教學查房不穩(wěn)定型心絞痛課件

2024/1/151教學查房——不穩(wěn)定型心絞痛

unstableanginapectoris2024/1/152Purpose2024/1/153問題1該患者診斷是什么？請說出診斷依據(jù)！2024/1/154問題2急性冠脈綜合征如何分類？2024/1/155CHD概述

(coronaryheartdisease)根本概念：冠狀動脈粥樣硬化→斑塊形成→管腔阻塞,或〔和〕冠脈痙攣致心肌缺血缺氧或壞死，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。多見于成年男性，女性絕經(jīng)后發(fā)病多于男性已成為威脅人類生命健康的大敵歐美發(fā)病率最高，中國發(fā)病率逐年上升2024/1/156

冠狀動脈2024/1/157內(nèi)皮功能障礙動脈粥樣硬化病變進程泡沫細胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重損傷/破裂平滑肌和膠原從第一個10年從第三個10年從第四個10年進展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫2024/1/158冠心病的發(fā)生2024/1/159分型1979年WHO分型：一、無病癥型冠心病無病癥，有心肌缺血客觀證據(jù)二、心絞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死2024/1/1510急性冠脈綜合征〔ACS〕不穩(wěn)定型心絞痛〔UA〕非ST段抬高心肌梗死〔NSTEMI〕ST段抬高心肌梗死〔STEMI〕2024/1/1511慢性冠脈病穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛〔X綜合征〕無病癥性心肌缺血(隱匿性冠心病)缺血性心力衰竭〔缺血性心肌病〕2024/1/1512心絞痛

anginapectoris

一.穩(wěn)定型心絞痛

二.不穩(wěn)定型心絞痛2024/1/1513臨床表現(xiàn)病癥部位：胸骨中上段或心前區(qū)，手掌范圍大小放射部位：左肩、背部、左臂內(nèi)側(cè)達無名指小指、上腹部、頸部、咽部、下頜部等性質(zhì)：壓榨感、窒息樣、燒灼感、緊縮感誘因：勞累、沖動、飽餐、冷空氣、飲酒、吸煙持續(xù)時間：3～5分鐘，范圍1～15分鐘緩解因素：休息、硝酸甘油體征HR↑、BP↑、出汗、S4、心尖區(qū)SM2024/1/1514CAG：LAD中段2處90%狹窄2024/1/1515CAG：

LAD近段90%狹窄2024/1/1516診斷與鑒別診斷心絞痛的鑒別診斷

1心臟神經(jīng)癥

2AMI3其他疾病引起的心絞痛：AS、AI、肥厚型心肌病、風濕性冠脈炎等

4肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎

5其他：食道炎、胃炎、胃潰瘍、頸椎病等2024/1/1517PTCA2024/1/1518

Stent2024/1/1519二、不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛是指除穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的其他類型的心絞痛；UA/NSTEMI合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征〔NSTEACS〕2024/1/1520發(fā)病機制冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變：斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維裂隙、血小板聚集、冠脈痙攣等。外膜lipidcore脂質(zhì)核發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚2024/1/1521三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛1.靜息型心絞痛：發(fā)作于休息時，時間>20分鐘；包括變異型心絞痛2.初發(fā)型心絞痛：1-2月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。3.惡化型心絞痛。2024/1/1522臨床表現(xiàn)UA危險程度分組：低危組：新發(fā)的或原有心絞痛加重，發(fā)作時ST段下移≤1mm，持續(xù)時間＜20min。中危組：一月內(nèi)發(fā)作1次或數(shù)次〔但48h內(nèi)未發(fā)作〕靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段下移＞1mm，時間＜20min。高危組：48h內(nèi)反復發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移＞1mm,時間＞20min。2024/1/1523治療不穩(wěn)定型心絞痛的處理1硝酸酯類藥物，聯(lián)合應用CCB、β阻滯劑2抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷3低分子肝素4介入治療：PTCA+Stent5CABG2024/1/1524冠狀動脈內(nèi)支架2024/1/1525冠狀動脈內(nèi)支架2024/1/1526冠狀動脈內(nèi)支架2024/1/1527問題三2024/1/15282024/1/15292024/1/1530診斷性冠狀動脈造影病人胸痛不適或憋悶，與勞累等因素無關(guān)，不能隨硝酸鹽制劑或休息等措施緩解上腹部病癥，無食道、胃與膽道疾患,或經(jīng)治療不能緩解，需與心絞痛鑒別有缺血性心絞痛病癥，但運動試驗或同位素心肌斷層顯像無缺血客觀指征者Holter動態(tài)心電圖或運動試驗有心肌缺血客觀指征，但無臨床病癥者高通氣綜合癥(過度換氣綜合征)病人有心肌缺血指征者Ｔ波異?；蚍翘禺怱T－T改變需排除冠心病者為平安或職業(yè)特殊需要，需除外冠心病者，如飛行員或高空作業(yè)人員有胸部不適者2024/1/1531指導治療的冠狀動脈造影對有典型心絞痛病癥，各種無創(chuàng)性檢查證實有心肌缺的冠心病病人，冠脈造影可提供確切的冠脈病變和范圍以及左室功能情況，為進一步制定治療方案提供客觀依據(jù)1.擇期冠脈造影2.急診冠脈造影2024/1/1532明確病因診斷的冠狀動脈造影2024/1/15332024/1/1534不明原因發(fā)熱，尚未控制的感染。嚴重貧血、血紅旦白＜8g/dl。嚴重的電解質(zhì)紊亂。嚴重的活動性出血。尚未控制的高血壓。洋地黃中毒。對造影劑過敏及腦血管意外急性期2024/1/1535病人的準備血管入路的選擇導管的選擇藥物的應用造影劑2024/1/1536病人的準備12導聯(lián)心電圖、心臟彩超、胸片電解質(zhì)和腎功能血常規(guī)出凝血時間準備行PCI者，口服阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛2024/1/1537預防減低或消除危險因素的影響2024/1/1538預防一級預防二級預防A、B、C、D、E五個方面A.aspirin抗PC凝聚

anti-anginals抗心絞痛B.beta-blockerβ阻滯劑

bloodpressurecontrol

控制血壓2024/1/1539二級預防C.cholesterollowing控制血脂

cigarettesquiting戒煙D.dietcontrol控制飲食

diabetestreatment治療糖尿病E.education普及教育

exercise適當鍛煉2024/1/1540Questions2024/1/1541主要參考資料1.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南。中華心血管病雜志，2021，40〔5〕:353-3672.葛均波，徐永健.內(nèi)科學(第8版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2021，236~24