024/1/1523mkyy現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案醫(yī)院質(zhì)控組織2024/1/1524mkyy施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結(jié)果來分析及評估治療的方法，希望依據(jù)每天對于病人的觀察與記錄，找出一種最適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，而這種治療方法是可以減少醫(yī)療費(fèi)用，又可以維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的治療模式，并且是大部份病人可以接受的。2024/1/1525mkyy隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，醫(yī)療市場的競爭日趨劇烈。針對我院而言，主要是醫(yī)療質(zhì)量方面和醫(yī)療價(jià)格的競爭。同時(shí)，對醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的監(jiān)控管理也是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)非常關(guān)注的一項(xiàng)重要工作，迫切需要能對疾病治療質(zhì)量和費(fèi)用實(shí)現(xiàn)有效的科學(xué)管理和監(jiān)控的方法和手段。2024/1/1526mkyy因此，除國家宏觀政策的管理控制外，還必須從標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，降低醫(yī)療消耗入手，建立醫(yī)療保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的雙向科學(xué)監(jiān)控管理。使醫(yī)保部門能科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化的對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管和控制；使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)能增強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的自我監(jiān)控管理，以科學(xué)的有效的手段來標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，控制和降低醫(yī)療費(fèi)用，使參保人群受益。2024/1/1527mkyy如何進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理，如何更好地為社會(huì)提供價(jià)廉質(zhì)高的醫(yī)療效勞，讓醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是工傷醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者理解滿意，讓我院獲得最正確經(jīng)營效果，是當(dāng)前我院急需關(guān)注的重要課題。2024/1/1528mkyy為了更好地滿足“用較低廉的費(fèi)用提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效勞〞的要求，貫徹我院“經(jīng)營上有好效益〞方針，面對工傷醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行塵肺病種前瞻性付費(fèi)政策，我院必須首先探討推行塵肺病種的臨床路經(jīng)，進(jìn)一步完善診療過程標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)診療行為，促進(jìn)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高和本錢費(fèi)用的合理下降。

2024/1/1529mkyy四.推行臨床路徑的工作要求2024/1/1530mkyy

加強(qiáng)溝通交流在對臨床路徑的研討、設(shè)計(jì)、執(zhí)行、填表、書寫、討論、評價(jià)、說明等過程中，要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間和醫(yī)患之間的溝通，交流情況，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，到達(dá)預(yù)期的結(jié)果。2024/1/1531mkyy

注意情況變化在臨床路徑的研討、確定、運(yùn)作過程中，要注意住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用額度、醫(yī)療本錢工程、預(yù)期效果等出現(xiàn)的問題或偏差。要留心和用心，詳細(xì)記錄和分析差異情況，不斷改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量。2024/1/1532mkyy

明確思想認(rèn)識(shí)臨床路徑不是要限制醫(yī)生的治療行為，而是要以一個(gè)平均大家可以接受的醫(yī)療行為模式來提醒醫(yī)生減少或杜絕不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，和消耗，同時(shí)提高醫(yī)療的質(zhì)量和平安性。2024/1/1533mkyy五.臨床路徑的其他內(nèi)容2024/1/1534mkyy臨床路徑的病種選擇：

高容量、高費(fèi)用、治療護(hù)理有模式可循、變異少、病源充足、治療效果和住院日較明確、醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費(fèi)的疾病或手術(shù)。2024/1/1535mkyy塵肺選擇臨床路徑的適宜性：

高容量——占我院住院床位的50%以上。

高費(fèi)用——月人均醫(yī)療費(fèi)用4000元左右。

治療護(hù)理有模式可循——多年形成的規(guī)律。

變異少——疾病及合并癥相對明確。

病源充足——僅x礦塵肺患者達(dá)800人。

治療效果和住院日較明確——效果肯定，短期住院少，長期住院多。

醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費(fèi)的疾病或手術(shù)——已經(jīng)實(shí)行月均床位醫(yī)療費(fèi)用定額。2024/1/1536mkyy

設(shè)計(jì)臨床路徑表可包括以下內(nèi)容

評估，包括醫(yī)療、護(hù)理、麻醉評估和會(huì)診；

檢查和化驗(yàn)；

醫(yī)療措施；

治療和護(hù)理；2024/1/1537mkyy活動(dòng)；飲食；病情監(jiān)測；宣教；出院方案；治療護(hù)理結(jié)果等內(nèi)容。2024/1/1538mkyy

實(shí)施臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化程序包括：醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療程序：對病人進(jìn)行全面體檢，開化驗(yàn)檢查單，即收集資料；做出醫(yī)療診斷；開醫(yī)囑〔依據(jù)臨床路徑表〕；執(zhí)行局部醫(yī)囑如手術(shù)、特殊治療等；醫(yī)療評價(jià)。2024/1/1539mkyy護(hù)士執(zhí)行護(hù)理程序護(hù)理評估；護(hù)理診斷；制定護(hù)理方案；實(shí)施護(hù)理方案；護(hù)理評價(jià)。

2024/1/1540mkyy六.我院推行臨床路徑的實(shí)施安排2024/1/1541mkyy實(shí)施臨床路徑一般要經(jīng)歷準(zhǔn)備階段、制定路徑、實(shí)施路徑、改進(jìn)路徑、監(jiān)側(cè)及評價(jià)五個(gè)階段，后四個(gè)階段根據(jù)PDCA的原理循環(huán)往復(fù)，不斷改進(jìn)，逐步使臨床路徑的內(nèi)容更全面，工程更合理，更符合臨床科室的工作和本錢實(shí)際。2024/1/1542mkyy組長：執(zhí)行組長：成員:1.成立專題工作領(lǐng)導(dǎo)組：2024/1/1543mkyy第一組組長：成員：院領(lǐng)導(dǎo)參加人：2.設(shè)立四個(gè)設(shè)計(jì)和實(shí)施工作小組：2024/1/1544mkyy在實(shí)施臨床路徑前，對各自主管科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳教育。宣傳臨床路徑對于提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療本錢費(fèi)用、提高醫(yī)院經(jīng)營效益、以及提高醫(yī)院競爭力的重要意義和作用。在溝通、理解的根底上，使本科室醫(yī)務(wù)人員均能明確各自的職責(zé)，取得目標(biāo)上的一致，從而為實(shí)施臨床路徑做好思想上的準(zhǔn)備。3.專題工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)及工作步驟2024/1/1545mkyy對塵肺病種進(jìn)行客觀、全面的分析論證，進(jìn)行臨床路徑設(shè)計(jì)。各設(shè)計(jì)實(shí)施工作小組要結(jié)合所負(fù)責(zé)塵肺病種的病情、診療現(xiàn)狀、去年和今年發(fā)生費(fèi)用額度、預(yù)計(jì)包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等具體情況加以分析檢查，明確診療環(huán)節(jié)上的處理改進(jìn)目標(biāo)，研討設(shè)計(jì)合理的執(zhí)行實(shí)施方案。3.專題工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)及工作步驟2024/1/1546mkyy5月21——23日對各自主管科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳教育。5月26——30日分析研討設(shè)計(jì)確定塵肺病種臨床路徑。6月1日開始進(jìn)入試行臨床路徑階段。今年底至明年初根據(jù)我院運(yùn)行情況及醫(yī)療保險(xiǎn)政策費(fèi)用等變化情況，全過程進(jìn)行監(jiān)側(cè)、評價(jià)及改進(jìn)路徑。4.時(shí)間等要求2024/1/1547mkyy七.思考和本卷須知2024/1/1548mkyy?在分析塵肺病診療過程和制定臨床路徑時(shí)，要充分考慮塵肺病的病例分型。2024/1/1549mkyy什么是病例分型

病人一次住院的全部醫(yī)療過程形成一個(gè)病例。每個(gè)病例可歸屬于一個(gè)病種，但同屬于一個(gè)病種的病例的病情可有很大的差異，其醫(yī)療行為，醫(yī)療費(fèi)用的差異也可能很大。于是，根據(jù)住院病人的病情和醫(yī)療行為的特征的不同，對病例分出不同的類型。2024/1/1550mkyy塵肺病例分型的探討

分型分析A型普通型B型急發(fā)型C型急重型病癥合并癥肺氣腫等長期緩解肺心病等反復(fù)發(fā)作心衰感染重危重?fù)尵柔t(yī)療處理一般緊急搶救平均住院長期相對短相對短醫(yī)療費(fèi)用低中高2024/1/1551mkyy病例分型改變了對病種粗放的分析，實(shí)現(xiàn)了按病情因素分型，能科學(xué)的對費(fèi)用消耗是否合理及醫(yī)療質(zhì)量的水平評價(jià)。由于病情的不同，對醫(yī)療行為的要求不同，產(chǎn)生的費(fèi)用差距也很大。假設(shè)不對病例的病情具體分型，就不能實(shí)現(xiàn)病種費(fèi)用的科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化管理。2024/1/1552mkyy?在分析塵肺病診療過程中，要注意北京市?塵肺病入、出院標(biāo)準(zhǔn)?的對應(yīng)性和適應(yīng)性。?按病情輕重〔含合并癥〕確定不同路徑；?按合并癥確定不同路徑；?按治療期、緩解期〔天數(shù)〕確定不同路徑；?按個(gè)體差異性等。2024/1/1553mkyy?在制定臨床路徑時(shí)，要考慮到病情、包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、藥品及非藥品比例、合理氧氣治療時(shí)間等。如：病情費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)藥品檢查治療氧氣其它治療期4500元/月2000元500元1200元800元緩解期2100元/月500元300元500元800元2024/1/1554mkyy?在制定和實(shí)施臨床路徑時(shí)，要考慮到病情、住院期限、預(yù)期費(fèi)用支出總額度、藥品、氧氣、檢查治療等所占金額等因素。病情住院期限預(yù)期總費(fèi)用藥品氧氣檢查其它治療期重3-7天280元/天100元100元30元50元緩解期輕23-27天110元/天30元40元10元30元2024/1/1555mkyy?在實(shí)施臨床路徑時(shí)，要考慮到每床位與人次、人次與住院天數(shù)、人次與住院費(fèi)用、病情與預(yù)期費(fèi)用等因素。月均人次住院天數(shù)月均住院費(fèi)用病情重費(fèi)用病情輕費(fèi)用1302900元超.少適中2151450元超.多不夠2024/1/1556mkyy?在設(shè)計(jì)和實(shí)施臨床路徑時(shí)，要考慮到合理治療、合理檢查、合理用藥、合理本錢等關(guān)系。到達(dá)既保證醫(yī)療，又保證合理本錢目標(biāo)。2024/1/1557mkyy醫(yī)療和本錢的合理性普通A型藥品氧氣檢查床位月均醫(yī)療費(fèi)用500元500元300元800元2100元成本400元80%50元10%90元30%80元10%620元毛利潤100元450元210元720元1480元2024/1/1558mkyy病例與床位比例的合理性普通A型占床率（100張）月均床位毛利潤1480元（總毛利14.8萬元）評價(jià)90張90%月總毛利潤13.32萬元☆☆☆80張80%月總毛利潤11.84萬元☆☆60張60%月總毛利潤8.88萬元☆2024/1/1559mkyy?在設(shè)計(jì)和實(shí)施臨床路徑時(shí)，要針對塵肺病例分型和我院情況，按照既保證醫(yī)療，又保證合理本錢的原那么，設(shè)計(jì)和運(yùn)用好“塵肺臨床路徑表〞〔醫(yī)囑表〕、“塵肺臨床路徑差異表〞。2024/1/1560mkyy臨床路徑表是為塵肺的病情監(jiān)測、治療、用藥等設(shè)計(jì)的醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo)書，也是依據(jù)我院塵肺病例不同類型制定的根本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，以便于醫(yī)生護(hù)理的執(zhí)行和登記。從病人住院開始，臨床路徑表就附在病歷上，指導(dǎo)病人的檢查及治療措施，一直到病人出院才將臨床路徑表收回。2024/1/1561mkyy病情監(jiān)測肺功能肺功能即刻天

周

復(fù)查病情評估Ⅱ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅲ

心功能心電監(jiān)測即刻天

周

復(fù)查Ⅱ

Ⅲ

Ⅱ

Ⅲ

心電圖/心功能即刻天

周

復(fù)查正常異常正常異常感染血常規(guī)即刻天

周

復(fù)查正常異常正常異常胸片即刻天

周

復(fù)查正常異常正常異常痰液即刻天

周

復(fù)查正常異常正常異常xx醫(yī)院塵肺路徑要點(diǎn)表〔B、C型〕2024/1/1562mkyy臨床路徑要點(diǎn)表是為塵肺的病情監(jiān)測、治療、用藥等設(shè)計(jì)的醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)。如果在病情監(jiān)測、治療、用藥程序上無視或延誤，就會(huì)影響治療效果，延長住院天數(shù)，加大醫(yī)療本錢。因此要特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的警覺性，重視路徑要點(diǎn)的責(zé)任意識(shí)。2024/1/1563mkyyxx醫(yī)院塵肺路徑差異表檢查結(jié)果延遲藥品斷檔人為操作醫(yī)囑延誤執(zhí)行醫(yī)囑延遲病人自身拒絕治療用藥拒絕出院不可預(yù)料病情發(fā)展變化轉(zhuǎn)院X線機(jī)故障改進(jìn)措施姓名住院