抗菌藥物的合理應(yīng)用唐3課件

抗菌藥物的合理應(yīng)用赤峰松山中蒙醫(yī)院抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一為提高全球人均壽命等方面發(fā)揮了重要作用2021年國(guó)家細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法

建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制抗菌藥物的分級(jí)管理制度根據(jù)平安性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：〔一〕非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；

〔二〕限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；

?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?衛(wèi)生部令第84號(hào)分級(jí)抗菌藥物的分級(jí)管理制度〔三〕特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反響，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴(yán)格控制使用，防止細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、平安性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?衛(wèi)生部令第84號(hào)抗菌藥物的分級(jí)管理臨床微生物送檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。①進(jìn)行抗菌藥物治療前必須采集合格標(biāo)本進(jìn)行微生物檢驗(yàn)②在生物標(biāo)本結(jié)果未出具前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物③檢測(cè)結(jié)果出具后根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。臨床微生物送檢

衛(wèi)計(jì)委〔原衛(wèi)生部〕2021年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案要求：接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%

2021年抗菌藥物抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案：接受限制級(jí)抗菌藥物治療前臨床微生物送檢率不低于50%接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療前微生物送檢率不低于80%細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制定期向全院公布主要致病菌及其藥敏結(jié)果。建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施?！惨弧硨?duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員?！捕硨?duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥?！踩硨?duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用?！菜摹硨?duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用?？咕幬锏淖饔脵C(jī)制抑制細(xì)菌核酸形成氟喹喏酮類〔抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶〕利福霉素類〔抑制mRNA〕氟胞嘧啶〔抑制RNA〕絲裂霉素〔抑制DNA〕灰黃霉素〔抑制DNA〕作用核糖體30S亞基抑制蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類四環(huán)素類作用核糖體50s亞基抑制蛋白質(zhì)合成大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類抗菌藥物根本知識(shí)青霉素類青霉素G半合成二代：頭孢呋辛頭孢菌素一代：頭孢唑林頭霉素類：頭孢西丁單環(huán)類：氨曲南耐酶廣譜復(fù)合青霉素氧頭孢烯類：噻嗎靈時(shí)間依賴性抗生素，半衰期短，故應(yīng)一日屢次給藥，一般3-4個(gè)半衰期給藥一次。6-8小時(shí)/次繁殖期殺菌劑，殺菌作用強(qiáng)，對(duì)敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣，毒性低。價(jià)廉。過(guò)敏反響率高。青霉素類特點(diǎn)

主要青霉素品種本卷須知！1.無(wú)論采用何種給藥途經(jīng)，用青霉素類藥物前必須詢問(wèn)患者有無(wú)青霉素過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，必須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。2.過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3.全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反響〔青霉素腦病〕，此反響易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4.青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6.本類藥物在堿性溶液中易失活。頭孢菌素類革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌對(duì)頭孢菌素酶銅綠假單胞菌厭氧菌腎毒性一代+++++不穩(wěn)定無(wú)效無(wú)效++二代+++++穩(wěn)定無(wú)效部分有效+三代++++穩(wěn)定有效部分有效±四代++++++穩(wěn)定有效部分有效±各代頭孢菌素特點(diǎn)第一代頭孢菌素

G+G-耐青霉素酶血濃度蛋白結(jié)合率頭孢氨芐╋~╋╋╋耐低低頭孢唑啉╋╋╋╋╋╋耐高高頭孢拉定╋~╋╋╋耐高低第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素藥品名稱腸桿菌科銅綠耐酶排泄其他頭孢噻肟╋╋╋╋╋耐腎肝內(nèi)代謝頭孢曲松╋╋~╋╋╋╋╋耐肝膽半衰期長(zhǎng)，入CSF多頭孢哌酮╋╋╋╋╋不耐肝膽出血傾向頭孢他定╋╋╋╋╋╋╋耐腎免疫缺陷者感染抗菌譜與適應(yīng)癥第三類頭孢菌素同。主要用于①對(duì)三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的細(xì)菌感染〔G-為主〕。②用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療第四代頭孢菌素本卷須知！頭霉素類氨基糖苷類品種：鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素阿米卡星、奈替米星、依替米星特點(diǎn)：靜止期殺菌劑，主要作用于G-桿菌〔包括銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌〕，對(duì)葡萄球菌和腸球菌有一定作用，對(duì)鏈球菌作用不強(qiáng)，對(duì)厭氧菌無(wú)作用。藥效學(xué)特征：1.首次接觸效應(yīng)2.對(duì)所有敏感菌均具有抗生素后效應(yīng)3.臨床療效呈濃度依賴性4.耳、腎毒性與其谷濃度有關(guān)。治療的關(guān)鍵在于，在日劑量不變的情況下，提頂峰濃度，降低谷濃度，從而提高療效，降低副作用。因此，此類藥物提倡一天一次給藥。耳毒性前庭功能失調(diào)：多見(jiàn)于卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素。耳蝸神經(jīng)損害：多見(jiàn)于卡那霉素、阿米卡星。妊娠期注射可致新生兒聽(tīng)覺(jué)受損，應(yīng)禁用。腎毒性卡那霉素=西索米星>慶大霉素=阿米卡星>妥布霉素>鏈霉素神經(jīng)肌肉阻滯類似箭毒阻滯乙酰膽堿和絡(luò)合鈣離子的作用，引起心肌抑制、呼吸衰竭等。以鏈霉素和卡那霉素多見(jiàn)?！布o(wú)力患者、接受肌肉松弛藥物〕。主要的不良反響本卷須知！1.臨床應(yīng)用時(shí)要注意其用藥劑量與療程，加強(qiáng)患者耳、腎功能的監(jiān)測(cè)，特別適用于老年人和兒童時(shí)。2.此類藥物最好不要與其他具有相同副作用的藥物聯(lián)用，如利尿劑、Ⅰ代頭孢、兩性霉素B等。3.此類藥物具有神經(jīng)肌肉阻滯的副作用，主要表現(xiàn)為呼吸抑制。使用時(shí)不能靜推，不可與其他具有相似作用的藥物合用，如鎮(zhèn)靜藥、肌松藥、林可霉素等。4.妊娠期患者應(yīng)防止使用，哺乳期患者應(yīng)防止使用或用藥期間停止哺乳。新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量防止使用本類藥品。5.本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可能會(huì)引起黃斑壞死。常用品種名稱抗菌譜、藥效、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類主要對(duì)革蘭陽(yáng)性菌與非典型病原體（衣原體、支原體、軍團(tuán)菌）有效。用于敏感菌引起的輕、中度社區(qū)性感染，特別是支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體引起的感染。紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物，T>MIC%期望值為40-50%,應(yīng)多次給藥。羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素對(duì)金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h阿奇霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞AUC24/MIC≥30，只需一次/日給藥

大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)本卷須知！1.大環(huán)內(nèi)酯類藥物為肝藥酶抑制劑，影響藥物代謝程度由高到低的順序?yàn)榧t霉素>羅紅霉素、克拉霉素>阿奇霉素、地紅霉素與大環(huán)內(nèi)脂聯(lián)用時(shí)，治療窗窄的藥物應(yīng)加強(qiáng)藥物治療監(jiān)測(cè)。2.此類藥物具有一定的肝毒性，應(yīng)用時(shí)應(yīng)加以監(jiān)測(cè)。妊娠期婦女要權(quán)衡利弊后使用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。3.乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，參加生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過(guò)0.1%-0.5%，緩慢靜脈滴注。氟喹諾酮類特點(diǎn)氟喹諾酮類：主要品種：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、加替沙星等特點(diǎn)：繁殖期殺菌劑，對(duì)多種葡萄球菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌，肺炎克雷伯、淋球菌等有效，對(duì)傷寒、副傷寒桿菌、麻風(fēng)桿菌、支原體、衣原體等也有較好抗菌作用?？诜蘸谩⑴R床應(yīng)用方便、較少有過(guò)敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)〔尤其肺〕2021年衛(wèi)生部38號(hào)文件各品種喹諾酮類比較藥品名稱血漿半衰期推薦劑量代謝/排泄諾氟沙星3.5h0.1-0.2g/次，日3-4次腎環(huán)丙沙星2.8-4.2h0.4-1.5g/日，日2次腎左氧氟沙星6-8h0.25-0.75g/日，日1次腎莫西沙星約12h0.4g/日，日1次肝腎（肝腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量）硝基咪唑類抗菌藥作用機(jī)制：抑制細(xì)菌脫氧核糖核酸合成。理論上為濃度依賴性?？咕V：抗厭氧菌+滴蟲+阿米巴原蟲等。不良反響：消化道不良反響：惡心、嘔吐、口腔金屬味；過(guò)敏反響；白細(xì)胞減少，神經(jīng)系統(tǒng)障礙：頭暈、共濟(jì)失調(diào)等。本卷須知：禁用于活動(dòng)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患和血液病者。妊娠期/哺乳期慎用B類。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。硝基咪唑類藥物比較指標(biāo)甲硝唑替硝唑奧硝唑半衰期8h12-14h11-14h代謝/排泄20%原型，余以代謝物，經(jīng)腎排泄25%原型，12%代謝物，主要由尿排泄肝代謝，以代謝物由尿排出血腦屏障√√√劑量調(diào)整肝功能減退需調(diào)整劑量雙硫侖反應(yīng)√√×（尚待研究）特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用

腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用原那么1.宜選用殺菌劑。2.盡量防止使用腎毒性大的藥物，如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、多粘菌素類。必須應(yīng)用時(shí)需定期檢查尿常規(guī)和腎功能，并根據(jù)腎功能隨時(shí)調(diào)整給藥劑量和間隔。3.應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整劑量。4.老年患者藥物不良反響多見(jiàn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察。5.老年人肝腎去除功能減退，藥物易蓄積，劑量宜采用低治療量，1日劑量宜分屢次〔q4-6h)靜滴。6.注意心臟功能以及水和電解質(zhì)平衡等全身狀況。特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用新生兒及小兒患者抗菌藥物應(yīng)用原那么1.嚴(yán)格按適應(yīng)癥選藥，防止濫用和盲目使用，絕不用于病毒性或無(wú)感染性疾病，盡可能在用藥前做好病原學(xué)檢查。2.按照抗菌藥物作用特點(diǎn)，體內(nèi)過(guò)程及不良反響選藥。3.結(jié)合新生兒的生理、病理、免疫等情況多采用殺菌劑，劑量1周內(nèi)宜偏小。4.聯(lián)合用藥須有明確指征，多為兩聯(lián)，三聯(lián)以上必要時(shí)使用，注意藥物的相互作用，防止藥物拮抗和增加不良反響。5.新上市藥品多不具備新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，一般不選用。6.新生兒抗菌藥物的應(yīng)用一般不用肌內(nèi)注射，多為靜脈滴注，如口服要注意有無(wú)嘔吐。7.新生兒抗菌藥物的應(yīng)用原那么上不用于預(yù)防。特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用原那么1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用的藥物，如：四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期防止應(yīng)用。2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用的藥物，如：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素，妊娠期防止使用，確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度檢測(cè)下使用，以保證用藥平安有效。3.藥物毒性低、對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用的藥物，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素、頭孢菌素和磷霉素等均屬此種情況。預(yù)防使用抗菌藥物的原那么1.用于預(yù)防I種或2種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，那么往往無(wú)效。

2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效;長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能到達(dá)目的。

3患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)